TJBA - 8160867-07.2023.8.05.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR SENTENÇA 8160867-07.2023.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Interessado: Taciana Santana Andrade Cardoso Advogado: Viviane Santana Andrade (OAB:BA53795) Advogado: Adriana Carla Santos Dos Santos (OAB:BA65103) Interessado: Hapvida Assistencia Medica Ltda Advogado: Nelson Wilians Fratoni Rodrigues (OAB:BA24290-A) Sentença: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8160867-07.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR INTERESSADO: TACIANA SANTANA ANDRADE CARDOSO Advogado(s): ADRIANA CARLA SANTOS DOS SANTOS (OAB:BA65103), VIVIANE SANTANA ANDRADE (OAB:BA53795) INTERESSADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES registrado(a) civilmente como NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB:BA24290-A) SENTENÇA Vistos, etc.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO LIMINAR, ajuizada por TACIANA SANTANA ANDRADE CARDOSO, devidamente qualificada nos autos, por meio de advogada particular, em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, também qualificada.

Segundo consta na peça exordial (ID 421377321), a Acionante é beneficiária do plano de saúde ofertado pela Acionada e denominado de Nosso Plano LXXI, com adesão em 01/08/2021 e carteira de beneficiária nº 64904.00.001625/00-4/01-3, afirmando adimplir regularmente as contraprestações mensais exigidas.

Discorre ter sido diagnostica com câncer de tireoide no ano de 2023, de modo que foi submetida a cirurgia de retirada do tumor e iodoterapia.

Destaca que aos finais das sessões, o médico oncologista da Autora prescreveu a realização do exame PET-CT Oncológico, para averiguar o estadiamento da doença e determinar os próximos passos do tratamento.

Ocorre que a Ré negou o procedimento solicitado, alegando que, embora exista previsão no rol da ANS, o caso da Autora não se amolda às diretrizes de utilização, uma vez que não preenche os requisitos de cobertura.

Frisa que a demora em realizar o procedimento poderia colocar em risco a sua saúde e prejudicar o tratamento.

Ressalta que buscou a resolução administrativa da lide, mas não obteve êxito.

Pelo exposto, requer, em caráter liminar, que seja a Acionada compelida a autorizar e custear a realização do exame PET-CT Oncológico (tomografia por emissão de pósitrons), com o uso do THYROGEN.

Em definitivo, pugna pela confirmação dos efeitos da liminar, assegurando à Autora a cobertura total do tratamento, até sua alta definitiva, conforme sua necessidade, definida à critério do médico assistente.

Por fim, pugna pela condenação da Acionada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Determinada a intimação da Autora para proceder à emenda da exordial, a fim de especificar os pedidos, notadamente qual o exame solicitado (ID 177429140).

Cumprida a diligência ao ID 421747134.

Concedida a medida liminar (ID 423100573).

Noticiado o descumprimento da decisão liminar pela Acionante (ID 424041090).

Interposto agravo de instrumento pela Ré (ID 425318909).

Apresentada contestação pela Ré ao ID 425742729.

Nesta, explica que a solicitação do exame denominado PET-SCAN ONCOLOGICO está em desacordo com a Diretriz de Utilização de Tratamento criada pelo Rol de Procedimentos da ANS.

Nesse sentido, discorre que a parte autora não faz jus ao exame requerido sob o custeio da operadora, pois não preenche qualquer dos requisitos estabelecidos em Diretriz de Utilização.

Ressalta, ainda, que o Rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa, podendo ser mitigado apenas em situações excepcionais.

Afasta a possibilidade de arbitramento de indenização por danos morais, já que a operadora Ré teria agido em conformidade às normas atinentes à matéria, de modo que inexiste conduta abusiva ou ilegal capaz de ensejar no dever de indenizar.

Impugna, por fim, a possibilidade de inversão do ônus da prova.

A Autora requereu o cumprimento da decisão (ID 440273857).

Anunciado o julgamento antecipado do mérito (ID 442649457).

Informado o depósito em juízo do valor atinente ao exame pela Acionada (ID 454589961).

