TJBA - 8001938-71.2024.8.05.0054

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DOS FEITOS REL DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS E ACIDENTE DE TRABALHO DE CATU INTIMAÇÃO 8001938-71.2024.8.05.0054 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Catu Autor: Marilia Gabriela Silva De Araujo Advogado: Keila Suellen Soares Silva (OAB:BA56980) Reu: Promedica - Protecao Medica A Empresas S.a.

Intimação: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DOS FEITOS REL DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS E ACIDENTE DE TRABALHO DE CATU DECISÃO 8001938-71.2024.8.05.0054 AUTOR: MARILIA GABRIELA SILVA DE ARAUJO REU: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A.

Vistos etc. 1- Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ajuizada por MARILIA GABRIELA SILVA DE ARAÚJO, sob o argumento de seu filho, Arthur Estanislau Araújo Gomes foi diagnosticado com "Transtorno do Espectro Autista". 2- Aduz, a autora, que: [...] A parte Autora contratou o seguro saúde da parte acionada para ela e seu filho, Arthur Estanislau Araújo Gomes, com vistas a assegurar o seu acesso a saúde, tempo em que sempre efetuou o pagamento das mensalidades rigorosamente em dia durante todos esses anos, pois sempre tratou com prioridade a sua saúde e de seu filho, diante do caos do SUS, conforme faz prova os documentos em anexo. [...] Nesse contexto de saúde, o filho da autora, com apenas 3 anos, passou a apresentar quadro de atraso do neurodesenvolvimento, associado a deficit na comunicação social, interação com outras crianças, seletividade alimentar e comportamento restrito e repetitivo de interesses e ações, sendo indicado acompanhamento terapêutico com os profissionais, conforme laudo médico atualizado abaixo e os demais em anexo. [...] Cumpre ressaltar que tais acompanhamentos são primordiais para investigar se o dependente da autora possui Transtorno do Espectro Autista.

Sabe-se que esse diagnóstico, como conhecimento de todos, requer imediato tratamento com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas, pediatras, ou seja, uma equipe multidisciplinar para que a criança possa se desenvolver da melhor maneira possível.

Nesta seara, em 03/07/2024, o filho da autora começou o tratamento na CLÍNICA DE DESENVOLVIMENTO INFANTIL - CLINFONO, com equipe multidisciplinar.

Ocorre que, após algumas semanas de Tratamento Terapêutico satisfatório com os profissionais, no dia 26/07/2024, a autora foi informada pela Clínica que os atendimentos com os segurados da Promédica seriam suspensos por falta de pegamento da demandada/pendências administrativas do convênio ré, veja-se:. [...] Desde então, autora, incansavelmente, tenta regularizar a situação, contatando a acionada, registrando reclamações, ligações e e-mails. [...]

Por outro lado, a demandada, após não regularizar sua situação financeira junto a Clínica (local em que o dependente da autora estava realizando o tratamento), vem falhando na prestação do serviço, quando não se responsabiliza em arcar com o repasse à Clínica, gerando a suspensão do tratamento terapêutico do filho da autora, retardando o tratamento.

Como já não bastasse o absurdo até aqui enfrentado, no dia 21/08/2024, a autora recebeu um e-mail da acionada afirmando que iria direcionarar o tratamento do dependente da autora para outra Clínica, sem prestar maiores informações, não se atentando ao fato de quão grande será o prejuízo para reiniciar todo o tratamento já conquistado na outra clínica: [...] Ocorre que, tais comportamentos abusivos, além de ter interrompido o tratamento do dependente por mais de 30 dias, condicionou a reiniciar as sessões em outra clínica, o que significou uma perda irreparável do que já foi feito na clínica inicial, bem como aos transtornos em ter que reiniciar todo o tratamento.

Trata-se, portanto, de um verdadeiro absurdo a conduta da parte acionada, ao passo não tomou qualquer providência para manter a cobertura integral dos serviços médicos contratados.

Alerta-se para o fato de que, caso não haja nova intervenção/ suspensão das terapias, de forma intensiva, haverá atraso e retrocesso no desenvolvimento típico do menor, comprometendo a interação social, comunicação verbal e não verbal, além de comportamento alimentar, restritivo e repetitivo.

