TJAL - 0808223-04.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0808223-04.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Amil Assistencia Medica Internacional S.a - Agravado: Marinesio Dantas Luz - 'Agravo de Instrumento n.º 0808223-04.2025.8.02.0000 Perdas e Danos 4ª Câmara Cível Relator:Des.

Orlando Rocha Filho Agravante: Amil Assitência Médica Internacional S/A.

Advogado: Renata Sousa de Castro Vita (OAB: 24308/BA).

Agravado: Marinesio Dantas Luz.

DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /202X.

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de Efeito Suspensivo, interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., com o objetivo de reformar a Decisão Interlocutória (fls. 50/52 - Processo de Origem) prolatada pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Indenização Por Danos Morais com Pedido de Tutela De Urgência nº 0730289-64.2025.8.02.0001, assim decidiu: [...] ISTO POSTO, com fulcro no art. 300, do CPC, ANTECIPO OS EFEITOS DA TUTELA PERSEGUIDA, para determinar que a empresa ré autorize, dentro do prazo de 48 horas, o procedimento cirúrgico conforme o relatório médico às fls. 26/27,incluindo todos os materiais necessários prescritos pelo médico, incluindo o Cateter balão de litotripsia intracoronaria Showckwave C2+ (1 unidade).Fixo uma multa de R$ 1.000,00 (um mil reais) por cada dia de descumprimento da presente decisão por parte da ré e de seu diretor geral.

Nos termos do art. 99, § 3º do CPC, defiro o pedido de gratuidade da justiça. [] Em suas Razões Recursais, o Plano de Saúde Agravante suscitou que a parte Agravada não demonstrou tecnicamente a eficácia e a necessidade do material negado pela Operadora.

A mera alegação de que esses itens são essenciais, sem o devido embasamento técnico-científico, quando,

por outro lado, a Operadora demonstrou tecnicamente, através de parecer da Junta Médica, o descabimento deles não é suficiente para alterar a decisão da Agravante. (fl. 06) Defendeu que a função econômica e social de uma análise cujo fim é o de preservar não somente o interesse individual imediato de cada um dos usuários mas, também, o equilíbrio coletivo que se exige presente num contrato que é de toda uma massa de beneficiários, contra os quais, com a autorização indiscriminada dos procedimentos e materiais, a inexequibilidade dos serviços ao final operaria. (fl. 07) Também suscitou que a imposição da multa diária arbitrada e no limite estabelecido se revela excessiva e desproporcional. (fl. 10) Por fim, requereu a concessão do Efeito Suspensivo com o fito de sustar a Decisão objurgada, para que o plano se abstenha de custear o material pleiteado.

Juntou documentos de fls. 12/86.

No essencial, é o relatório.

Fundamento e decido.

De início, convém enfatizar que, sob a ótica do sistema recursal, o Agravo de Instrumento é o meio de impugnação apto, legítimo e capaz de enfrentar as Decisões Interlocutórias que versam sobre tutela provisória, a teor do preceituado no Art. 1015, inciso I, do Código de Processo Civil, verbis: Art. 1015.

Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I - tutelas provisórias; [...] Com efeito, a presença dos pressupostos de admissibilidade da via recursal - no que diz com interesse, legitimidade, cabimento, inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, tempestividade, regularidade formal e preparo (comprovante de pagamento à fl. 34 a 37) - autoriza à instância ad quem a conhecer do presente recurso de Agravo de Instrumento.

Feitas essas considerações pontuais, avanço na análise dos pedidos requestados pela parte.

Neste momento processual de cognição sumária, resta-me avaliar, especificamente, a coexistência dos pressupostos necessários ao seu deferimento ou não, in limine litis. É cediço que, para a concessão da Tutela Antecipada ou do Efeito Suspensivo, previsto no Art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, dada a sua excepcionalidade, a pretensão deverá, desde logo, estar amparada em fundamentos convincentes e relevantes, capazes de evidenciar a probabilidade do direito proclamado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A partir de um exame perfunctório dos fatos e do arcabouço probatório coligido à exordial, típico deste momento processual, não vislumbro a presença dos pressupostos necessários à concessão do Efeito Suspensivo.

Explico.

Inicialmente, tem-se que o caso sob análise configura-se como relação jurídica de consumo, devendo, portanto, ser aplicadas as disposições contidas na Legislação Consumerista, nos termos da Súmula n.º 608, do Superior Tribunal de Justiça - STJ, a seguir transcrita: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Por conseguinte, os contratos de Plano de Saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, e suas cláusulas devem estar de acordo com o referido diploma, respeitando-se, de tal sorte, as formas de interpretação e de elaboração contratuais, sobretudo em decorrência da hipossuficiência dos consumidores em relação ao fornecedor.

Em tocante distinto, destaca-se, ainda, que, recentemente, em 21 de setembro de 2022, foi publicada a Lei nº. 14.454/2022, que, em breves linhas, afastou o rol taxativo de cobertura de planos de saúde, ao prever, em seu Art. 1º, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os Planos Privados de Assistência à Saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

A par disso, é imperioso reiterar que o mencionado Rol de Coberturas Obrigatórias da ANS constitui apenas uma referência básica para cobertura mínima, de acordo com entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, servindo apenas como orientação para os planos de saúde privados, e não limitando os procedimentos que devem ser atendidos aos ali mencionados.

