TJAL - 0719350-25.2025.8.02.0001

ADV: MARINA BASILE (OAB 40052-A/CE), ADV: ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA (OAB 16983/PE), ADV: MARINA BASILE (OAB 40052-A/CE) - Processo 0719350-25.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - AUTOR:
B1Luiz Cavalcante Peixoto Neto
B0 -
B1Luiz Gustavo de Mesquita Peixoto
B0 - RÉU:
B1Sul America S.a.
B0 - ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao art. 384 do Provimento n. 13/2023, da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado de Alagoas, intime-se o embargado para, querendo, manifestar-se sobre os Embargos de Declaração, no prazo de 05 (cinco) dias.

ADV: MARINA BASILE (OAB 40052-A/CE), ADV: ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA (OAB 16983/PE), ADV: MARINA BASILE (OAB 40052-A/CE) - Processo 0719350-25.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - AUTOR:
B1Luiz Cavalcante Peixoto Neto
B0 -
B1Luiz Gustavo de Mesquita Peixoto
B0 - RÉU:
B1Sul America S.a.
B0 - cípio da prioridade absoluta e a doutrina da proteção integral à criança e ao adolescente, preconizados na Constituição Federal e no Estatuto da Criança e do Adolescente.

Note-se que essa situação de hipervulnerabilidade exige que o julgador, no trato das relações negociais, leve em conta as dificuldades impostas a pessoas que necessitam de uma maior proteção, como é o caso dos autos.

Fixadas essas premissas, registro que os contratos de plano de saúde, apesar de sua natureza privada, têm características peculiares, porquanto seu objeto "vincula-se com o direito fundamental à saúde e à vida, os quais merecem, na comparação com direitos fundamentais normalmente em conflito nos contratos, tratamento preferencial" (MIRAGEM, 2020).

Não se deve,

por outro lado, imputar às operadoras de planos de saúde privada, as mesmas obrigações impostas ao Estado no trato relacionado à preservação da saúde das pessoas.

A prestação contratada por particulares possui sim limites, os quais devem ser respeitados, sob pena de inviabilizar a própria atividade econômica desenvolvida pelas empresas que atuam na iniciativa privada.

Porém, como dito, os contratos de plano de saúde possuem um trato especial, principalmente porque o objeto contratado lida com alguns dos valores mais importantes à dignidade de seus contratantes, que é a vida e a saúde deles.

Nesse ponto, cabe também explanar que tais contratações são regidas, essencialmente, pela Lei dos Planos de Saúde.

No entanto, a Lei nº 9.656/98 conferiu à Agência Nacional de Saúde competência para regulamentar e fiscalizar as atividades executadas por entidades que atuam no âmbito da saúde privada.

No caso em tela, a parte autora pretende, em caráter liminar, compelir o plano de saúde a autorizar e custear o procedimento cirúrgico do qual o menor necessita, de forma a dar cumprimento integral ao contrato firmado.

O STJ possui entendimento consolidado no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

STJ. 4ª Turma.

AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 06/03/2018". (Grifos aditados).

Desse modo, havendo cobertura médica para a patologia do paciente, é defeso ao plano de saúde delimitar a abordagem terapêutica que será adotada, cumprindo essa tarefa ao médico assistente, quem efetivamente detém capacidade técnica para indicar o procedimento a ser realizado com vistas ao restabelecimento da saúde do usuário, seja o contrato regulamentado ou não.

Convém sublinhar ainda que a Lei dos Planos de Saúde dispõe, em seu art. 12, a amplitude mínima que deve constar no chamado "plano-referência", cobertura que obrigatoriamente deve ser disponibilizada pelos planos de saúde, com exceção daqueles na modalidade de autogestão.

No supracitado artigo normativo consta expressamente que, quando a contratação incluir atendimento ambulatorial, necessariamente serão cobertos serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

Além disso, quando incluir internação hospitalar, tal procedimento deve ser coberto sem imposição de limite de tempo, abrangendo despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, bem como toda e qualquer taxa, inclusive os materiais utilizados.

Esse artigo, em seu inciso VI, também prevê que o beneficiário terá direito ao reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

O STJ, contudo, dá interpretação mais ampla à retrocitada norma, porque entende que esse dispositivo, ao mencionar urgência e emergência, traz apenas hipóteses nas quais as despesas do tratamento devem ser reembolsadas.

