TJAL - 0808792-05.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0808792-05.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Mateus Caruso Borges (Representado(a) por sua Mãe) Jéssica Teixeira Caruso de Azeredo Borges - Agravado: Unimed Maceió - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Mateus Caruso Borges, representado por sua genitora Jéssica Teixeira Caruso de Azevedo Borges, em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível da Capital (fls. 129/131 dos autos de origem), que nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada, em face da Unimed Maceió, indeferiu a tutela de urgência nos seguintes termos: A pergunta principal é se o autor do processo têm direito à cirurgia para a paralisia com o médico inicial proposto pela genitora, sem arcar com as despesas do procedimento, conforme eles pediram antecipadamente.A parte autora alega que o a conduta do réu revela-se ilegal, uma vez que esta recusa-se a cobrir os honorários da equipe escolhida e as demais despesas em outra localidade Contudo, ao analisar os documentos apresentados, não se verifica a presença do perigo de danoapto a justificar a concessão da tutela pleiteada.

Inicialmente, em razão da ausência da negativa formal do plano de saúde quanto à cobertura do procedimento; Segundo, em virtude da jurisprudência consolidada do STJ, a qual estabelece que o reembolso de despesas médicas fora de rede credenciada apenas se admite em hipóteses excepcionais de urgência ou insuficiência de atendimento, o que não restou demonstrada no caso concreto, pois não há indicação de urgência no relatório médico colacionado aos autos, bem como, a alegação de insuficiência de especialização do médico credenciado demanda exaurimento probatório, já que o plano afirma ter médico especialista em sua rede, nos termos da Súmula 83/STJ, IV.No tocante ao perigo de dano, a indicação médica de cirurgia as fls. 31-34, sem menção à urgência ou emergência, não é suficiente para afastar a necessidade do contraditório e justificar a medida antecipatória pretendida.

Dessa forma, INDEFIRO os pedidos de antecipação de tutela e determino a remessa do processo para conciliação/mediação no CEJUSC, de acordo com o artigo 334 do CPC Segundo narra o agravante, é criança, com apenas 4 anos de idade, diagnosticada com Paralisia Cerebral Diplégica Espástica (CID-10 G80.1), e apresenta severa rigidez muscular nos membros inferiores, condição que compromete sua mobilidade e desenvolvimento motor.

Após avaliação de equipe médica especializada, foi indicada a realização da cirurgia de rizotomia dorsal seletiva com a equipe do Dr.

Francisco Alencar, sediada em Teresina/PI, em razão de sua comprovada expertise na técnica, inclusive com uso de neurofisiologista durante o procedimento.

O agravante relata que a operadora de saúde, embora tenha inicialmente registrado o pedido administrativo de autorização do procedimento, cancelou o protocolo sob a justificativa de haver profissional apto na rede própria.

Todavia, ao buscar atendimento com o referido médico indicado, constatou-se que este não dispõe de neurofisiologista em sua equipe nem de experiência comprovada na realização da cirurgia em crianças com paralisia cerebral, além de não ter apresentado plano terapêutico ou cronograma de reabilitação pós-operatória.

Aduz, ainda, que a negativa de cobertura configura prática abusiva e representa violação ao direito à saúde e ao princípio da boa-fé objetiva, sendo cabível a determinação de custeio integral do tratamento com equipe extra rede.

Ressalta a urgência do procedimento em razão da janela neurológica de desenvolvimento e dos riscos de danos irreversíveis à mobilidade e funcionalidade da criança caso a cirurgia seja postergada.

Por fim, requer a concessão de tutela recursal para obrigar a operadora à autorização e custeio integral do tratamento pleiteado com a equipe médica indicada, ou, subsidiariamente, que seja compelida a indicar profissional com qualificação técnica equivalente e equipe completa.

No mérito, o provimento do recurso. É o relatório.

Decido.

Pressentes os pressupostos de admissibilidade, tomo conhecimento do presente recursão e parto para análise da concessão do efeito suspensivo perseguido ao recurso interposto.