Ora, Excelência, no caso dos autos, tratou-se de uma negativa implícita da cobertura e sem nenhuma razão plausível para tal, posto que a promovente, na condição de contratante do plano de saúde, encontra-se adimplente, bem como todo os procedimentos que foram negados, são de EXTREMA NECESSIDADE para o desenvolvimento e o consequente bem-estar da sua prole.

Malgrado a Autora tenha tomado todas as providências necessárias com o intento de resolver a questão de forma célere e amigável junto à Ré a meses, esta se mostrou insensível aos enormes transtornos e aborrecimentos causados a Requerente, tanto é, que a autora necessitou mover uma ação judicial para efetivar os seus direitos.

Portanto, como medida de Justiça, não restou a Autora outra opção senão recorrer ao Poder Judiciário, perante este MM.

Juízo, a fim de que sejam efetivados seus direitos, e não suprimidos, como aconteceram.” 3- Alega, ainda, que estão presentes os requisitos legais para a concessão da medida liminar em face do réu, para que seja determinado que a Ré: “seja compelida a MANTER o tratamento terapêutico com a equipe multidisciplinar, SEM NOVA INTERRUPCAO/SUSPENSÃO da cobertura integral do Tratamento Terapêutico na clínica que o filho da autora foi reinserido, sob pena de aplicação de multa diária.” 4- Com a inicial vieram documentos em anexo, entre os quais: documentos pessoais, cartão do plano de saúde, relatório e solicitações médicas de neuropediatra, assim como requerimentos/reclamações administrativas. 5- Os autos, então, vieram-me conclusos para análise do pleito de antecipação da tutela. 6- É o relatório.

Tudo bem visto e ponderado, passo a decidir. 7- Em análise superficial, inerente às medidas tidas como urgentes, como é o presente de tutela de urgência antecipatória, verifico que merece lograr êxito a requerente em suas razões, eis que a probabilidade do direito invocado (fumus boni iuris) e o risco da ineficácia de se aguardar até provimento final (periculum in mora) está demonstrada de plano. 8- Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência formulado em petição inicial íntegra. 9- Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil.

As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena.

São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. 10- No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. 11- Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 12- Compulsando os autos, verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que os documentos anexos são cristalinos ao exteriorizar que o paciente beneficiário da ação (ARTHUR ESTANISLAU ARAÚJO GOMES) necessita com urgência do tratamento em questão, conforme descrito nos relatórios de 467470747 anexados aos autos. 13- Do relatório médico e das prescrições médicas minudenciadas em anexo, está devidamente comprovada nos autos a necessidade do tratamento ali referido, bem como a gravidade do caso em questão. 14- O provável perigo decorre do risco à saúde da parte paciente beneficiária, até mesmo porque a demora no caso em tela poderá ter consequências irreparáveis, por se tratar de tratamento de saúde que não pode ser interrompido, sendo que a presente solução não pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual.

No caso em apreço o quesito está presente porque uma vez negada a liminar, o risco de dano irreparável à saúde da parte demandante é não só presente, como sobretudo provável, o que, em nenhuma hipótese, pode ser admitido, eis que o valor a se proteger in casu, prevalece sobre qualquer respeito burocrático administrativo para o fornecimento do tratamento adequado prescrito pelo médico assistente, sendo que, uma vez descredenciada, demonstra-se indevida eventual limitação do reembolso. 15- Por fim, em atenção ao § 3º do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houve "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante.

Neste sentido cito o seguinte acórdão transcrito, que se aplica à sistemática do NCPC: ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

TRATAMENTO MÉDICO.

ATROPELAMENTO.

IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO.

A regra do § 2º do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado.

Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido. (STJ - Recurso Especial nº 408.828/MT, Quarta Turma, Rel.

Ministro Barros Monteiro, 2005). 16- Pois bem.

No presente caso, a autora comprovou documentalmente que é beneficiária do plano de saúde, ora réu (PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A), que se encontra acometida por doença grave, dependente de tratamento precoce, contínuo e ininterrupto, necessitando, com urgência, da manifestação jurisdicional, sob pena de risco irreparável, conforme relatório médico. 17- Portanto, a fumaça do bom direito resta presente em razão de que a matéria se encontra pacificada no sentido de ter o beneficiário do plano de saúde, acometido de doença, o pleno direito do seu adequado tratamento indicado pelo seu médico assistente.