Isso porque, partindo do entendimento consolidado pelo STF no tema nº 345, segundo o qual os planos devem ressarcimentos ao SUS quando os beneficiários forem atendidos por esse sistema, poderia o usuário da operadora também optar pela realização do tratamento em rede não credenciada, desde que o reembolso ocorresse nos limites praticados na rede conveniada.

Nesse ponto, impende trazer à colação o informativo nº 655 do STJ a respeito do assunto: É cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora ainda que a situação não se caracterize como caso de urgência ou emergência, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

Inicialmente, cumpre salientar que o comando do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.

Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.

Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.

Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à operadora do plano de saúde, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos consumidores na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

STJ. 3ª Turma.

REsp 1.760.955-SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, julgado em 11/06/2019 (Info 655).

A situação é distinta quando a operadora de saúde, embora tenha previsto a cobertura para certa patologia, não tenha, em sua rede credenciada, profissionais ou clínicas aptas a atender o paciente.

Nessa hipótese, justamente porque o plano se comprometeu a ofertar o atendimento médico referente à patologia prevista no contrato, ele deve custear a integralidade do tratamento disponibilizado por profissionais não vinculados à operadora.

Vejamos alguns julgados acerca do assunto: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Inexistindo profissionais médicos credenciados à operadora de saúde para a realização do procedimento, a seguradora deve arcar com o pagamento integral dos custos, inclusive honorários médicos, não havendo que se falar em reembolso adstrito aos limites contratuais. 2.

A recusa indevida do plano de saúde em efetuar o reembolso integral das despesas médicas, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade, sendo devida indenização por danos morais.

Assim, considerando as nuances do caso concreto, tenho que a indenização por danos morais no valor R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequada e razoável.4.

Recurso a que se nega provimento. (TJ-PE - APL: 4011709 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 22/05/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/06/2019) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE COBRANÇA.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE.

CÂNCER AGRESSIVO.

CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE.

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA (IMRT).

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA.

RECUSA ILEGÍTIMA.

REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. 1.

A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei nº 8.078/1990 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão.

Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC.

Precedentes. 2.

Não demonstrada a existência de profissionais médicos credenciados aptos a realizar os procedimentos indicados ao paciente, portador de carcinoma medular de tireoide, necessitando de intervenção cirúrgica urgente e tratamento de radioterapia, conforme prescritos pelo médico responsável, deve ser considerada ilegítima a negativa de cobertura por parte do plano de saúde. 3.

Ante a falta de especialista da rede credenciada apto a realizar o procedimento de urgência de que necessitava a parte autora, bem como o tratamento específico de radioterapia, impõe-se o reembolso integral dos valores efetivamente despendidos com tais procedimentos. 4.

Apelo não provido. (TJ-DF 07161077920188070001 DF 0716107-79.2018.8.07.0001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Data de Julgamento: 13/03/2019, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 19/03/2019 .

Pág.: Sem Página Cadastrada).

Na situação sub judice, o promovente comprovou sua necessidade de realização do procedimento cirúrgico por meio de solicitação emitida pelo Dr.

Henrique de Vicq Normande Filho CRM- 2940, cirurgião pediátrico (fls. 32).

Conforme exames realizados, a criança foi diagnosticada com hipospádia coronal e encurvamento ventral do pênis, necessitando de intervenção cirúrgica de hipospádia distal e correção de pênis curvo congênito.

Descreve o médico acompanhante, em relatório, que a patologia apresentada pelo paciente afeta diretamente sua qualidade de vida, podendo ainda o mesmo vir a necessitar de uma cirurgia de emergência devido aos episódios de encarceramento.

Nesse sentido, e a fim de evitar a progressão da doença, o paciente necessita realizar com urgência cirurgia de descrita em solicitação de procedimento cirúrgico.

Em contestação o reclamado defendeu que, resta a ausentes os requisitos necessários para a concessão da antecipação da tutela, sobretudo pelo fato de não haver qualquer negativa para realização do procedimento cirúrgico, além de não ser caso de urgência.

Pois bem, inicialmente, há de se observar que, os documentos de fls. 25/27 dos autos, que tratam de e-mails encaminhados solicitando informações sobre a autorização do procedimento cirúrgico, os quais sequer foram respondidos, de modo que, verifica-se que houve, no mínimo omissão, na autorização da cirurgia pleiteada.