Negado provimento ao agravo de instrumento interposto pela Requerida (ID 456613879).

Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório.

Decido.

Do mérito.

Constitui cerne da controvérsia a responsabilidade da Ré no custeio do procedimento necessário a preservação da saúde da Autora.

A priori, insta reiterar que o Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável à relação jurídica constituída pelas partes, consoante o teor do entendimento sumulado do Egrégio Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608, STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Desse modo, embora os contratos de plano de saúde sejam regulados por lei específica e pelas orientações da Agência Nacional de Saúde Suplementar e do Conselho de Saúde Suplementar, não restam dúvidas que também incidem em relação a estes os princípios e normas disciplinados pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, é importante ressaltar que a legislação supra é clara ao definir a responsabilidade objetiva dos fornecedores de serviço, a vista do teor do art. 14, colacionado abaixo: Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Ademais, a codificação consumerista também estabelece a nulidade das cláusulas que impõe desvantagem exagerada ao consumidor.

Assim, dispõe o art. 51, IV: Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; Noutro giro, insta destacar que a Constituição Federal define como direitos fundamentais da pessoa humana a saúde e a vida, consoante o que se extrai do art. 5º e 196, ambos da Carta Magna.

Vejamos: Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Consolidadas estas noções iniciais, passa-se à análise da legalidade da negativa de prestação do serviço pela Acionada.

De imediato, é importante salientar que, tendo a Demandante firmado o contrato em apreço com a finalidade de contar com atendimento médico para o fim de preservar a sua saúde e sua vida, temos que a prevalência de restrição contratualmente imposta ao seu direito, na sua situação específica, em que o atendimento prescrito pelo médico visa a resguardar a sua vida, imporá à consumidora, indubitavelmente, situação de desvantagem exagerada, ameaçando o próprio objeto do contrato, sendo, por isso, nula de pleno direito, segundo o regramento supracitado insculpido no art. 51, IV, do CDC.

Consigne-se, ainda, que, não obstante a existência de divergência, o melhor e majoritário entendimento jurisprudencial do STJ, até a data de 07/06/2022, era no sentido de que o rol da ANS tinha caráter meramente exemplificativo, senão vejamos: PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

TRATAMENTO HOME CARE.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

AFASTAMENTO DO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO.

DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.

INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO N. 568 DA SÚMULA DO STJ.

I - Na origem, trata-se de ação ordinária em que se pleiteia o custeamento de tratamento médico de home care e o pagamento de indenização por danos morais e materiais.

Na sentença os pedidos foram julgados procedentes.

No Tribunal a quo, a sentença foi reformada somente para reduzir o quantum indenizatório de danos morais e excluir a condenação em honorários advocatícios.

Nesta Corte, deu-se parcial provimento ao recurso especial para afastar a condenação por indenização por dano moral.

II - No caso que trata da alegação de violação dos arts. 313 e 314 do Código Civil, relativamente ao tratamento home care, sem razão o instituto recorrente, encontrando-se o aresto recorrido em consonância com o entendimento firmado pela Terceira Turma desta Corte, no sentido de que "a internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde" (REsp 1.662.103/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 13/12/2018.) III - Com efeito, a Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir sobre o tratamento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

IV - A existência de precedente da Quarta Turma (REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 20/2/2020), que apresentou entendimento em sentido contrário, não vem sendo acompanhado pelas Terceira e Quarta Turmas que reafirmaram a jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos da ANS.

Nesse sentido: AgInt no REsp 1.852.794/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020; e AgInt no REsp 1.813.476/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 4/6/2020.

V - Nesse contexto, a consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência dominante desta Corte atrai a incidência do Enunciado n. 568 da Súmula do STJ.

Nesse sentido: AgInt no REsp 1.849.149/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 30/03/2020, DJe 1º/4/2020.

VI - Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1949066/PI, Rel.

Ministro FRANCISCO FALCÃO, SEGUNDA TURMA, julgado em 03/05/2022, DJe 05/05/2022).

CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

ROL DA ANS.

MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3 , aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1961575/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/04/2022, DJe 28/04/2022).