Há que ser ressaltado que o Código de Processo Civil, na parte das disposições gerais dos recursos, em seu art. 995, parágrafo único, dispõe a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Ademais, a legislação, com o intuito de especificar o tratamento do Agravo de Instrumento, estabeleceu em seu art. 1.019, inciso I, que o relator poderá de imediato atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Vê-se, assim, que é imperiosa a conjugação concomitante do periculum in mora e do fumus boni iuris, cabendo ao agravante demonstrar, no caso concreto, a sua pretensão com fundamentos convincentes e relevantes, capazes de evidenciar a verossimilhança do direito e a intensidade do risco de lesão grave.

Pois bem.

A matéria devolvida a esta Corte cinge-se à (im)possibilidade de compelir o plano de saúde agravado autorizar o procedimento cirúrgico requestado pelo autor/agravado.

Do cotejo dos autos, verifico que o agravante é beneficiário do plano de saúde agravado e foi diagnosticado com quadro de Paralisia Cerebral Diplégica Espástica (CID-10 G80.1), e apresenta severa rigidez muscular nos membros inferiores, classificado pelo Sistema de Classificação de Função Motora Grossa (GMFCS) em nível III.

Após detida análise dos autos, entendo que cabe razão ao agravante.

Explico.

O laudo médico da Dra.

Mariana Espíndola às fls. 27/30 dos autos de origem, atesta a rigidez muscular grave e limitante do menor, além das implicações funcionais de sua condição neurológica, que comprometem seu desenvolvimento motor, postura e qualidade de vida.

Tal diagnóstico foi corroborado por especialista, Dr.

Filipe Barcelos, que indicou expressamente a Rizotomia Dorsal Seletiva como melhor abordagem terapêutica, destacando o potencial de evitar intervenções ortopédicas futuras e mais agressivas, às fls. 31/34 dos autos de origem.

Soma-se a esse contexto o parecer técnico, às fls. 68/79, do Dr.

Francisco Alencar, profissional da área, que reiterou a necessidade da cirurgia, apontando que sua não realização imediata pode comprometer de forma definitiva a função motora e causar deformidades irreversíveis.

Nesse escopo, cumpre destacar que compete ao médico profissional que acompanha a paciente - sob sua responsabilidade, definir e prescrever procedimentos e materiais necessários, sendo inadmissível a interferência sobre a necessidade ou não do tratamento, bem como limitações no material a ser utilizado.

Nesse sentido é o entendimento deste Tribunal de Justiça.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO LIMINAR PARA FORNECIMENTO DE MATERIAIS DESTINADOS A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA PRETENDIDA.

TEMA 793 DO STF.

TUTELA DO DIREITO À SAÚDE .

DIREITO DE TODOS E DEVER DO ESTADO.

ART. 196 DA CF/88.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA PREVISTA NA CONSTITUIÇÃO FEDERAL .

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA A ATESTAR A NECESSIDADE DO TRATAMENTO ADEQUADO E EFICAZ À CONDIÇÃO DE SAÚDE DO AGRAVANTE.

MEDIDA ADEQUADA DE ACORDO COM A INDICAÇÃO DA MÉDICA QUE ACOMPANHA O AGRAVANTE.

DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE E À VIDA.

PARECER MÉDICO DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA É SUFICIENTE PARA DEMONSTRAR A GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO E A NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO .

PRECEDENTES.

FIXAÇÃO DE MULTA EM CASO DE DESCUMPRIMENTO.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO .

UNANIMIDADE. (TJ-AL - Agravo de Instrumento: 08012056320248020000 Comarcar não Econtrada, Relator.: Juíza Conv.

Silvana Lessa Omena, Data de Julgamento: 14/11/2024, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 14/11/2024) (grifei) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

DECISÃO POR MEIO DA QUAL O JUÍZO A QUO DETERMINOU QUE A OPERADORA DE SAÚDE DEMANDADA ASSUMA A SUA OBRIGAÇÃO CONTRATUAL, AUTORIZANDO E ARCANDO COM AS DESPESAS INERENTES AO PROCEDIMENTO DE "CIRURGIA DA COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA.

INCONFORMISMO .

PEDIDO DE REFORMA DA DECISÃO.

NÃO ACOLHIDO.

DEMONSTRADA A NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO.

RECURSO CONHECIDO E NEGADO PROVIMENTO .

