TJAL - 0804861-91.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0804861-91.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: João Davi Domingos Medeiros - Agravado: Unimed Maceió - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/CARTA/OFÍCIO N. /2025.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por João Davi Domingos Medeiros, representado pela genitora Maria Patrícia Domingos Medeiros, contra a decisão (págs. 142/145 - autos principais), originária do Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Capital, proferida nos autos da "ação declaratória de abusividade com pedido de revisional de plano de saúde" sob n.º 0733674-54.2024.8.02.0001, delineada nos seguintes termos: (...)Denota-se, então, a impossibilidade da concreção da medida requestada, por não preencher, o caso em questão, ao menos neste momento, os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano, exigidos no art. 300 do Código de Processo Civil vigente, pelo que INDEFIRO a liminar requerida. (...) Em síntese da narrativa fática, sustenta a parte agravante que a decisão hostilizada merece ser reformada, argumentando que o exorbitante valor cobrado do plano de saúde, a título de coparticipação, nega a efetivação da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde consagrados no art. 1º, III e 196 da CF/88 e do art. 7º do ECA, pois supera em mais de 10 (dez) vezes o valor da mensalidade." (sic, págs. 6/7).

Outrossim, aduz que a decisão incompatível com a jurisprudência recente do STJ, que determina que o valor da coparticipação mensal se limite ao valor de uma vez a mensalidade, até a completa quitação.

Argumenta, ainda, que "não pode suportar o pagamento da coparticipação nos valores cobrados como também não pode ficar sem as terapias para manutenção de sua saúde.

Com a falta dos pagamentos, poderá o plano de saúde ser cancelado." e que "necessita com URGÊNCIA continuar as terapias indicadas no laudo médico, sob pena de grave prejuízo a sua saúde e seu desenvolvimento social/cognitivo." (sic, pág. 12).

Ao final, pugnou pela concessão do efeito suspensivo ativo e, no mérito, o provimento do recurso. É, em síntese, o que havia a relatar.

Decido.

Impende enfatizar que, sob a ótica do sistema recursal, o agravo de instrumento é a impugnação apta, legítima e capaz de enfrentar as decisões interlocutórias que versam sobre tutela provisória, a teor do preceituado no art. 1015, inciso I, do Código de Processo Civil.

Com efeito, tratando-se de decisão interlocutória exarada nos autos da "ação declaratória de abusividade com pedido de revisional de plano de saúde" sob n.º 0733674-54.2024.8.02.0001, qual indeferiu o pedido de liminar da parte autora, ora agravante, cabível e adequado é o agravo de instrumento - art. 1.015, inciso I, CPC/2015.

Diante da presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, CONHEÇO do presente recurso.

No que pertine ao pedido de efeito suspensivo ativo, cabe consignar a prescrição do art. 1.019, inciso I, do CPC/2015, verbis: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Para mais, se há pretensão com vistas à tutela antecipada recursal, impõe-se examinar, também, os pressupostos que autorizam e legitimam o deferimento da providência jurisdicional, na forma prevista no art. 300 do CPC/2015, verbis: Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Assim, não é demais repisar:- se houve, in casu, o indeferimento ou deferimento parcial do pedido de liminar pelo Juízo singular, através da decisão ora objurgada, cabe analisar os requisitos que legitimam a concessão, a dizer dos requisitos que evidenciem a probabilidade do direito e, ainda, perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Insta consignar que, em sede de cognição sumária, o deferimento da tutela antecipada pressupõe, necessária e obrigatoriamente, da presença concomitante = simultânea dos requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora; e, sob os predicados da cautela e da prudência, a imperiosa reversibilidade da eficácia do provimento judicial requestado - CPC/2015, art. 300, § 3º -.

Aliás, essa é a lição de Fredie Didier Jr.: Já que a tutela é concedida com base em cognição sumária, em juízo de verossimilhança - sendo possível de revogação ou modificação -, é prudente que seus efeitos sejam reversíveis.

Afinal, caso ela não seja confirmada ao final do processo, o ideal é que se retorne ao status quo ante, sem prejuízo para a parte adversária.

Prima facie, convém destacar que o pronunciamento judicial não deve ter como objeto a solução integral do litígio, que será feita por decisão final após instrução do processo, mas sim a obtenção de provimento temporário que assegure sua regular tramitação e reduza os ônus arcados pelas partes interessadas.