Apesar disso, recentemente, a segunda seção do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, através do julgamento do Eresp nº 1.886.829/RS, entendeu que a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, definida no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, deve ser, em regra, taxativa.

Impende registrar, contudo, que diversos Tribunais do país sequer adotaram o novo entendimento firmado pelo STJ, mas atribuíram ao rol da ANS natureza exemplificativa.

Assim, mesmo após o julgamento retro, já decidiu o TJSP, o TJRJ e o TJPR: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamento - Autora diagnosticada como portadora de estenose aórtica grave e, considerando o seu quadro geral e a gravidade dessa enfermidade que impõe alto risco de morte súbita, foi indicada pelo médico cardiologista a realização do procedimento cirúrgico TAV (Troca Valvar Por Via Percutânea), o qual foi negado por não ser contemplado no rol da ANS - Solicitação médica - Deferimento da tutela de urgência, promovendo a cobertura completa – Probabilidade do direito e risco de perecimento do direito pelo decurso de tempo demonstrados – Alegação de que o tratamento não estaria elencado no rol da ANS que não basta para negativa da cobertura pretendida no caso concreto – Medida que, ademais, pode ser eventualmente revertida – Decisão interlocutória mantida por seus próprios fundamentos – Função social do contrato - Caso concreto que constitui exceção, tal como previsto em recente decisão do E.

STJ, pois se trata de idosa octogenária, com grave problema de saúde, havendo risco de morte, não estando evidenciado neste momento processual que haja "outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol" - Agravo desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2127987-19.2022.8.26.0000; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/07/2022; Data de Registro: 20/07/2022).

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO, SOB O ARGUMENTO DE QUE O MESMO NÃO INTEGRA O ROL DA ANS.

RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO.

LAUDO MÉDICO CONCLUSIVO NO SENTIDO DA IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO APONTADO.

Autor foi diagnosticado com Cólon Metastático para o Pulmão (Estágio IV) necessitando de medicamento para o referido tratamento.

Conduta do plano que se mostra abusiva, ao impedir o paciente de receber o tratamento com método mais adequado ao controle da doença.

Dano moral.

Existência.

A injusta recusa do plano de saúde, no caso o fornecimento do tratamento descrito na inicial, colocou em risco a vida o consumidor, o que, com certeza, ultrapassa, e muito, o mero aborrecimento.

Valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que foi fixado de forma razoável e proporcional.

Recurso conhecido e improvido, nos termos do voto do Desembargador Relator. (TJ-RJ - 0056549-90.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ JÚNIOR - Julgamento: 09/06/2022 - DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA de cirurgia – CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA BILATERAL EM ADOLESCENTE – ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA – INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – não acolhimento – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NO ART. 300, DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO POSTULADO E URGÊNCIA DA MEDIDA – inexistência de previsão no rol da ans – eresp nº. 1.886.929 – ausência de obrigatoriedade, em regra, de cobertura de procedimentos não previstos no rol – provável enquadramento da hipótese dos autos nas exceções DESCRITAS NO JULGADO – ATESTADO MÉDICO QUE DEMONSTRA A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO E INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS – AUSÊNCIA DE PREJUÍZO IRREVERSÍVEL – DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. (TJPR - 8ª C.Cível - 0012595-44.2022.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR GILBERTO FERREIRA - J. 11.07.2022).

Outrossim, a discussão também encontra pauta no Egrégio Supremo Tribunal Federal, diante do ajuizamento da ação direta de inconstitucionalidade nº 7.088, pela Associação Brasileira de Proteção aos Consumidores de Planos e Sistema de Saúde (Saúde Brasil), no dia 05 de março de 2022, cuja relatoria fora atribuída ao Ministro Luís Roberto Barroso.

Nesta, a referida associação dispõe que a taxatividade do rol constituiria uma afronta direta aos princípios constitucionais de proteção à saúde e ao consumidor.

Não apenas isso.

O Congresso Nacional, em resposta legislativa ao entendimento supradelineado, aprovou a Lei 14.454/22, estabelecendo que o rol de procedimentos atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar servirá apenas como referência aos planos de saúde privado, de modo que possuem caráter meramente exemplificativo.