Ademais, o STJ também possui entendimento pacificado acerca da abusividade das cláusulas contratuais dos planos de saúde que delimitam os tratamentos a serem utilizados por seus segurados, permitindo que os contratos limitem apenas as doenças cobertas pelo seguro.

Cita-se: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO OU EVENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA.

SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022.

REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA CORTE.

IMPOSSIBILIDADE.

RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM. 1.

Ação cominatória cumulada com compensação por danos morais, em razão de negativa de custeio de cirurgia de implante de coração artificial, conhecida como "Berlin Heart". 2.

A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.3.

Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que reafirmou a natureza exemplificativa do rol da ANS, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.4.

Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022.5.

Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2078972 SP 2023/0184005-3, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE.

TRATAMENTO.

DEVER DE COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE.

IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER.

INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2.

No presente caso, além de o implante de válvula aórtica transcateter ter sido incorporado ao rol da ANS, o acórdão reconheceu a situação de urgência, uma vez que a paciente, de 88 anos de idade, foi considerada inoperável para cirurgia convencional de troca valvar aórtica com esternotomia. 3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2096920 ES 2023/0333351-7, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 04/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/12/2023) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

DESCABIMENTO.

NÃO OCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 10 DA LEI 9.656/98.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STF.

AGRAVO DESPROVIDO. 1. "Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano" (AgInt no REsp 1.880.040/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023). 2.

No caso, o eg.

Tribunal estadual, confirmando sentença, concluiu, entre outros fundamentos, que "() não se comprovou que o plano da autor exclua o tratamento da doença, razão pela qual não podem ser excluídos todos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos que forem indicados pelo médico assistente, necessários ao bem estar do paciente". 3.

Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável tanto ao recurso especial pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2001525 SP 2022/0136578-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) (Original sem grifos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANOS DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO OBRIGATÓRIO.

RECUSA.

ABUSIVIDADE.

GRAVIDADE DO QUADRO DE SAÚDE.

PRODUÇÃO DE PROVAS.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 2.

Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ na hipótese em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3.

As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.4.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2036547 CE 2022/0346573-3, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 13/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/11/2023) Desse modo, não pode haver exclusão ou limitação do tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa do fornecimento questionada, pois, do contrário, estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da Medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como impedindo o acesso de beneficiários de plano de saúde a tratamentos obtidos com os avanços da Medicina e recomendados por médicos especialistas.

Nesse cenário, é importante frisar que a limitação do critério médico na escolha do procedimento mais adequado ao seu paciente é vedada expressamente pelo Código de Ética Médica (Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.931/09, Anexo, Capítulo I, XVI), conforme se segue: Capítulo I Princípios fundamentais XVI - Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente. (Grifos do original) Não obstante, vale ressaltar o que dispõe a Resolução n.º 1.956/2010, editada pelo Conselho Federal de Medicina, que estabelece a preponderância da credibilidade das conclusões alcançadas pelo profissional que assiste o paciente.

Vejamos: Art. 1° Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento.

Art. 2° O médico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país.

Pois bem.

No presente caso, a parte Agravada apresenta calcificação coronária severa com oclusão em terço proximal da coronária direita, oclusão total em terço médio da circunflexa e ateromatose severa e difusa com calcificação maciça em tronco da coronária esquerda e descendente anterior com envolvimento de múltiplos ramos diagonais e septais. (fl. 26).

Dito isso, no caso concreto, após uma avaliação realizada por médico especialista, concluiu-se pela necessidade de realização de angioplastia coronária complexa, com a utilização do equipamento Cateter de litotripsia intravascular coronária (IVL) Shockwave C2+.

Contudo, a Operadora de Saúde negou o fornecimento do material em questão, sob a justificativa de que não consta no Rol da ANS (RN 465/21).

In casu, verifica-se que a presente demanda versa sobre a responsabilidade da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., ora Agravante, em autorizar a realização do procedimento cirúrgico angioplastia coronária complexa, com a utilização do equipamento Cateter de litotripsia intravascular coronária (IVL) Shockwave C2+.

Nesse passo, se o profissional credenciado ou admitido pela parte Autora/Agravante prescreveu o tratamento, visando à cura ou melhora de seu quadro clínico, entende-se que o tratamento deverá ser realizado nos termos prescritos, uma vez que o Médico possui melhores condições de conhecer e atestar a situação de saúde do paciente.

Deve-se preponderar, assim, a proteção ao direito fundamental à saúde da Agravada, que, caso seja cerceada do tratamento indicado pelos médicos que a acompanham, muito provavelmente experimentará riscos a sua vida, do que possíveis prejuízos financeiros que a Agravante suportará ao prestar o serviço nos moldes determinados pelo Juízo de Primeiro Grau.

Repise-se que o entendimento supracitado encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada por esta Corte de Justiça no julgamento de caso análogo à presente demanda, conforme demonstram as ementas a seguir transcritas: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS REQUISITADOS POR MÉDICO ASSISTENTE.