Acerca do tema, Humberto Theodoro Júnior leciona: Fica patente, para o atual Código, que uma decisão interlocutória nem sempre se limita a resolver questão acessória, secundária, de ocorrência anormal no curso do processo e autônoma em relação ao seu objeto.

Também o próprio mérito da causa pode sofrer parcelamento e, assim, enfrentar decisão parcial por meio de decisão interlocutória, como deixa claro o referido art. 356.

Melhor orientação, portanto, adotou o Código atual quando evitou limitar a decisão interlocutória à solução de questões incidentes, destinando-a a resolução de qualquer questão, desde que não ponha fim à fase cognitiva do procedimento comum ou não extinga a execução (art. 203, §§ 1º e 2º).

Em outros termos, a decisão interlocutória, na dicção legal, é a que soluciona qualquer questão, sem enquadrar-se na conceituação de sentença.

Pois bem.

A partir de um exame perfunctório dos fatos e do arcabouço probatório coligido à exordial, típico deste momento processual, vislumbro os pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo ativo pugnado pela parte recorrente.

Explico.

Previamente, ressalto que a questão ora analisada no presente momento processual é em juízo de cognição precária, pois se restringe ao exame do acerto ou desacerto da decisão agravada, sendo que o exame exauriente da demanda deverá ser exercido em ocasião oportuna.

Não é demais consignar que, diante da relevância da questão posta em julgamento, sob a ótica da ponderação de princípios e ao abrigo dos predicados da adequação, da necessidade e da proporcionalidade propriamente dita, há de prevalecer o direito fundamental à saúde - CF, arts. 6º e 196 -, com espeque nos postulados constitucionais da dignidade da pessoa humana - CF, art. 1º, inciso III -; e, da inafastabilidade do controle jurisdicional - CF, art. 5º, inciso XXXV -, em detrimento de regras infraconstitucionais, cujas proibições legais sequer foram violadas, enquanto presentes os requisitos que autorizam e legitimam a antecipação dos efeitos da tutela recursal requestada.

O Princípio da Dignidade da Pessoa Humana é um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito, consoante previsão expressa no art. 1º, inciso III, da Constituição Federal, verbis : Art. 1º.

A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: (...) III - a dignidade da pessoa humana; Por igual, dentre os Direitos e Garantias Fundamentais, a Constituição Federal albergou o Princípio da Inafastabilidade da Jurisdição, conforme prevê o art. 5º, inciso XXXV, verbis: Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) XXXV - a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito; Nesse viés, ressalta-se que, ao se contratar um plano de saúde, espera-se a prestação do serviço em sua totalidade, sem precisar depender do serviço público de saúde.

Os contratos de planos de saúde são pactos cujo objeto possui um enorme grau de essencialidade à vida humana, que traz um alto grau de dependência do consumidor para com a empresa que mantém o plano de saúde, principalmente se o mesmo é portador de alguma doença grave.

Vale dizer, ainda, que, em caso como tais, é necessária a observância ao princípio da dignidade da pessoa humana, assim como o direito à vida, sendo, desse modo, injustificável a negativa do tratamento adequado ao paciente.

No presente caso, os documentos acostados aos autos de origem demonstram que o autor, ora agravante, menor, nascido em 23/08/2018, é beneficiário do plano de saúde réu, possui Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID-10: F84.0, e, conforme relatório médico da Dra.

Jordana Farias de Melo CRM/AL Nº 6347 (págs. 40/41 - autos de origem), foi prescrito tratamento terapêutico intensivo, nos termos abaixo transcritos: Relatório médico da Dra.

Jordana Farias de Melo CRM/AL Nº 6347 (págs. 40/41 - autos de origem): Para que a criança tenha uma boa evolução, é necessário que promova-se o desenvolvimento nas habilidades (de domínio comunicativo funcional, de domínio das atividades de vida diária, da socialização e do desenvolvimento psicomotor), é vital que as terapias multidisciplinares sejam baseadas na ciência Análise do Comportamento Aplicada (ABA) ( do Inglês Applied Behavior Analysis), atualmente única abordagem com comprovação científica com bons resultados para pacientes com autismo, devendo ser instituída o mais precoce possivel.

Solicito, portanto 25 HORAS semanais: 1.

Psicólogo(a) Analista do Comportamento supervisor que avalia o repertório do menor para elaboração, ajuste e acompanhamento do Plano de Intervenção Comportamental (PIC) e que supervisiona a intervenção por meio de sessões semanais com as ATs e com o psicólogo aplicador ABA da equipe, 10 horas semanais - supervisão presencial. 2.

