TJCE - 0206389-27.2023.8.06.0112

              ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JUAZEIRO DO NORTE GABINETE DA 2ª VARA CÍVEL Rua Maria Marcionília, nº. 800 - Jardim Gonzaga - Fone (88)3571-8218 - CEP 63.046-550 E-mail: [email protected]     0206389-27.2023.8.06.0112 AUTOR: CICERA DANIELA AMORIM DO NASCIMENTO REU: UNIMED CARIRI   À recorrida, por seu procurador, via DJ, para fins de contrarrazões, à apelação, em 15 dias (art. 1010, §1º, CPC).

Após, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado.   Cumpra-se.     Juazeiro do Norte/CE, 10 de julho de 2025.

Péricles Victor Galvão de Oliveira Juiz de Direito em respondência

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JUAZEIRO DO NORTE GABINETE DA 2ª VARA CÍVEL Rua Maria Marcionília, nº. 800 - Jardim Gonzaga - Fone (88)3571-8218 - CEP 63.046-550 E-mail: [email protected] 0206389-27.2023.8.06.0112 AUTOR: CICERA DANIELA AMORIM DO NASCIMENTO REU: UNIMED CARIRI SENTENÇA Vistos, etc.

Trata-se de Ação de Reparação por Danos Materiais e Morais proposta por Cícera Daniela Amorim do Nascimento, em face de Hospital Unimed Cariri.

Aduz a autora que no dia 02 de dezembro de 2022 deu entrada no setor de urgência do Hospital Unimed com fortes dores na região pélvica, onde foi medicada e submetida a realização de exames de imagem, de modo que fora identificado um mioma pendiculado ao útero.

A partir disso, foi constatado que a autora precisaria realizar exames pré-cirúrgicos e programar cirurgia com caráter de urgência.

A autora protocolou requerimento ao plano dos exames, tendo seu pedido negado por ausência de cumprimento da carência contratual.

Com a negativa do plano, a Sra.

Cícera Daniela recorreu ao empréstimo com um amigo para custear a realização da cirurgia, que ocorreu no dia 23/03/2023 e o resultado foi a perda da sua trompa e seu ovário direito, sendo uma sequela permanente.

Diante do exposto, busca que a demandada seja condenada a indenizar a autora pelos danos morais no quantum de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), bem como o ressarcimento dos valores pagos para a realização da cirurgia, qual seja, 16.000,00 (dezesseis mil reais).

Decisão inicial ao ID 107252903 que deferiu os benefícios da gratuidade de justiça e remeteu os autos ao CEJUSC.

CONTESTAÇÃO apresentada ao ID 107252917 sem preliminares.

No mérito o promovido alega que a Querelante solicitou autorização de exame durante período em que sabidamente estava em carência contratual para a sua realização, visto que não contava com 180 dias de plano quando vindicou o custeio do procedimento de ressonância magnética de pelve.

Aduz que a promovente não juntou documento que comprove a alegação de que a operadora teria negado a autorização de cirurgia, mas tão somente o indeferimento da ressonância magnética da pelve.

Consoante a isto, afirma que não há provas acerca de solicitação médica de cirurgia, tendo apresentado apenas notas fiscais acerca da realização do procedimento cirúrgico de forma particular, sem qualquer participação da demandada.

Diz ainda que o tempo de evolução da doença e o lapso temporal entre os sintomas apresentados e a realização da cirurgia (ultrassonografia  em 02/12/2022 e cirurgia em 23/03/2023) evidenciam que o quadro de saúde da Querelante não se amolda aos conceitos de urgência/emergência, conforme defendido na exordial.

A promovida dispõe que a pretensão da requerente de se ver indenizada por supostos danos morais que alega ter sofrido tropeça já na falta do primeiro requisito para a configuração do dever de indenizar, ou seja, na falta de ilicitude da conduta do agente causador do dano.

Isto posto, declara que não havendo prática de ato ilícito por parte da contestante, esta não está obrigada a efetuar qualquer reparação moral.

Acerca do ressarcimento a requerida aduz que não há qualquer comprovação de dano patrimonial a não ser as despesas com a cirurgia, e que, na verdade, a Autora juntou aos autos tão somente as notas fiscais de fls. 23-26, as quais somadas totalizam o valor de R$: 13.980,00 (treze mil novecentos e oitenta reais), revelando assim uma quantia inferior ao pedido de ressarcimento, pelo que requer o reconhecimento da improcedência do pleito autoral em sua totalidade.

