TJAL - 0808496-80.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0808496-80.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Elenilda Martins da Silva - Agravada: Smile - Assistência Internacional de Saúde - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/CARTA/OFÍCIO N. /2025.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo/ativo, interposto por Elenilda Martins da Silva, em face da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 7ª Vara Cível da Capital, nos autos do processo n.º 0724496-52.2022.8.02.0001, proposto em desfavor de Smile - Assistência Internacional de Saúde, que, nos termos do seguinte dispositivo: [...] 2.

Contudo, observo que a parte demandante, conforme relatório médico de pp.700/701, teve um agravamento em seu quadro clínico, em virtude da demora na realização da cirurgia aqui buscada. 3.

Lado outro, esta, apesar de relacionar o fato ao objeto da lide em apreço, não indicou o porquê do novo procedimento cirúrgico não ter sido coberto pela Operadora de Plano de Saúde. 4.

Dessa forma, em se tratando de cirurgia eletiva, tenho como cabível a conversão do feito em diligência, a fim de que a parte autora, no prazo de 5 dias, apresente a negativa de cobertura do procedimento apresentada pelo Plano de Saúde, a fim deste Juízo avaliar a razoabilidade ou não da negativa e, assim, encaminhar os autos ao NATJUS, para as devidas providências.

Em suas razões (fls. 1/12), a Agravante sustenta, em síntese, a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, ao argumento de que necessita com urgência da continuidade da prestação dos serviços de assistência à saúde, os quais estariam sendo indevidamente negados pela parte agravada.

Requer, assim, o deferimento do efeito suspensivo/ativo ao recurso, para que seja determinada, a imediata reativação dos serviços contratados; o custeio integral de 72 sessões de fisioterapia em domicílio (3 vezes por semana); a cobertura dos medicamentos necessários ao tratamento em curso, diante das complicações pós-cirúrgicas, conforme prescrição médica; o bloqueio de valores suficientes para quitar despesas hospitalares já existentes, ante a omissão do plano; a liberação de valores depositados judicialmente, que estariam vinculados ao custeio de despesas médicas e hospitalares; e a aplicação de multa diária de R$ 30.000,00 em caso de descumprimento da ordem judicial, sem prejuízo das multas anteriormente aplicadas. É o relatório.

Fundamento e decido.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do corrente recurso.

Não se pode olvidar que esta primeira apreciação é de cognição rasa, servindo-se apenas para pronunciamento acerca do pedido liminar (artigo 1.019 inciso I CPC) formulado pela parte agravante, cujos requisitos para concessão restam delineados no artigo 995 da Lei Adjetiva Civil: CPC, Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Par. único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Como visto, ao conferir a possibilidade de conceder efeito suspensivo ou ativo ao recurso manejado, a lei processual o faz com a ressalva de que seja observada a presença - no caso concreto - do perigo de ser ocasionada à parte lesão grave ou de difícil reparação, bem como preceitua que a fundamentação exposta deve ser plausível, de maneira que a ausência de quaisquer dos elementos ocasiona o indeferimento da pretensão.

Assim, cinge-se a controvérsia, neste momento processual, em verificar se a recorrente demonstrou, ou não, estarem presentes nos autos a verossimilhança de suas alegações, assim como o perigo da demora, requisitos indispensáveis ao deferimento da antecipação de tutela em sede recursal.

Trata-se de demanda envolvendo prestação de serviços de saúde pelo agravado, em que a parte agravante, idosa e em situação de vulnerabilidade, busca a continuidade do tratamento médico anteriormente deferido judicialmente, mas que, segundo alega, vem sendo negado de forma reiterada e injustificada pela operadora de saúde.

Pois bem.

Como podemos observar, a decisão agravada postergou a análise do pedido de urgência, condicionando-a à juntada de negativa formal do plano, ainda que este já tenha sido intimado a se manifestar em despacho anterior (fl. 732), sem qualquer resposta.

Não cabe, nesse contexto, transferir à parte autora o ônus de suprir a inércia da parte adversa, sobretudo quando há risco de agravamento do quadro clínico da paciente e quando há nos autos elementos suficientes para a análise da urgência.