UNANIMIDADE.

Não cabe ao Plano de Saúde determinar quais procedimentos e materiais devem ser utilizados, mas ao médico assistente.

Não há sentido em se liberar parte dos procedimentos necessários e deixar de autorizar o mais importante e que atacará o problema da parte agravada: a CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA, bem como os materiais correlatos ao procedimento, 01 ELETRODO, 01 EQUIPO BOMBA.

Recurso conhecido e não provido .

Unanimidade. (TJ-AL - Agravo de Instrumento: 0810812-37.2023.8 .02.0000 Comarcar não Econtrada, Relator.: Des.

Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, Data de Julgamento: 19/03/2024, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/03/2024) Neste liame, deve prevalecer as indicações dos médicos neurologista e ortopedista pediátrico, que proferiram o diagnóstico e recomendaram a cirurgia ao agravante.

Sendo ainda o profissional que realizou os relatórios médicos, justificando a necessidade de utilização dos materiais para a cirurgia elencada.

Convém destacar, ainda, o que dispõe a Resolução nº 1.956/2010, editada pelo Conselho Federal de Medicina, que prepondera a credibilidade das conclusões alcançadas pelo profissional que assiste o paciente, senão vejamos: Art. 1º Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento.

Art. 2° O médico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país.

Na espécie, observei que durante o processo administrativo, embora a operadora tenha indicado profissional da rede, este não demonstrou possuir o treinamento técnico específico, tampouco apresentou plano cirúrgico estruturado, equipe completa ou experiência comprovada na realização de RDS em crianças.

O profissional indicado pelo plano reconheceu a necessidade do procedimento, mas admitiu não contar com neurofisiologista em sua equipe, limitando-se a solicitar novos exames sem apresentar plano terapêutico concreto ou cronograma de reabilitação.

Tal conduta demonstra ausência de estrutura mínima para realização de cirurgia de alta complexidade como a RDS, colocando em risco a saúde do menor e evidenciando a inadequação do atendimento disponibilizado.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer que, havendo prescrição médica fundamentada, não cabe à operadora de plano de saúde substituir-se ao profissional assistente, tampouco impor limitações que inviabilizem o tratamento necessário, devendo preferencialmente disponibilizar o tratamento em sua rede credenciada, contudo, quando não há disponibilidade de profissional com a qualificação exigida, deve ser custeado fora da rede credenciada.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN .

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA.

SESSÕES ILIMITADAS.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA .

EXCEÇÃO. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022.2 .

O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada.3.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889 .704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.4.

Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.5 .

Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.6 .

A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.7.

Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.8 .

Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 2008283 SP 2022/0180186-8, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) (grifei) Nesse sentido, havendo cobertura da patologia e inexistindo profissional habilitado na rede, é dever do plano de saúde arcar com os custos do procedimento fora da rede, sem qualquer limitação indevida.

Destarte, resta demonstrado o fumus boni iuris, que na lição dos doutrinadores Vicente Paulo e Marcelo Alexandrino (Direito Constitucional Descomplicado, 2010, p. 831), diz respeito ao fundamento jurídico do pedido, à demonstração de sua razoabilidade, de sua relevância e plausibilidade jurídicas.

No tocante ao perigo da demora, vislumbra-se com clareza que o agravante, criança de apenas quatro anos de idade, encontra-se em período crucial de desenvolvimento neuropsicomotor.

O relatório do Dr.

Francisco Alencar às fls. 68/79 dos autos de origem, detalha não só a técnica cirúrgica, como também os riscos de sua não realização no momento adequado, ressaltando que a criança se encontra em fase crucial de neuroplasticidade.

Desse modo, a demora na autorização e realização da Rizotomia Dorsal Seletiva (RDS), diante das especificidades técnicas envolvidas e da urgência médica reiteradamente apontada por profissionais qualificados, pode comprometer de forma definitiva a capacidade funcional da criança.

Ressalto que o dano aqui não é apenas presumido, mas efetivamente comprovado, dada a evolução natural da condição clínica do agravante e o risco de que, sem o procedimento, ele venha a desenvolver limitações motoras permanentes.