Nestes termos é a jurisprudência pátria, inclusive o E.

TJ-BA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DAS NORMAS DO CDC.

SÚMULA 608 DO STJ.

APELADO PORTADOR DE TEA- TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO E REEMBOLSO.

ABUSIVIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

A negativa de fornecimento do tratamento/medicamento recomendado por profissional médico ao apelado, portador do TEA - Transtorno do Espectro Autista e transtornos globais do desenvolvimento, revela conduta abusiva da apelante.

O STJ reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, uma vez que tal prerrogativa é conferida, por lei, ao profissional médico, que prescreverá a melhor terapia ao paciente, diante do quadro clínico apresentado.

Não dispondo a rede credenciada de profissionais habilitados ao atendimento do tratamento prescrito ao apelado, de rigor a procedência do pedido de reembolso das despesas médicas comprovadas.

Recurso não provido. (TJ-BA - Classe: Apelação, Número do Processo: 0500062-33.2018.8.05.0229,Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, Publicado em: 16/05/2019).

Grifos Nossos.

PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO E CONTÍNUO, POR PRAZO INDETERMINADO, COM EQUIPE ESPECIALIZADA NAS ÁREAS DE TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E PSICOTERAPIA COMPORTAMENTAL, NA MODALIDADE ABA.

NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL.

IMPOSSIBILIDADE.

ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

PREVISÃO DE COBERTURA MÍNIMA.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) DECIDIU DERRUBAR, EM TODO O BRASIL, NO DIA 08/07/2021, O LIMITE DE COBERTURA DOS PLANOS DE SAÚDE PARA SESSÕES.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

DECISÃO DE PISO MANTIDA. 1.

Cinge-se à controvérsia no exame da obrigatoriedade da Operadora de Saúde de fornecer, autorizar e/ou viabilizar as sessões de serviços profissionais nos tratamentos especializados na modalidade ABA, de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional prescrito por médico especialista, para fins de tratamento de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) ao autor. [...] 4.

Do compulsar dos autos, revela pontuar que os relatórios médicos (fls. 20-22, 36-37, 38-39 e 40-41 dos autos) informam que, diante do quadro clínico apresentado, o tratamento prescrito favorece a melhora considerável da saúde do demandante, principalmente por acelerar a recuperação de pacientes com dificuldades motoras.

Destarte, não se trata de uma mera liberalidade do paciente a escolha do método, mas sim de uma requisição médica, por considerá-la adequada para tratar a patologia do paciente em questão. 5.

Ademais, o Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) passou a constar na nova Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, a CID-11, lançada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) no dia 18 de junho de 2018.

Logo, a enfermidade da qual padece o segurado possui cobertura contratual e por isso, o tratamento é obrigatório pela Operadora de Saúde. 6.

Desta feita, o posicionamento predominante da jurisprudência pátria e inclusive deste Egrégio Sodalício, é no sentido de que cabe ao médico responsável e habilitado para o tratamento do paciente indicar qual a melhor opção para o diagnóstico e tratamento, não podendo, destarte, o plano de saúde opinar a respeito dos procedimentos. [...]. (TJ-CE - AC: 02004123820198060001 CE 0200412-38.2019.8.06.0001, Relator: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO).

Grifos Nossos. 18- Ante o exposto, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PLEITEADA e DETERMINO à PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. que, no prazo de 05 (cinco) dias da intimação deste decisum, custeie integralmente o tratamento do filho/dependente da autora (ARTHUR ESTANISLAU ARAÚJO GOMES) sem nova interrupção/suspensão da cobertura integral do Tratamento Terapêutico na clínica que o filho da autora foi reinserido, pelo período que perdurar a prescrição médica necessária ao seu tratamento. 19- Dada a gravidade irreversível que poderá ocasionar no estado de saúde do beneficiário em razão da ausência do tratamento adequado, e para que não haja dúvida quanto ao caráter de urgência do cumprimento da medida liminar, fixo multa mensal, pelo descumprimento da medida, no valor de 05 (cinco) salários mínimos em favor do autor-paciente, até o limite máximo de 100 (cem) salários mínimos, além das sanções cíveis, administrativas e criminais que possam advir pelo descumprimento da medida. 20- Em tempo, as relações jurídicas firmadas entre a empresa-ré e a parte cliente-autora submete-se à regência das regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o disposto no art. 3º da Lei n. 8.078/90.