Psicólogo aplicador ABA em ambiente clínico, que aplica o Plano de Intervenção Comportamental (5 vezes por semana), devendo ser realizado por profissional da área de psicologia, desde que tenha treinamento prévio e seja supervisionado semanalmente pelo analista do comportamento.

O aplicador ABA tem as funções de aplicação do PIC na clínica, registro de dados, manejo de comportamentos-problema, entre outras funções determinadas pelo supervisor, além de documentar por meio de relatórios periódicos o desempenho. permitindo ao supervisor acompanhar, de forma objetiva e estruturada, a evolução do menor e modificações no planejamento do programa. 3.

Fonoaudiólogo com especialização em ABA: 4 vezes por semana, sessões mínimas de 60 minutos, para aquisição dos marcos de linguagem verbal. 4.

Terapeuta Ocupacional: 3 vezes por semana, sessões mínimas de 60 minutos. 5.

Psicopedagoga com especialização em ABA: 3 vezes por semana, sessões de 60 minutos. para para desenvolvimento intelectual, social, afetivo e corporal.

Argumenta a parte agravante que o tratamento estava sendo realizado junto ao plano de saúde, com coparticipação, que a mensalidade era de R$ 310,00 (trezentos e dez reais) e que, após o início do tratamento de saúde, foi surpreendida com cobranças a título de coparticipação, no valor de R$ 1.440,00 (mil quatrocentos e quarenta reais), tendo sido corrigida, posteriormente, para o montante de R$ 288,00 (duzentos e oitenta e oito reais).

Ocorre que, no mês seguinte, foi realizada uma nova cobrança de coparticipação (pág. 44 - autos de origem) totalizando o valor de R$ 3.042,00 (três mil e quarenta e dois reais), superando em dez vezes o valor da mensalidade.

Diante disso, a parte autora ajuizou a ação principal requerendo liminarmente a suspensão de tais cobranças, dada a sua ilegalidade e ao risco de impossibilitar a continuidade do tratamento da criança, o que foi indeferido pelo Juízo de primeiro grau por meio da decisão que ora se recorre (págs. 142/145 - autos de origem).

Importa salientar a incidência, no caso, do Código de Defesa do Consumidor, enquanto norma de ordem pública que se aplica a todas as relações de consumo, inclusive as decorrentes da contratação dos planos de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Para mais, tem-se que a natureza do contrato firmado entre as partes é de adesão, aplicando-se o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual prevê que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Sendo assim, é certo que o referido contrato firmado entre as partes pode ser classificado como instrumento de adesão, consoante previsão do Código de Defesa do Consumidor: "Art. 54.

Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo." Portanto, é inconteste que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas estarem de acordo com tal diploma, respeitando-se, sobretudo, as formas de interpretação e elaboração contratuais, principalmente em razão da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

E considerar-se-ão abusivas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema (art. 51, incisos IV, XV e § 1º, incisos, I, II e III do CDC).

Há de se observar, a respeito da disciplina dos contratos de adesão, os ensinamentos de Sergio Cavalieri Filho: "...

Outro instrumento eficiente de proteção contratual do consumidor é a interpretação que deve ser dada aos contratos de consumo.

Aplicam-se a eles todos os princípios de interpretação dos contratos: (a) atende-se mais à intenção das partes do que à literalidade da manifestação de vontade (CC, art. 112); (b) os usos e costumes são relevantes na interpretação das cláusulas contratuais (CC, art 113, in fine); (c) os contratos benéficos e as cláusulas de renúncia de direito são interpretadas restritivamente (CC, art. 114); (d) as cláusulas contratuais não devem ser interpretadas isoladamente, mas em conjunto com as demais; (e) a cláusula suscetível de dois significados deve ser interpretada em atenção ao que pode ser exigível (princípio da conservação ou aproveitamento do contrato).

Mas o princípio maior da interpretação dos contratos de consumo, observa Nelson Nery Junior, está insculpido no art. 47 do CDC: "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor" (ob. cit. p. 537). ..." (= Programa de Direito do Consumidor Atlas SP 2011 3ª ed. págs. 155/156).

Feitas essas considerações, tem-se que a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com espectro autista.

Deste modo, a partir de 01 de julho 2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

A propósito, segue o seguimento da dita resolução, verbis: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Portanto, não cabe ao plano de saúde limitar o tratamento solicitado pelo médico que acompanha o menor, tampouco avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, sendo tal incumbência pertencente ao profissional da medicina que assiste o paciente: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

DECISÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

SÚMULA 83/STJ.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES.