Remetidos os autos ao CEJUSC para audiência de conciliação, a mesma retornou infrutífera por ausência de acordo entre as partes (ID107254628).

Intimada a autora para apresentar réplica e posteriormente, intimadas as partes para manifestarem-se acerca das provas a serem produzidas em audiência (Despacho ID107254637), a promovente apresentou réplica (ID107254639), na qual manifestou interesse na oitiva da testemunha Dra.

ELITANIA MARIA DE MOURA ARRAIS, em audiência preferencialmente virtual e o requerido em nada se manifestou (certidão de ID107254641).

Os autos vieram conclusos. É o que importa relatar.

DECIDO.

O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, I do CPC.

Isso porque, a decisão a ser proferida não depende da produção de provas em audiência.

Ao Estado-juiz, como destinatário imediato das provas, incumbe o poder-dever de julgar antecipadamente a lide sempre que verifique que eventual dilação probatória seria desnecessária ou procrastinatória, de forma a dar cumprimento ao princípio constitucional da razoável duração do processo.

A controvérsia a ser dirimida por este Juízo consiste em perquirir sobre eventual direito da parte ao reembolso de valores pagos a título de despesas médicas (cirurgia) fora da rede conveniada, em razão de urgência e emergência, além de eventual direito a indenização por danos materiais e morais decorrentes da negativa do plano em realizar os exames solicitados pela autora.

Cumpre ressaltar, inicialmente, que os contratos de planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares, conforme estabelece o enunciado sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Nesse contexto, ao se alegar a irregularidade na prestação do serviço, o ônus da prova passa a ser do promovido, ante a verossimilhança das alegações da parte autora e sua hipossuficiência, na forma do artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Apesar disso, o consumidor não fica dispensado de produzir provas em juízo.

Pelo contrário, a regra continua a mesma, ou seja, o consumidor como autor da ação de indenização, deverá comprovar os fatos constitutivos do seu direito, ou seja, comprovar a ocorrência dos danos e da sua relação de causalidade com determinado produto ou serviço.

A pretensão autoral encontra guarida na Lei 9656/98, Lei Dos Planos De Saúde, que em seu art.12º, VI prevê acerca do instituto do reembolso.

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - Reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;                          Nos termos do artigo 35-C da mesma lei, o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares com profissional não credenciado, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência.

In verbis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.    Embora incontroversa a relação jurídica entre as partes (contrato - ID 107254625), bem como o dispêndio do valor alegado na exordial (IDs 107254660; 107254661; 107254662), entendo que o pleito autoral não merece guarida quanto ao pedido de reembolso por valores pagos pela cirurgia de forma particular, pelo que explico.

Destaco que o ponto central dos autos consiste na obrigação de reembolso das despesas decorrentes de tratamento médico realizado fora do plano de saúde contratado pelo autor, sob alegação de que o caso seria de emergência/urgência.

Importante ressaltar que a utilização de prestador não credenciado tem caráter excepcional e depende da demonstração da inexistência de prestador apto e disponível na rede assistencial da operadora e/ou urgência/emergência.

Nessa linha de entendimento a jurisprudência do Tribunal Pátrio dispõe: CÓDIGO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS.

PLANO DE SAÚDE .

AUTORA DIAGNOSTICADA COMO PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA.

NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA.

ATENDIMENTO EM HOSPITAL CREDENCIADO À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM SÃO PAULO/SP E POR MÉDICOS DE SUA LIVRE ESCOLHA (PARTICULAR).

PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES GASTOS COM HONORÁRIOS MÉDICOS .

DESCABIMENTO.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS MÉDICOS APTOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NA REDE CREDENCIADA.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO .

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. 1 - Trata-se de Apelação Cível interposta pela parte autora, em face de sentença prolatada pelo MM.

Juiz de Direito da 21ª Vara Cível da comarca de Fortaleza/CE, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Dano Moral, tendo como parte apelada Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil - CAMED , na qual foi julgado improcedente o pedido exordial . 2 [...] 4 - Em outras palavras, o beneficiário de plano de saúde que, não sendo caso de urgência ou emergência, situação que não restou demonstrada nos autos, opte por realizar atendimento médico por profissionais não credenciado ou referenciado pela seguradora, tem o respectivo ônus financeiro de custear as despesas decorrentes, restando limitada a obrigação de reembolso da operadora aos preços praticados pelos serviços médicos e hospitalares junto aos prestadores credenciados. 5 - No caso em apreço, conforme já mencionado acima, a autora não comprovou o caráter de urgência ou emergência do tratamento que custeou em hospital dentro da rede credenciada do plano apelado com profissionais particulares, muito menos demonstrou a ausência de especialistas/médicos credenciados e capacitados na rede credenciada para atender as necessidades da segurada, ou mesmo falta de capacidade técnica, a realizar o procedimento cirúrgico que se submeteu .