Entendo, ainda, que inexiste a irreversibilidade da medida, isso porque, tratando-se de obrigação de fazer consistente na autorização e custeio de procedimento médico, eventual reversão da tutela poderá ser compensada mediante o devido ressarcimento financeiro, se posteriormente constatada a improcedência do pedido Noutro norte, impera ser estabelecida a multa cominatória para o caso de descumprimento da ordem judicial.

Acerca da multa cominatória, sabe-se que é posição já incontroversa na jurisprudência dos tribunais superiores de que as astreintes possuem natureza híbrida, pois sustentam, além da função material (compensação pela realização/omissão de ato diverso da decisão judicial), a função processual - instrumento voltado a garantir a eficácia das decisões judiciais. É essa a função que deve preponderar no caso em tela.

Mas, como medida de peso, importante observar que a multa por descumprimento de decisão judicial não pode ensejar o enriquecimento sem justa causa da parte a quem favorece, e não deve ser ela irrisória a ponto de afastar seu caráter pedagógico para que o obrigado não repita/insista no descumprimento.

Insistindo na predominância do caráter processual da multa, para que a decisão tenha força persuasiva suficiente para coagir alguém a fazer ou não fazer, realizando assim a tutela prometida pelo direito material, é permitido ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, a imposição de multa coercitiva, as astreintes, como explicitado pelo art. 536, § 1º, do CPC: Art. 536.

No cumprimento de sentença que reconheça a exigibilidade de obrigação de fazer ou de não fazer, o juiz poderá, de ofício ou a requerimento, para a efetivação da tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente, determinar as medidas necessárias à satisfação do exequente. § 1o Para atender ao disposto no caput, o juiz poderá determinar, entre outras medidas, a imposição de multa, a busca e apreensão, a remoção de pessoas e coisas, o desfazimento de obras e o impedimento de atividade nociva, podendo, caso necessário, requisitar o auxílio de força policial.

Segundo Luiz Guilherme Marinoni e Daniel Mitidiero, em Código de Processo Civil, Comentado artigo por artigo, 2ª edição, RT, 2009, p. 428: A finalidade da multa é coagir o demandado ao cumprimento do fazer ou do não fazer, não tendo caráter punitivo.

Constitui forma de pressão sobre a vontade do réu, destinada a convencê-lo a cumprir a ordem jurisdicional (...) O legislador, com vistas a dar efetividade ao cumprimento da obrigação sem que tal comando sirva de enriquecimento sem causa, permitiu a sua readequação, conforme disposto no art. 537, § 1º, do CPC, in verbis: Art. 537.

A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1o O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva; II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento.

Diante da disposição legal, a fim de dar efetividade ao cumprimento da presente obrigação de fazer, merece ser estabelecida a multa cominatória diária no valor de R$ 3.000,00 (três reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), com prazo de 10 (dez) dias.

Diante do exposto, conheço do presente recurso e defiro o pedido de concessão de efeito suspensivo ativo, antecipando os efeitos da tutela recursal, para determinar que a parte ré, no prazo improrrogável de 10 (dez) dias, autorize e custeie integralmente o tratamento com a equipe médica comandada pelo Dr.

Francisco José Alencar (CRM/PI nº. 2565), incluindo todas as despesas hospitalares, honorários médicos, materiais necessários, bem como o protocolo de reabilitação pós-operatória, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em caso de descumprimento da presente decisão.

Intime-se a parte agravada, pessoalmente, para que lhe seja oportunizada, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, a apresentação de contrarrazões e documentos que entender necessários a sua defesa, em atenção ao que preconiza o art. art. 1.019, II, do CPC/2015.

Oficie-se ao juízo de origem, comunicando-o do teor desta decisão.

Em sendo necessário, utilize-se cópia da presente decisão como Mandado/Ofício.

Após o decurso do prazo para contrarrazões, vão os autos à Procuradoria Geral de Justiça para oferta de parecer.

Em seguida, venham conclusos para julgamento.

Publique-se e intime-se.

Maceió, data da assinatura eletrônica.

Desembargadora Elisabeth Carvalho Nascimento Relatora' - Des.

Desa.

Elisabeth Carvalho Nascimento - Advs: Leandro José Pontes Costa (OAB: 13911/AL)