Nesse diapasão, define a legislação retro: Art.10, §12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

Sendo assim, a argumentação veiculada pela Acionada, que limita a cobertura de procedimentos a suposto rol taxativo da ANS, não merece prosperar.

Ademais, apesar das alegações da Requerida a respeito da inadequação do procedimento prescrito às Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS, nota-se que este se encontra fundamentado pelos médicos que acompanharam o quadro da Autora, conforme relatórios de ID 421377331 e 421377337.

Tratam-se, portanto, de dois profissionais diferentes prescrevendo o mesmo procedimento para avaliar o estágio da doença.

Nesses termos, haja vista que o médico é o profissional responsável por definir e prescrever os procedimentos e medicamentos necessários a preservação da saúde e da vida do paciente, não cabe a operadora interferir neste mérito, tendo, tão somente, a obrigação de assegurar o cumprimento da função social do contrato assinalado.

Assim, inclusive, também disciplina o art. 6º, § 1º, inciso I, da RN nº 465/2021, editada pela ANS: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; Pelo contexto delineado, reconheço a obrigação da operadora de saúde de prestar a cobertura do tratamento, que não deve ser limitada por previsão contratual contida em contrato de adesão, unilateralmente redigido e contendo cláusulas abusivas e restritivas, que se contrapõem à legislação que regula a atividade e o próprio CDC, mormente por inexistir prova de que a limitação foi prévia e suficientemente informada ao consumidor e pela franca violação que representa ao próprio objeto do contrato.

Não obstante isso, a medida tem por base a primazia dos direitos fundamentais a vida e a saúde, assegurados pelos artºs. 5º. 6º e 196 da Constiutuição Federal, com o fito de preservar a garantia da sua vida e da evolução do seu quadro clínico.

O cumprimento de tal obrigação, contudo, deve observar o teor da petição de ID 430704705, através da qual a Acionante informa ter realizado o procedimento e requer a transferência dos valores a conta da sua titularidade.

O pedido de ressarcimento se encontra devidamente amparado na nota fiscal de ID 430704706, que demonstra o pagamento do montante de R$ 2.960,00 (dois mil novecentos e sessenta reais) para concretização do exame.

Considerando que a Acionante se desincumbiu do ônus de demonstrar o prejuízo, assim como que é dever da operadora Ré custear o procedimento, impõe-se o ressarcimento da quantia dispendida e comprovada nos presentes cadernos.

Não obstante isso, a determinação genérica de cobertura a outros exames complementares que se façam necessários no decorrer do tratamento da Autora, nos moldes requeridos na exordial, não encontra fundamento jurídico.

Ora, a análise de eventual violação ao direito da consumidora deve ser feita a partir do caso concreto. É certo que a operadora de saúde não possui o dever de assistência integral à saúde, ônus atribuído ao Estado.

Por conseguinte, restrinjo a análise da presente lide à violação concreta e demonstrada nos autos, correspondente à indevida recusa de cobertura ao exame prescrito pelos médicos que acompanharam o quadro de saúde da Autora.

No que se refere aos danos morais, devem, com esteio na melhor jurisprudência, inclusive do STJ, ser reconhecidos no caso concreto em análise, ante a recusa injustificada da Acionada ao dever de prestação de assistência médico-hospitalar integral a que se encontra contratualmente obrigada, impondo a Segurada angústia e sofrimento advindos do temor do agravamento do seu quadro clínico e das consequências nefastas que a privação do tratamento prescrito lhe poderia acarretar.

Insta salientar, inclusive, que o STJ reconheceu o caráter presumido de tal parcela indenizatória no caso de recusa indevida pelo plano de saúde para tratamento médico emergencial.

Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

EMERGÊNCIA.

INTERNAÇÃO NEGADA.

PERÍODO.

FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.

FUNDAMENTO NÃO ATACADO.

SÚMULAS NºS 282 E 283/STF.

CARÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL.

RECONHECIMENTO.

REEXAME DE PROVAS.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (Súmula nº 282/STF). 3.