REEMBOLSO INTEGRAL.

ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ 1.

Inexiste a alegada violação do art. 1.022 do CPC uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma clara e fundamentada, quanto ao ponto alegado como omisso. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 3.

A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia - todos reconhecidos como métodos eficazes para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. 4.

De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). 5.

Rever o entendimento do Tribunal de origem acerca das premissas firmadas com base na análise do instrumento contratual e do acervo fático-probatório dos autos atrai a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.113.334/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJe de 12/12/2024.) Com isso, deve ser autorizado o tratamento multidisciplinar por profissionais especializados, com as devidas qualificações para o tratamento da paciente, devendo o tratamento ser realizado nas clínicas credenciadas, exceto na sua ausência ou indisponibilidade.

Cumpre destacar que, consoante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no caso de inexistência de profissional credenciado no local, é possível o custeio pelo plano de saúde.

Ilustrativamente: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO DE VALORES COM TRATAMENTO OU ATENDIMENTO EM LOCAL OU COM PROFISSIONAL NÃO CONVENIADO.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

ARESTO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Analisando o acervo fático-probatório e termos do contrato de seguro-saúde, a segunda instância firmou que não era caso de ressarcimento dos valores gastos com o tratamento realizado pelo segurado nem de ocorrência de ato ilícito, logo não caberia fixação de indenização por danos morais.

Essas ponderações foram extraídas de fatos, provas e termos contratuais, atraindo os óbices das Súmulas 5 e 7/STJ, que incidem sobre ambas as alíneas do permissivo constitucional. 2.

Consoante a jurisprudência firmada na Segunda Seção, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento - o que não seria o caso dos autos.

Aplicação da Súmula 83/STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.160.727/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) (Grifei) Assim, uma vez indicadosos profissionaiscredenciadosàrededa operadora do plano de saúde, bem assim comprovada a disponibilidade de horários para atendimentos e a formação específica, oreembolsodas sessões de terapia deverão respeitar os valores de tabela do plano.

Já na hipótese de não haver a referida indicação,a jurisprudência compactua da possibilidade de compelir o plano de saúde a custear asterapiascom os profissionais fora da rede credenciada, comreembolsointegral das despesas gastas, com exceção da coparticipação, se previamente contratada, nos termos do art. 16, inciso VIII,da Lei nº 9.656/98, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça: PLANO DE SAÚDE.

RECURSO ESPECIAL.

PREVISÃO DE COPARTICIPAÇÃO, LIMITADA, EM TODAS AS HIPÓTESES, NO MÁXIMO, A 50% DO VALOR DA CONSULTA OU SESSÃO DE FISIOTERAPIA.

POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL E REGULAMENTAÇÃO DO CONSU.

FATOR RESTRITOR SEVERO AO ACESSO AOS SERVIÇOS.

INEXISTÊNCIA.

TESE DE ONEROSIDADE EXCESSIVA AO CONSUMIDOR.

DESCABIMENTO.

MECANISMO DE REGULAÇÃO LÍCITO, QUE PROPICIA, EM CONTRAPARTIDA, A REDUÇÃO DA MENSALIDADE A SER PAGA PELO USUÁRIO.

PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA DO STJ. 1.

Consoante adverte a doutrina especializada, a viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados, os quais terão de ser suportados pelos próprios consumidores, cabendo ao Poder Judiciário um papel fundamental, o de promover uma interpretação justa e equilibrada da legislação pertinente à matéria, sopesando os interesses envolvidos sem sentimentalismos e ideias preconcebidas. 2.

A coparticipação é o valor ou percentual pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde.

Já a franquia é o valor estabelecido no contrato de plano de saúde, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso, quer no pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada. 3.

O art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, consagrando o"mecanismo de regulação", prevê que dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.

Com efeito, a Resolução Consu n. 8/1998, regulamentando o mencionado dispositivo legal, estabelece, no art. 2º e incisos, que, para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados [...]: IV - estabelecer mecanismos de regulação diferenciados, por usuários, faixas etárias, graus de parentesco ou outras estratificações dentro de um mesmo plano; V - utilizar mecanismos de regulação, tais como autorizações prévias, que impeçam ou dificultem o atendimento em situações caracterizadas como de urgência ou emergência; [...] VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços; VIII - estabelecer em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental. [...] 5.

