TJAL - 0708253-56.2022.8.02.0058

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0708253-56.2022.8.02.0058 - Recurso Inominado Cível - Arapiraca - Recorrente: Unimed-rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda - Recorrida: Sheila Maria Santos Ferreira - Des.

Juiz 2 Turma Recursal Unificada - 'Vistos, relatados e discutidos estes autos do recurso inominado nº 0708253-56.2022.8.02.0058, em que figuram, como recorrente, UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, e, como recorrida, SHEILA MARIA SANTOS FERREIRA, devidamente qualificado e representado ACORDAM os Juízes da Turma Recursal do Estado de Alagoas, à unanimidade de votos, em conhecer do Recurso para, no mérito, negar-lhe provimento, mantendo a sentença proferida pelo juízo de origem em todos os seus termos.

Custas processuais e honorários advocatícios à base de 20 % sobre o valor da causa, a cargo do recorrente.

Maceió, assinado e datado digitalmente.

George Leão de Omena Juiz Relator' - EMENTA: RECURSO INOMINADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE PROCEDIMENTO.

RECORRENTE QUE NÃO APRESENTOU FATO MODIFICATIVO, EXTINTIVO OU IMPEDITIVO DO DIREITO DO RECORRIDO (ART. 373, INCISO II, DO CPC).

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS.

CONFIRMAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.I.

CASO EM EXAME: RECURSO INOMINADO INTERPOSTO POR PLANO DE SAÚDE (UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA) CONTRA SENTENÇA QUE CONFIRMOU TUTELA DE URGÊNCIA E CONDENOU A OPERADORA A CUSTEAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR PÓS-BARIÁTRICO, REQUERIDO POR BENEFICIÁRIA (SHEILA MARIA SANTOS FERREIRA), SOB ALEGAÇÃO DE TRATAR-SE DE CIRURGIA DE NATUREZA ESTÉTICA.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DETERMINAR SE A RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE SUPLEMENTAR; E (II) ESTABELECER SE A SENTENÇA QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA DEVE SER MANTIDA POR AUSÊNCIA DE FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DA AUTORA.III.

RAZÕES DE DECIDIR: (A) A CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA POSSUI NATUREZA FUNCIONAL E ESTÁ DIRETAMENTE VINCULADA À CIRURGIA ANTERIOR, NÃO SE TRATANDO DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ESTÉTICO OU ELETIVO, MAS PARTE DO TRATAMENTO NECESSÁRIO À PLENA RECUPERAÇÃO DO PACIENTE. (B) OS DOCUMENTOS MÉDICOS JUNTADOS AOS AUTOS DEMONSTRAM A NECESSIDADE CLÍNICA DO PROCEDIMENTO, EVIDENCIANDO CONSEQUÊNCIAS FÍSICAS E PSÍQUICAS RELEVANTES, COMO DORES E DESCONFORTOS, O QUE AFASTA A ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE INTERVENÇÃO APENAS ESTÉTICA. (C) O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, CONFORME PREVISÃO EXPRESSA DA LEI Nº 14.454/2022, POSSUI CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, DEVENDO SER CONSIDERADA A PRESCRIÇÃO MÉDICA E A NECESSIDADE TERAPÊUTICA DO PACIENTE. (D) A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NÃO SE DESINCUMBE DO ÔNUS DA PROVA QUANTO À EXISTÊNCIA DE FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DA PARTE AUTORA, NOS TERMOS DO ART. 373, II, DO CPC, LIMITANDO-SE A ALEGAR AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. (E) A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE VULNERABILIDADE FÍSICA E EMOCIONAL DO CONSUMIDOR CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E JUSTIFICA A CONFIRMAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

IV.

DISPOSITIVO E TESE: RECURSO NÃO PROVIDO.

TESE DE JULGAMENTO: A NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA, PRESCRITA POR MÉDICO CREDENCIADO E RELACIONADA A TRATAMENTO ANTERIOR, CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

O ROL DA ANS POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO, E NÃO PODE RESTRINGIR A COBERTURA DE PROCEDIMENTO CLINICAMENTE INDICADO E NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO PACIENTE.

O PLANO DE SAÚDE RESPONDE OBJETIVAMENTE PELA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA, SENDO IRRELEVANTE A AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA NO CONTRATO OU NO ROL DA ANS.

A TUTELA DE URGÊNCIA DEVE SER MANTIDA QUANDO PRESENTES A VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E O RISCO DE DANO IRREPARÁVEL, ESPECIALMENTE EM CONTEXTO DE VULNERABILIDADE DO CONSUMIDOR.

DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ARTS. 6º E 196; LEI Nº 9.099/95, ART. 46; LEI Nº 9.656/98, ART. 10, § 12; CPC/2015, ART. 373, II.

JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: TJAL, APCÍV Nº 0742808-42.2023.8.02.0001, REL.

DES.

ORLANDO ROCHA FILHO, 4ª CÂMARA CÍVEL, J. 15.05.2024; TJAL, RI Nº 0701646-58.2022.8.02.0080, REL.

JUIZ MÁRIO DE MEDEIROS ROCHA FILHO, 2ª TURMA RECURSAL, J. 23.05.2024; TJAL, RI Nº 0701090-27.2020.8.02.0080, REL.

JUIZ SÉRGIO WANDERLEY PERSIANO, 1ª TURMA RECURSAL, J. 05.12.2022.

ART. 511 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ - CÓD. 18832-8 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - CÓD. 10825-1 (AMBOS GUIA GRU NO SITE WWW.STJ.GOV.BR ) - BANCO DO BRASIL - RESOLUÇÃO Nº 1/2008 DO STJ - DJU DE 18/01/2008; SE AO STF: CUSTAS 0,00 - GUIA DARF - CÓD. 1505 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - GUIA FEDTJ - CÓD. 140-6 - BANCO NOSSA CAIXA OU INTERNET - RESOLUÇÃO Nº 352/2008 DO STF. - Advs: Eduardo Lopes de Oliveira (OAB: 80687/RJ) - Lidia Lisboa Fernandes (OAB: 40023/BA) - David Azulay (OAB: 419378/SP)