A subsistência de fundamento não atacado apto a manter a conclusão do aresto impugnado impõe o não conhecimento da pretensão recursal (Súmula nº 283/STF). 4.

A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa.

Precedentes. 5.

Na hipótese, não há discussão acerca da interpretação equivocada do contrato, sendo necessária, portanto, a condenação em danos morais. 6.

No caso, rever o entendimento adotado pelo órgão colegiado, a partir da tese recursal de que a recusa de cobertura atende aos limites contratuais e de que o caso não é de situação de urgência ou emergência, distinguindo-o de internação, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, a teor da Súmula nº 7/STJ. 7. É incabível a aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do CPC/2015, requerida nas contrarrazões, pois referida penalidade não é automática por não se tratar de mera decorrência lógica do não provimento do agravo interno em votação unânime. 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.978.927/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022.).

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N. 182 DO STJ.

RECONSIDERAÇÃO.

ACÓRDÃO RECORRIDO.

CONTRADIÇÃO.

NÃO OCORRÊNCIA.

AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

INTERNAÇÃO MÉDICA.

URGÊNCIA RECONHECIDA.

REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

SÚMULA N. 597 DO STJ.

DANO MORAL.

CARACTERIZAÇÃO.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

A contradição que dá ensejo a embargos de declaração é a interna, isto é, entre proposições do próprio julgado, e não entre o julgado e as razões da parte. 2.

O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2.1.

O Tribunal de origem afirmou que, quando da recusa de internação pelo plano de saúde, o autor se encontrava em estado de emergência médica e que, em tal quadro clínico, foi obrigado a procurar, sem auxílio algum da operadora do plano, leito disponível para atendimento na rede pública de saúde.

A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020).

Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 5.

Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (AgInt no AREsp n. 1.657.633/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 10/8/2020, DJe de 14/8/2020.).

Sendo assim, sequer há necessidade de que seja comprovado o efetivo abalo moral da pessoa, porquanto trata-se de situação tão grave que, por si só, já faz incidir o direito indenizatório.

Assentado esse entendimento, cumpre passar à fixação do quantum indenizatório, que, por sua vez, não é tarefa fácil, devendo, contudo, ser assentado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a coibir a reincidência do causador do dano sem enriquecer a vítima.

Assim, deve-se levar em conta o sofrimento da parte Autora, ao ter negado a cobertura do tratamento destinado a preservar-lhe a saúde e a vida, inobstante se encontrasse adimplente com o cumprimento das suas obrigações perante a Ré, com quem contratara para o fim de ver-se resguardada no que se refere à garantia de assistência médica.

Em relação à Demandada, trata-se de empresa de porte, que reúne, assim, condições de suportar ressarcimento proporcional ao ato ilícito praticado, e cujo caráter didático seja capaz de inibir a sua reincidência, prevenindo, assim, o universo de consumidores que integram a sua clientela de virem a padecer danos morais por falhas da mesma natureza.

Assim, por todas as razões, objetivas e subjetivas, supra analisadas, faço uso do arbitrium boni viri para fixar o valor indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Por fim, observa-se que a Acionada descumpriu a obrigação de fazer determinada liminarmente em meio a decisão de ID 423100573.

Considerando que a obrigação determinada em dezembro de 2023 – mesmo período em que a Ré teve ciência do seu teor – somente fora efetivada pela Requerida em julho de 2024 (ID 454589961), a aplicação da multa com efeitos diários implicaria em um valor extremamente excessivo, se desvinculando da razão de ser que justifica a sua previsão.

Em tais casos, admite-se a revisão da sanção inibitória, consoante disciplinava o art. 461, § 6º, CPC/73, vigente à época dos fatos, que fora reproduzido no atual código por meio do art. 537, §1º.

In verbis: Art. 461, § 6º, CPC: O juiz poderá, de ofício, modificar o valor ou a periodicidade da multa, caso verifique que se tornou insuficiente ou excessiva.

Em caráter semelhante, reforça a jurisprudência do Eg.

STJ: AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

MULTA COMINATÓRIA.

VALOR EXORBITANTE.

REVISÃO.

POSSIBILIDADE. 1.