A possibilidade de inclusão nos contratos de planos de saúde de mecanismos financeiros de regulação, como forma de estímulo ao uso racional dos serviços de assistência à saúde, é salutar, pois podem beneficiar tanto consumidores, com mensalidades mais módicas, quanto operadoras, no sentido do uso consciente pela participação direta no pagamento dos serviços, a par de colaborar para o equilíbrio econômico-financeiro, reduzindo o desperdício e até a fraude. 6.

Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998) é expressão da lei.

A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (REsp 1566062/RS, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/6/2016, DJe 1/7/2016). 7.

Recurso especial provido. (REsp n. 1.848.372/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 2/2/2021, DJe de 11/3/2021.) Com efeito, a legalidade da cláusula que prevê co-participação deverá ser analisada em cada caso, para que possa ser aferido se o percentualaplicado implica na inviabilidade de acesso aos serviços de saúde contratados, o que, caso constatado, desvirtuaria a própria função social do contrato, em clara ofensa ao art. 51, inciso IV, do CDC.

Além disso, a simples menção genérica da previsão contratual, por si só, não cumpre a exigência legal quanto às informações que devem ser prestadas ao consumidor, o que evidencia possível falha na prestação do serviço por parte da operadora, violando, visceralmente, o direito básico de informação do consumidor, a teor do art.6º, incisoIII, doCDC.

Na espécie,embora o contrato do plano de saúdepreveja acobrança dacoparticipação (págs. 46/53 - autos de origem), não há menção expressa das terapias que abarca.

Ademais, da análise do boleto de cobrança (págs. 44 - autos de origem), não é possível saber com exatidão, o que está sendo cobrado e a quem está sendo pago, no caso da coparticipação, para que o contratante/paciente possa conferir se, efetivamente, utilizou o serviço.

Nesse contexto, ante a relevância do bem jurídico tutelado, a medida pleiteada não pode ser obstaculizada com fundamento em questões meramente contratuais, notadamente nesta fase inicial do processo, em que inexistem elementos sólidos de convicção a justificar a negativa de acolhimento ao pleito, a fim de preservar a vida e a saúde da parte agravante.

Em abono desse entendimento, vejamos a jurisprudência pátria: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - PLANO DE SAÚDE - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - VEDAÇÃO - LIMITAÇÃO DA COBRANÇA RETROATIVA - BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - NECESSIDADE DE TRATAMENTO - RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

Em que pese a possibilidade de cobrança da coparticipação (Lei n. 9 .656, de 1998, art. 16, inciso VIII), é certo que a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer de maneira mais favorável ao consumidor. 2.

Configurada a abusividade na cobrança a título de coparticipação, que colocou o beneficiário em desvantagem exagerada, e, restando demonstrada a necessidade de tratamento contínuo do beneficiário, deve-se haver a limitação da cobrança retroativa, a fim de restabelecer o equilíbrio econômico do contrato . 3.

A limitação da cobrança da coparticipação não significa isenção de pagamento, mas apenas que a cobrança de valores retroativos deve ser realizada de maneira parcelada ou em alguns meses, a fim de não provocar a inviabilização do tratamento ou a descontinuidade no plano de saúde. 4.

Recurso não provido . (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 1090315-83.2024.8.13 .0000 1.0000.24.109030-7/001, Relator.: Des .(a) Manoel dos Reis Morais, Data de Julgamento: 12/06/2024, 1ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/06/2024) RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - SUSPENSÃO DA COBRANÇADECOPARTICIPAÇÃO-COBRANÇA ABUSIVAE DESARRAZOADA - PERIGO DE DANO EVIDENCIADO - RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR -COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE -COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOQUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela de urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.II - Deve ser estabelecido um ponto de equilíbrio entre a cobrançada coparcitipaçãopelo plano de saúde e a capacidade de pagamento do paciente, de modo a evitar um cenário de desvantagem exagerada, que inviabilize totalmente a continuidade do tratamento.

III - Por uma questão de justiça e razoabilidade a operadora de plano de saúde não poderá ficar sem receber qualquer valor a título decoparticipação, de modo que, os valores dacobrançada coparticipação devem ser cobrados em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.(TJ/MT - N.U 1025132-59.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/02/2024, Publicado no DJE 09/02/2024) Outrossim, impende salientar que, quando o caso em litígio tratar de custeio de tratamento multidisciplinar destinado a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento no sentido de que é admissível a estipulação de coparticipação financeira pelos beneficiários de plano de saúde, desde que observado dois parâmetros restritivos essenciais à preservação do equilíbrio contratual e da proteção do consumidor hipervulnerável: (i) que a coparticipação não exceda o patamar de 50% (cinquenta por cento) do valor contratado junto ao prestador do serviço; e (ii) que a cobrança respectiva, aferida mês a mês, esteja adstrita ao valor da mensalidade do plano de saúde contratado, não podendo superá-lo.