Vale destacar que, de acordo com a documentação acostada aos autos (fls. 693/703 e 740/746 dos autos de origem) contata-se que a parte autora, enfrenta complicações decorrentes de procedimento cirúrgico, em razão do agravamento do seu quadro clínico, ocasionado pela demora na autorização do tratamento por parte da operadora.

Após a alta hospitalar, houve nova piora, e a autora precisou ser internada por vários dias na Unidade de Pronto Atendimento (UPA), sem qualquer assistência prestada pelo plano de saúde, o que evidencia, de forma inequívoca, a urgência da situação e a plausibilidade do direito invocado para a reativação dos serviços contratados.

Dito isso, impõe-se aferir se os demais pedidos formulados se inserem na gama de direitos inerentes à contratação do plano, estando, assim, aptos ao deferimento em sede de antecipação de tutela recursal.

Quanto ao pedido de cobertura dos medicamentos de uso domiciliar- Pregabalina 75 mg 12/12 h; Duloxetina 30 mg 12/12h; Tramadol 50 mg 8/8 horas ; Metadona 10 mg 12/12 h; Complexo B 24/24 em 24 horas - , entendo que não pode ser acolhido, tendo em vista de que, como cediço, não há obrigatoriedade de cobertura por parte do plano de saúde de medicamentos de uso domiciliar, salvo se se tratar de fármacos antineoplásicos de uso oral, medicamentos de administração assistida, ou se expressamente incluídos no rol da ANS com essa indicação específica.

Nesse sentido, colhem-se os seguintes precedentes: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CONSTITUCIONAL.

DIREITO À SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

FORNECIMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL.

SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PLEITOS AUTORAIS, DETERMINANDO O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DEMANDADO.

RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

TESE DE INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

ACOLHIDA.

OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE DOS MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO EM ÂMBITO DOMICILIAR LIMITADA AOS ANTINEOPLÁSICOS ORAIS, MEDICAÇÃO ASSISTIDA E AQUELES INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM.

PRECEDENTE DO STJ.

FÁRMACO PLEITEADO QUE NÃO SE INCLUI NAS ANTEDITAS EXCEÇÕES.

INEXISTÊNCIA DE DEVER DE CUSTEIO/FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RECORRENTE.

PRECEDENTE DO STJ.

SENTENÇA REFORMADA. ÔNUS SUCUMBENCIAIS INVERTIDOS.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (Número do Processo: 0741572-55.2023.8.02.0001; Relator (a):Des.

Fábio Costa de Almeida Ferrario; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 16/10/2024; Data de registro: 16/10/2024) DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE .

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO.

AUTOADMINISTRAÇÃO.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE .

NEGATIVA LEGÍTIMA.

ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1 . "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art . 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022) . 2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp n. 1.883 .654/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 2/8/2021). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AgInt no REsp: 2071979 SP 2023/0151007-6, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 29/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/05/2024) Em relação ao pedido de fisioterapia em domicílio, os planos de saúde não podem impor limitações quantitativas a procedimentos regularmente prescritos por profissional habilitado, conforme se verifica na prescrição médica acostada à fl. 717, especialmente quando destinados à reabilitação de paciente com agravamento clínico documentado, que, no caso, encontra-se acamada (fl.742).

Nessa situação, submeter a autora a deslocamentos frequentes até unidades clínicas comprometeria sua recuperação e a exporia a riscos desnecessários, em clara afronta à lógica e à finalidade da prescrição médica.

Ressalte-se que é considerada abusiva a negativa de cobertura quando este for expressamente indicado.

Nesse sentido, colacionam-se os seguintes precedentes jurisprudenciais: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAUDE.

AUTORA NECESSITANDO DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR .

SENTENCA DE PROCEDE^NCIA PARCIAL PARA CONFIRMAR A TUTELA ANTECIPADA E CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE R$ 8.000,00 A TÍTULO DE COMPENSAÇÃO PELOS DANOS MORAIS.

IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. 1 .