Logo, descabida o pedido de reembolso integral das despesas médicas. 6 - Em relação ao dano moral, uma vez que a operadora de plano de saúde não praticou qualquer conduta ilegal ou abusiva, não restou configurado o dano moral, o que impõe a manutenção da sentença neste ponto. 7 - Apelação cível conhecida e improvida.

Sentença mantida .

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, em conformidade com o voto da e.

Relatora. (TJ-CE - AC: 02102506820208060001 CE 0210250-68.2020 .8.06.0001, Relator.: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 04/08/2021, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 05/08/2021).  No caso em questão consta dos autos o pedido de ressonância magnética (ID107254916), com posterior negativa do plano tendo em vista que o prazo de carência do contrato da autora ainda não havia se expirado (IDs 107254652 e 107254656).

Todavia, a parte autora não apresentou comprovação da solicitação de atendimento médico (cirurgia) junto ao plano de saúde, bem como da negativa de tal atendimento, circunstância que inviabiliza o pleito de reembolso.

No mais, embora a parte autora tenha alegado um quadro de saúde delicado, não há provas que evidenciem a urgência ou emergência na realização da cirurgia mencionada nos autos, não sendo demonstrada a grave situação alegada na petição inicial.

O que consta dos autos é uma indicação de ressonância magnética para averiguar mioma submucoso e programar cirurgia, sem qualquer menção a urgência ou emergência do caso - ID 107254649.

Vale salientar que, nos termos do art. 1, § 1º e § 2º, da Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n. 1.451, de 1995, "define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata" e "define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato.".

Por sua vez, o art. 35-C, I, da Lei 9.656/98 define como casos de emergência os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente e de urgência, o que não ocorreu no presente caso.

Assim sendo, não se pode caracterizar a cirurgia realizada pela parte autora como urgente ou emergencial, não apenas pela ausência de descrição de tais circunstâncias no laudo, mas também pela falta de indícios que demonstrem risco à vida da parte autora.

A decisão da parte autora de optar pelo procedimento em clínica particular pode ter sido influenciada pelos significativos sintomas de desconforto apresentados.

No entanto, não houve recusa por parte da ré em disponibilizar tais serviços.

Além disso, não há evidência nos autos que sugira a recusa ou previsão de longa espera para a realização do procedimento urgente, destacando-se que não há prova de obstáculos impostos pela ré ou de atrasos no processamento do caso, mas tão somente a negativa da ressonância por ausência de cumprimento da carência contratual.

Para responsabilizar o plano de saúde pelos custos dos procedimentos fora das redes credenciadas, é necessário que a urgência represente um risco imediato de morte ao paciente, nos termos dos conceitos de urgência e emergência supramencionados.

No caso em questão, em que se trata apenas da necessidade de realização do procedimento com brevidade, a restrição de cobertura estabelecida pelo contrato deve ser observada.

Portanto, competia à autora comprovar a contratação efetiva, a formação do débito, a necessidade urgente/emergencial de realizar o exame e/ou a negativa de cobertura pelo plano de saúde, o que não foi feito.

Assim, deixou de cumprir o ônus que lhe incumbia, conforme estabelecido pelo artigo 373, I, do Código de Processo Civil, bem como pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor.  Portanto, não há base factual ou legal para responsabilizar a ré pelo ressarcimento de todas as despesas da cirurgia suportadas pela parte autora, visto que foi esta quem, por escolha própria, contratou os serviços particulares.

Diante do exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pleito autoral, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC/15.

Condeno a autora ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários de sucumbência arbitrados em 15% sobre o valor atualizado da causa.

Tendo em vista a gratuidade da justiça concedida ao sucumbente (ID 107252903), a condenação acima ficará sob condição suspensiva de exigibilidade, nos termos do §3º do art. 98 do CPC/15.

P.R.I.

Transitada em julgado, arquivem-se os autos.

Juazeiro do Norte/CE, 11 de junho de 2025.

Djalma Sobreira Dantas Junior Juiz de Direito Auxiliar