TJAL - 0809685-93.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0809685-93.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Metropolitana do Agreste - Agravado: Pedro Lucas Brito Rocha - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /2025. 1.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Metropolitana do Agreste - Cooperativa de Trabalho Médico, em face da decisão proferida pela 9ª Vara Cível da Capital nos autos da "ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos moraiscom pedido de tutela de urgência" tombada sob o nº 0739380-81.2025.8.02.0001, cuja parte dispositiva restou delineada nos seguintes termos: ISTO POSTO, com fulcro no art. 300, do CPC, ANTECIPO OS EFEITOSDA TUTELA PERSEGUIDA EM PARTE, para determinar que a empresa ré autorize,imediatamente, a solicitação médica à fl.20, diante da indicação de urgência.

Intime-se a Santa Casa para que se manifeste sobre as informações prestadas pela autora às fls. 1263/1265, visto que a requerente alega que foi informada pelo assessor jurídico da ré de que o plano teria negado a solicitação.

Fixo uma multa de R$ 1.000,00 (um mil reais) por cada dia de descumprimento da presente decisão por parte da ré e de seu diretor geral, incidente a partir do ato de intimação Em suas razões recursais (fls. 01/11), a parte agravante defende, em síntese, que "o agravado age de total má-fé, induzindo o juízo em erro o juízo singular quando alega que o plano de saúde está exigindo, injustamente, carência para um atendimento de urgência/emergência decorrente de um acidente ocorrido em 01/05/25 quando ainda não tinha plano de saúde".

Alega, nesse sentido, que "o acidente de moto que foi o marco inicial do internamento objeto da lide ocorreu em 01/05/2025 e o agravado somente contratou com o plano de saúde Unimed Metropolitana do Agreste em 14/05/25 quando o seu genitor Sr.

Douglas Rocha Salgueiro solicitou a Empresa Asa Branca que é a contratante do plano de saúde Unimed Metropolitana do Agreste, a inclusão do seu filho no plano de saúde enquanto o mesmo estava internado na Unidade de Emergência do Agreste através do SUS." No entanto, aponta que "o agravado OMITIU que ainda estava em carência para ser atendido através do convênio médico para que pudesse continuar seu tratamento através do SUS, induzindo também o nosocômio em erro fazendo com que o hospital solicitasse ao plano de saúde autorização para um atendimento de urgência relativo à infecção bacteriana, omitindo que se referia ao acidente prévio a contratação." Pugna, deste modo, pela "concessão imediata de efeito suspensivo para sustar a obrigação de custeio da internação hospitalar, ante do risco de grave dano de difícil reparação à agravante, que poderá ser obrigada a custear tratamento de elevado custo em manifesta violação contratual e legal." Juntou os documentos de fls. 12/53. É o relatório.

Fundamento e decido. 2.

FUNDAMENTAÇÃO O conhecimento de um recurso, como se sabe, exige o preenchimento dos requisitos de admissibilidade intrínsecos - cabimento, legitimação, interesse e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer - e extrínsecos - preparo, tempestividade e regularidade formal.

Deste modo, preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.

Passo a analisar o pedido de atribuição de efeito suspensivo à decisão agravada, constante nas fls. 1266/1268 dos autos originários.

Em virtude do pedido formulado, relativo à concessão de efeito suspensivo, é ínsito a este momento processual um juízo de cognição sumária, de maneira a apreciar a possibilidade ou não de se atribuir o efeito litigado, sem que, para tanto, mergulhe-se no mérito da causa.

Consoante dispõe a redação do artigo 1.015, I, do CPC, das decisões interlocutórias que versarem sobre tutelas provisórias, caberá agravo de instrumento.

Já o art. 1.019, I, da mencionada norma prevê, em sede de agravo de instrumento, a possibilidade de suspensão dos efeitos do decisum, vejamos: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Por sua vez, o parágrafo único, do art. 995, do CPC é expresso no que se refere aos requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo no recurso de agravo, sendo o propósito deste garantir que a decisão impugnada não gere consequências indesejáveis enquanto não julgado o mérito do recurso, devendo ter relevância o fundamento recursal.

Cinge-se a controvérsia em verificar o preenchimento dos requisitos da tutela provisória para que o plano de saúde ora agravante proceda com a autorização e custeio dos procedimentos requestados pela parte autora, ora agravada.

Consoante relatado, o cerne do argumento recursal reside no seguinte ponto: não teria sido observado o período de carência para a cobertura da internação da parte agravada na UTI, visto que a necessidade seria em decorrência de acidente ocorrido antes de sua inclusão enquanto dependente do plano de saúde.

Pois bem.

Primeiramente, é importante consignar que nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Esse reconhecimento implica que cláusulas contratuais devem ser interpretadas restritivamente, especialmente em situações excepcionais como a urgência ou emergência, quando a recusa de cobertura pode colocar em risco a saúde ou vida do consumidor.