Em seu art. 6º, o Diploma de Amparo ao Consumidor estabelece, em favor dos consumidores, alguns direitos básicos, avultando de importância a vantagem processual consubstanciada na dispensa do ônus de provar determinado fato, com a transferência desse encargo ao fornecedor.

Bastante, para que defira ao consumidor o benefício da inversão do encargo probandi é que se revistam de verossimilhança as suas alegações ou que presente esteja a sua hipossuficiência, sendo que no presente caso a mesma se exterioriza sob uma forma: hipossuficiência econômica, razão pela qual por se tratar de regra de instrução, consonante recente decisão da Corte Especial (STJ - REsp: 1395254 SC 2013/0132242-9, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 15/10/2013, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/11/2013), se impõe, neste momento processual, a referida inversão do ônus da prova ope judicis, conforme orientação jurisprudencial pátria dominante. 21- Assim sendo, aplico a regra contida no art. 6º, inciso VIII, da Lei 8.078/90 (CDC) e inverto o ônus da prova, acautelando-se o princípio da carga dinâmica do encargo probatório. 22- Sem custas (art. 54, da Lei nº 9.099/95) e com gratuidade deferida, com fulcro na Lei n. 1.060/50. 23- Designo audiência de conciliação, em data e horário a ser agendada pela Secretaria conforme disponibilidade de pauta do(a) CONCILIADOR(A). 24- Poderá a conciliação ser conduzida por conciliador sob minha orientação (Lei n. 9.099/95, art. 22), salientando-se que não obtida a conciliação e não instituído o juízo arbitral, proceder-se-á, posteriormente, à audiência de instrução e julgamento, conforme pauta deste magistrado, restando as partes, desde já, ADVERTIDAS de que nesta última deverão trazer suas testemunhas independentemente de intimação. 25- Cite-se o Requerido, por meio de carta com aviso de recebimento, e intimem-se as partes para comparecerem a audiência designada, cientificando que o Demandado deverá apresentar sua contestação até a audiência de Instrução e Julgamento (Enunciado n. 10 do FONAJE), ADVERTIDO-O também de que sua ausência na audiência e/ou a não apresentação de contestação, importa em revelia e seus efeitos (art. 20, Lei nº 9.099/95 e Enunciado n. 78 do FONAJE) e a ausência da parte Autora importa extinção do processo (art. 51, inciso I, da Lei nº 9.099/95). 26- Registre-se que é dever das partes o comparecimento à assentada, inclusive virtual, cabendo-lhes garantir os meios técnicos necessários à sua realização, ficando, também, advertidas de que: a) O link de acesso à sala de audiências, em caso de acesso remoto, é o "https://call.lifesizecloud.com/907693"; b) O acesso pode ser feito por aparelho celular ou computador independentemente da instalação de qualquer aplicativo; c) É dever do réu apresentar-se de posse dos documentos de representação necessários, de forma que não será aberto prazo para juntada posterior de carta de preposição ou procuração ante a celeridade que permeia o rito dos juizados especiais; d) Sendo o processo virtual, não será admitida a juntada pelas partes, mesmo no dia do ato, de documentos por meio físico, devendo apresentá-los virtualmente até o momento da realização da audiência, sob pena de preclusão; e) Não havendo acordo, deverão as partes imediatamente informar o eventual interesse em produzir provas identificado a espécie e seu objeto, sob pena de preclusão e julgamento antecipado da lide. 27- Concedo a presente decisão, com esteio nos princípios da celeridade e economia processual, força de mandado de citação/intimação/notificação e de ofício, advertindo-se das cautelas legais, prescindindo da expedição de qualquer outro para o mesmo fim.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Catu - Ba, datado e assinado eletronicamente.

GLEISON DOS SANTOS SOARES Juiz de Direito