Cinge-se a questão dos autos acerca de eventual falha na prestação de serviços do plano de saúde, na medida em que a ré negou a autorização para realização de sessões de fisioterapia no domicílio da autora. 2.

Prova pericial produzida que comprovou a dificuldade da autora em se deslocar, justificando a necessidade do tratamento em domicílio. 3 .

Havendo cobertura contratual para fisioterapia, nada justifica a resistência ao tratamento domiciliar, eis que prescrito pelo médico assistente. 4.

Na~o cabe ao plano de saude determinar qual tratamento deve ser aplicado ou impor um local onde o tratamento deva ser realizado quando comprovada a dificuldade do paciente em se deslocar, cabendo ao medico que assiste o paciente prescrever o tratamento adequado. 5 .

Abusividade da negativa em fornecer o atendimento domiciliar a demandante sob alegação de existência de cláusula contratual limitativa.

Incidência da súmula nº 340 do TJRJ. 6.

Dano moral que restou configurado .

Verba arbitrada em R$ 8.000,00 que se mantém, eis que em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 7.

Incidência da multa por descumprimento da obrigação de fazer, bem como seu valor e periodicidade, que deverão ser apurados em fase de cumprimento de sentença . 8.

Majoração dos honorários em grau recursal. 9.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO . (TJ-RJ - APL: 00327112120178190208, Relator.: Des(a).

JOÃO BATISTA DAMASCENO, Data de Julgamento: 18/08/2021, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/08/2021) Apelação - Plano de saúde - Autora idosa e com dificuldade de deambulação - Prescrição médica para realização de fisioterapia em domicílio - Recusa da ré em oferecer o tratamento - Abusividade - Recurso não provido. (TJ-SP - AC: 10133466220188260004 SP 1013346-62.2018.8 .26.0004, Relator.: Luis Mario Galbetti, Data de Julgamento: 24/09/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/09/2021) Já o bloqueio de valores para quitação das despesas hospitalares revela-se pertinente, diante da ausência de justificativa plausível por parte da operadora para a negativa de cobertura, mesmo após ter sido intimada a se manifestar, conforme despacho de fl. 732.

A conduta omissiva da operadora, autoriza a medida constritiva como forma de garantir o cumprimento da obrigação contratual inadimplida.

No mais, não se autoriza, neste momento, a liberação dos valores depositados judicialmente, uma vez que a presente decisão já define as obrigações do plano quanto à assistência a saúde da parte autora.

O que não foi contemplado decorre da ausência de plausibilidade, razão pela qual não se justifica o uso genérico desses valores, ainda que condicionados à futura prestação de contas.

Eventual reavaliação poderá ser feita pelo juízo de origem, se comprovada necessidade específica.

Forte nessas considerações, CONCEDO, EM PARTE, O EFEITO ATIVO requerido, para: a) determinar à agravada, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, contadas da intimação desta decisão, que proceda à reativação de todos os serviços de assistência à saúde contratados pela agravante, garantindo a continuidade integral do tratamento médico, bem como que custeie as 72 sessões de fisioterapia, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por descumprimento; b) ordenar o bloqueio de valores suficientes à quitação das despesas hospitalares descritas nos autos, diante da negativa injustificada de cobertura; tudo isso prevalecendo até o julgamento definitivo deste recurso.

INTIME-SE a parte Agravada para, querendo, responder ao recurso interposto, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme prevê o inciso II, do artigo 1.019 do Código de Processo Civil.

COMUNIQUE-SE, de imediato, ao juízo de primeiro grau acerca do teor deste decisório, nos termos e para os fins dos arts. 1.018, §1º, e 1.019, I, do CPC/2015.

APÓS, ABRA-SE vistas à Procuradoria-Geral de Justiça.

Maceió, (data da assinatura digital).

Des.

Alcides Gusmão da Silva Relator' - Des.

Alcides Gusmão da Silva - Advs: Fabio Ribeiro Machado Lisboa (OAB: 10529/AL) - Luiz Henrique da Silva Cunha Filho (OAB: 8399/AL) - Aldem Cordeiro Manso Filho (OAB: 8425/AL)