A Lei nº 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade da cobertura nos casos emergenciais e de urgência independentemente do cumprimento total dos prazos de carência desde que ocorram após 24 horas da contratação ou inclusão do beneficiário.

Isso exclui a aplicação de carência nesses casos excepcionais, vejamos: Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1odo art. 1odesta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a)prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c)prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;(Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Em complemento, sobre a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência ou de urgência, confira-se a redação do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, in verbis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único.

A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Diante do regramento legal, não pode prevalecer norma contratual ou infralegal que exclui ou abrevia o direito ao atendimento de urgência ou de emergência expressamente contemplado na legislação específica.

Tampouco a própria definição de "urgência" ou "emergência" pode ser modelada conforme interpretação do fornecedor do serviço, sob pena de vulnerar o nítido escopo protetivo da legislação.

Nessa linha, destaca-se o entendimento consolidado no enunciado n. 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." Deste modo, para uma melhor compreensão da situação fática que permeia a presente demanda, convém elucidar os seguintes pontos: (i) o autor foi vítima de acidente de moto, que resultou em um Traumatismo Cranioencefálico (TCE) severo, com lesão em Glasgow 3, e fraturas na base do crânio e extensa formação de hematoma, conforme descrito na petição inicial, ocorrido em 01/05/2025; (ii) O autor foi inicialmente admitido na Unidade de Emergência do Agreste, sendo atendido por meio do Sistema Único de Saúde - SUS; (iii) No dia 14/05/2025 (fl. 16), o genitor do agravado requereu a sua inclusão enquanto dependente em seu plano de saúde junto à parte agravante; (iv) Somente no dia 03/06/2025 que o Hospital Santa Casa de Misericórdia requereu, junto à Unimed, a autorização para proceder com a internação da parte agravada na UTI, diante da constatação da seguinte indicação clínica "paciente com bacteria de ... por due, necessitando de antibiotico venoso, necessitando de vigilancia por aldo de rebaixamento e menigite.

Revisap cirurgia da DUE.

UTI GERAL." (fl. 18) Ora, não vislumbro que houve omissão ou má-fé por parte do agravado.

Ao revés, a situação acima destacada demonstra que o pedido de internação somente ocorreu em razão do autor ter contraído uma bactéria grave - o que não ocorreu por conta do acidente, mas em razão do tratamento de sua situação de saúde dentro do ambiente hospitalar - surgindo em caráter de emergência, sem qualquer previsão de que isso poderia acontecer.

Afinal, quem deseja ter seu quadro de saúde agravado? Deve ser destacado, ainda, que o pedido de internação ocorreu em período posterior às 24h (vinte e quatro horas) previstas no art. 12, V, "c" da Lei 9.656/1998; bem como que há clarividente enquadramento no art. 35-C, I, da citada Lei, visto que há "risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente".

Ademais, ainda que se considerasse enquanto um "quadro preexistente", o STJ tem entendimento firmado no sentido de que o prazo de carência estabelecido para os casos de doenças preexistentes não prevalece nos casos de urgência ou de emergência.

Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

OMISSÃO.

INEXISTÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

DOENÇA PREEXISTENTE.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.

CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 2.

O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.078.366/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023.) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

CDC.

FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO.

SÚMULA 283/STF.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

PRODUÇÃO DE PROVAS.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO.

RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 568/STJ. 1.

A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial. 2.

O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 3.

O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.

Precedentes. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.859.833/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021.) Deste modo, resta ausente a probabilidade do direito alegado.

Para além, considerando que o deferimento do efeito suspensivo ao presente agravo demanda a coexistência de ambos os requisitos relevante fundamentação e perigo de dano tem-se que a ausência de um deles, conforme demonstrado, torna despicienda a análise quanto à efetiva existência do segundo. 3.

DISPOSITIVO Ante o exposto, INDEFIRO o pleito de concessão do efeito suspensivo, mantendo a decisão objurgada em seus termos até ulterior decisão.

Determino as seguintes diligências: A) A intimação da parte agravada para, querendo, responder ao recurso interposto, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme prevê o inciso II do art. 1.019 do CPC/15; B) A comunicação, de imediata, ao juízo de primeiro grau acerca do teor desta decisão, nos termos e para os fins dos arts. 1.018, §1º, e 1.019, I, do CPC/2015; e, C) Após, dê-se vistas à Procuradoria-Geral de Justiça, a fim de que oferte o competente parecer.

Cumpridas as determinações supramencionadas, voltem-me conclusos.

Publique-se.

Intimem-se.

Utilize-se dessa decisão como mandado/ofício, caso necessário.

Maceió, data da assinatura eletrônica.

Desembargador OTÁVIO LEÃO PRAXEDES Relator' - Des.

Otávio Leão Praxedes - Advs: Esmeralda Soares de Oliveira (OAB: 9454/AL) - Manoel Roberto Calheiros Correia (OAB: 3234/AL) - Felipe Carvalho Olegário de Souza (OAB: 7044/AL)