Sobre o tema, colaciono, para fins de reforço argumentativo, o seguinte precedente da Corte Superior de Justiça: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

PROTOCOLO PEDIASUIT.

PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS .

COBERTURA PELA OPERADORA.

INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL.

ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. (...) 4.

Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5 .

Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.6.

Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art . 19, II, b, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".7.

Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.8 .

Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.9.

Recurso especial conhecido e provido em parte. (STJ - REsp: 2001108 MT 2022/0133339-5, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2023) (grifos aditados) Sendo assim, o caso dos autos apresenta clara a probabilidade do direito alegado pela parte agravante, pois a a cobrança extrapola o limite da proporcionalidade, dado que o valor cobrado a título de coparticipação ultrapassa em dez vezes o valor da mensalidade do plano contratado, onerando demasiadamente o beneficiário.

Logo, deve ser reformada a decisão que indeferiu o pedido de antecipação de tutela requerido pela parte autora = agravante, para determinar que a cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade contratual vigente do plano de saúde, abrangendo expressamente não apenas os lançamentos futuros, como também os boletos já emitidos e ainda não adimplidos, os quais deverão ser objeto de readequação imediata pela operadora do plano de saúde, de modo a conformar-se aos limites aqui estabelecidos, evitando-se, com isso, ofensa ao equilíbrio contratual e ao direito fundamental à saúde, sob pena de incidência de multa diária, que fixo no valor de R$1.000,00 (mil reais) limitada à R$30.000,00 (trinta mil reais), na hipótese de descumprimento.

Nesse viés, caracterizado o fumus boni iuris, bem como o periculum in mora, o deferimento do pedido da parte agravante = recorrente é medida que se impõe.

Aqui, imperioso salientar que não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão agravada, pois, caso, ao final, seja reconhecida a improcedência da pretensão deduzida na inicial, poderá a parte agravada postular em juízo o recebimento dos valores devidos pela parte agravante, devendo neste momento, porém, ser priorizado o seu direito à saúde e à vida, prevalecendo o princípio da dignidade humana sobre o risco de irreversibilidade estritamente patrimonial.

Maiores digressões ficam reservadas à fase de cognição exauriente da demanda.

EX POSITIS, com fincas nas premissas aqui assentadas, forte no preceituado no art. 1.019, inciso I; e, do art. 300, ambos do CPC/2015, DEFIRO o pedido de efeito suspensivo ativo ao presente agravo de instrumento.

Ao fazê-lo, determino que a operadora de plano de saúde limite a cobrança da coparticipação relativa ao tratamento multidisciplinar da parte autora ao valor correspondente à mensalidade contratada, vedada a exigência de qualquer quantia que, isolada ou cumulativamente, ultrapasse o referido montante mensal.

Esclareço, ainda, que a presente limitação alcança, inclusive, os boletos já emitidos e ainda não quitados, que deverão ser imediatamente readequados à determinação ora imposta, sob pena de incidência de multa diária, que fixo no valor de R$1.000,00 (mil reais), limitada à R$30.000,00 (trinta mil reais), na hipótese de descumprimento.

Oficie-se ao Juízo de Primeiro Grau dando-lhe ciência desta decisão.

No mais, com fundamento nos princípios constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa - CF, art. 5º, incisos LIV e LV -; e, porque indispensável = imprescindível ao julgamento do próprio feito, determino o pronunciamento da parte agravada = recorrida.

Por conseguinte, com espeque no art. 1.019, inciso II, do CPC/2015, INTIME-SE a parte agravada = recorrida, para que, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente contrarrazões ao presente recurso, facultando-lhe a juntada dos documentos que entender convenientes.

Após, dê-se vista ao Parquet, à luz do art. 179, I, do CPC.

Findo os prazos, retornem-me os autos conclusos.

Utilize-se da presente como Mandado/Carta/Ofício.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Certifique-se.

Local, data e assinatura lançados digitalmente.

Des.

Paulo Barros da Silva Lima Relator' - Des.

Paulo Barros da Silva Lima - Advs: Jose Roberto Carneiro Torres (OAB: 30955/CE) - Márcio Jorge de Morais (OAB: 22019A/AL)