O valor da multa cominatória não é definitivo, pois poderá ser revisto em qualquer fase processual, inclusive em cumprimento de sentença, caso se revele excessivo ou insuficiente (art. 537, § 1º, do Código de Processo Civil). 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1833732 MT 2019/0250944-5, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 20/04/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/04/2020).

Por conseguinte, determino a minoração do valor a ser pago em virtude do descumprimento da decisão judicial, condenando a Acionada ao pagamento do montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de astereintes.

Neste valor deve incidir correção monetária a partir da data do arbitramento, diante da aplicação analógica da Súmula nº 362, STJ, destinada a indenização por danos morais.

Este entendimento é reiterado pelo STJ: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER.

DESCUMPRIMENTO.

ASTREINTES.

OFENSA À COISA JULGADA.

NÃO OCORRÊNCIA.

VALOR.

EXORBITÂNCIA RECONHECIDA.

JUROS DE MORA.

NÃO INCIDÊNCIA.

CORREÇÃO MONETÁRIA.

TERMO INICIAL.

DATA DO ARBITRAMENTO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção do STJ, no julgamento de recurso especial processado nos moldes do art. 543-C do CPC/1973, firmou entendimento de que "a decisão que comina astreintes não preclui, não fazendo tampouco coisa julgada" (REsp n. 1.333.988/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado em 9/4/2014, DJe 11/4/2014). 2.

O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 3.

Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da multa cominatória arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão.

No caso, a quantia estabelecida pelo Tribunal de origem, relativa à multa diária, mostrou-se excessiva, a justificar a reavaliação, em recurso especial, do montante fixado. 4.

Não incidem juros de mora sobre multa cominatória decorrente de sentença judicial impositiva de obrigação de fazer, por configurar evidente bis in idem.

Precedentes. 5. "O termo inicial de incidência da correção monetária sobre a multa do § 4º do art. 461 do CPC deve ser a data do respectivo arbitramento, como ocorre nas hipóteses de dano moral (Súm. 362/STJ)" (EREsp n. 1.492.947/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 28/6/2017, DJe 30/6/2017). 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1355408 AL 2012/0247971-1, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 16/11/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/11/2017).

Afasta-se,

por outro lado, a incidência de juros de mora, ante a notória caracterização de bis in idem, na medida em que ambos consistem em penalidades decorrentes do (des)cumprimento da obrigação.

Pelo exposto, com amparo na fundamentação supra e no art. 487, I, do CPC, confirmo o teor da medida liminar de ID 423100573 e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte Autora para condenar a Ré a autorizar e custear integralmente as despesas necessárias a realização do exame denominado tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT Oncológico).

Diante da informação de efetivação do procedimento mediante recursos próprios, a cobertura das despesas deve ser efetivada mediante o ressarcimento à Autora do montante de R$ 2.900,00 (dois mil e novecentos reais), nos termos da nota fiscal de ID 430704706, a partir da quantia depositada em juízo pela Ré, conforme ID 454589963.

Outrossim, condeno a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devidamente atualizado o quantum pelo IPCA a partir desta data (art. 389, p.u., CC e Súmula nº 362 do STJ), e acrescida de juros à taxa SELIC, com abatimento do percentual relativo ao IPCA, a contar da citação, conforme os ditames do art. 397, p.u., c/c art. 405 e 406, §1º, todos do CC, por se tratar de responsabilidade contratual.

Por fim, condeno a Acionada ao pagamento do valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de astreintes em virtude do descumprimento da liminar, devidamente atualizado o quantum pelo IPCA a partir desta data (art. 389, p.u., CC e Súmula nº 362 do STJ).

Considerando que a Autora sucumbiu em parte mínima do pedido, condeno a Acionada ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze pct.) sobre o valor da condenação, com arrimo no art. 85, § 2º, e 86, parágrafo único, ambos do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Após trânsito em julgado, arquive-se, salvo se requerido cumprimento de sentença, depósito ou levantamento de valores através de Alvará.

SALVADOR/BA, 25 de setembro de 2024.

Joséfison Silva Oliveira.

Juiz de Direito.