ABUSIVIDADE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Trata-se de agravo de instrumento interposto por Amil - Assistência Médica Internacional S/A contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico e materiais requisitados por médica assistente, sob pena de multa diária.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia envolve duas questões principais: (i) verificar se a negativa de cobertura pelo plano de saúde é abusiva.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O contrato de plano de saúde está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico assistente do paciente. 4.

A operadora não pode condicionar a cobertura à aprovação unilateral de junta médica própria, sob pena de violação ao princípio da boa-fé contratual e à dignidade do consumidor. 5.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, e a jurisprudência consolidada do STJ reconhece que a negativa de cobertura de tratamento essencial é indevida.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso conhecido e desprovido.

Decisão mantida.

Tese de julgamento: "1.

O plano de saúde não pode negar cobertura de procedimento prescrito por médico assistente sob o argumento de ausência no rol da ANS, pois este possui caráter exemplificativo." "2.

A imposição de multa cominatória visa garantir a efetividade da decisão judicial e sua razoabilidade deve ser analisada conforme o caso concreto." "3.

A cláusula contratual que condiciona a cobertura de tratamento à análise de junta médica do plano de saúde é abusiva e não pode prevalecer." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 47, 51, IV, XIII e §1º, I a III; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STF, RE 878.911; STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1799638; STJ, AgInt no AREsp 1374307. (Número do Processo: 0801104-89.2025.8.02.0000; Relator (a): Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque; Comarca: Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 12/03/2025; Data de registro: 12/03/2025) (Original sem grifos) DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS REQUISITADOS POR MÉDICO ASSISTENTE.

ABUSIVIDADE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

MULTA COMINATÓRIA.

RAZOABILIDADE.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Trata-se de agravo de instrumento interposto por Amil - Assistência Médica Internacional S/A contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico e materiais requisitados por médica assistente, sob pena de multa diária.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia envolve duas questões principais: (i) verificar se a negativa de cobertura pelo plano de saúde é abusiva; e (ii) analisar a razoabilidade da multa cominatória fixada pelo juízo de primeiro grau.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O contrato de plano de saúde está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico assistente do paciente. 4.

A operadora não pode condicionar a cobertura à aprovação unilateral de junta médica própria, sob pena de violação ao princípio da boa-fé contratual e à dignidade do consumidor. 5.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, e a jurisprudência consolidada do STJ reconhece que a negativa de cobertura de tratamento essencial é indevida. 6.

A multa cominatória fixada no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), é razoável e proporcional, visando garantir a efetividade da tutela jurisdicional.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso conhecido e desprovido.

Decisão mantida.

Tese de julgamento: "1.

O plano de saúde não pode negar cobertura de procedimento prescrito por médico assistente sob o argumento de ausência no rol da ANS, pois este possui caráter exemplificativo." "2.

A imposição de multa cominatória visa garantir a efetividade da decisão judicial e sua razoabilidade deve ser analisada conforme o caso concreto." "3.

A cláusula contratual que condiciona a cobertura de tratamento à análise de junta médica do plano de saúde é abusiva e não pode prevalecer." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 47, 51, IV, XIII e §1º, I a III; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STF, RE 878.911; STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1799638; STJ, AgInt no AREsp 1374307. (Número do Processo: 0812267-03.2024.8.02.0000; Relator (a): Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque; Comarca: Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 19/02/2025; Data de registro: 19/02/2025) (Original sem grifos) Ademais, revela-se razoável impor multa à parte Agravada, por se tratar de medida recomendável para o cumprimento da obrigação de fazer que lhe foi imposta, nos termos dos Arts. 297 e 537 do Código de Processo Civil.

Observe-se: Art. 297.

O juiz poderá determinar as medidas que considerar adequadas para efetivação da tutela provisória.

Parágrafo único.

A efetivação da tutela provisória observará as normas referentes ao cumprimento provisório da sentença, no que couber.

Art. 537.

A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito.

Sendo assim, ex officio, em caso de descumprimento da obrigação por parte da Agravada, mantenho a aplicação de multa diária, no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), estabelecendo limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), para evitar o enriquecimento sem causa.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de Tutela Antecipada Recursal e mantenho de Decisão proferida pelo Magistrado de 1º grau em todos os seus termos.

Em observância ao disposto no Art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, oficie-se ao Juiz de primeiro grau de Jurisdição, dando-lhe ciência desta Decisão, para que sejam adotadas as providências que se fizerem necessárias.

Intime-se a parte Agravada para, querendo, apresentar Contrarrazões ao presente Recurso, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender convenientes, em conformidade com o Art. 1.019, II, do CPC.

Após, apresentadas ou não as manifestações, voltem-me os autos conclusos.

Utilize-se da presente como Mandado/Carta/Ofício.

Publique-se.

Intimem-se.

Maceió/AL, data da assinatura digital.

Des.

Orlando Rocha Filho' - Des.

Orlando Rocha Filho - Advs: Renata Souza de Castro Vita (OAB: 19034/AL) - Marinesio Dantas Luz (OAB: 9482/AL)