Além disso, repiso que o Relatório Médico de fls. 32 dos autos, além de atestar o diagnóstico da patologia que acomete o menor, indica a cirurgia necessária, revelando com isso a probabilidade do direito da parte autora.

Em se tratando da urgência, malgrado de fato não ser caso que envolva perigo de morte, tal fato por si só, não afasta a necessidade de imediaticidade da cirurgia, quando, ao fazer uma pesquisa na rede mundial de computadores, constata-se que é recomendado que o procedimento seja realizado com a criança até os 02 (dois) anos de idade, ou seja, considerando que o agravante já fez dois anos, é imprescindível que seja submetido ao procedimento cirúrgico no menor espaço de tempo possível.

Diante desse cenário, restou explícito que ao não responder os e-mails de solicitação de informações sobre a autorização do procedimento cirúrgico, o demandante agiu de forma omissa, e nesse sentido, deve ser interpretado como uma negativa tácita de procedimento, que, por sua vez, caracteriza-se como inequívoco defeito na prestação do serviço.

Tal situação acarreta severo entrave administrativo que impede a prestação do serviço contratado.

Outrossim, será considerada exagerada a disposição contratual que, dentre outras hipóteses, restringir direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

Nessa mesma toada segue o julgado do E.

Tribunal de justiça de Alagoas: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL E CONDENOU O PLANO DE SAÚDE AO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS, NO VALOR DE R$ 4.800,00 (QUATRO MIL E OITOCENTOS REAIS) E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO IMPORTE DE R$ 10 .000,00 (DEZ MIL REAIS).

APELAÇÃO CÍVEL.

RECURSO INTERPOSTO PELO IPASEAL.

PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE CITAÇÃO .

AFASTADA.

CITAÇÃO VÁLIDA.

AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE PREJUÍZO (PAS DE NULLITÉ SANS GRIEF).

MÉRITO .

TESE DE IMPOSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO DO AUTOR E DE AUSÊNCIA DE NEXO CAUSAL ENTRE A CONDUTA DA OPERADORA E O DANO MATERIAL NEGADA.

APLICAÇÃO DA LEI N.º 9.656/98 .

EXISTÊNCIA DE DOCUMENTOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DA CIRURGIA.

COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA TÁCITA DO PLANO APELANTE QUANTO AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE.

PRECEDENTES DO STJ.

NECESSIDADE DE RESSARCIMENTO DO VALOR DESEMBOLSADO PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO .

CLÁUSULA CONTRATUAL QUE ABRANGE INTERNAÇÕES HOSPITALARES.

DEMORA INJUSTIFICADA QUE EQUIVALE À RECUSA DE ATENDIMENTO E CONSEQUENTE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO PARA RESTITUIÇÃO DA QUANTIA PAGA PELO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE.

TESE DE AUSÊNCIA DE DANO MORAL EFETIVO.

NEGADA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PREJUÍZOS EMOCIONAIS AO AUTOR.

ARTS. 186 E 927 DO CÓDIGO CIVIL.

MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), CONSOANTE PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

FIXAÇÃO DOS JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA E READEQUAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA PARA 10% (DEZ POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO (RESSARCIMENTO DE QUANTIA PAGA E DANOS MORAIS) .

MATÉRIAS DE ORDEM PÚBLICA.

MANUTENÇÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA INTEGRALMENTE EM DESFAVOR DA PARTE RÉ.

MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM 1% (UM POR CENTO), PERFAZENDO O PERCENTUAL TOTAL DE 11% (ONZE POR CENTO) SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CONDENAÇÃO, CONFORME ART. 85, § 11, DO CPC .

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME. (TJ-AL - Apelação Cível: 07360658420218020001 Maceió, Relator.: Des.

Orlando Rocha Filho, Data de Julgamento: 08/10/2024, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 08/10/2024) Ressalta-se que o atendimento, nesse cenário, compreende todo e qualquer procedimento ou providência necessária ao afastamento da situação delicada da qual reclamante se encontra, sendo no caso em apreço, imprescindível intervenção cirúrgica em testilha.

Insta trazer à baila que, a situação fática delineada no caso, encontram-se sob o abrigo do direito do consumidor, conforme já salientado.

Isso porque, sabe-se que uma das grandes contribuições do Código Consumerista, consiste na positivação da ideia da boa-fé objetiva no ordenamento jurídico pátrio, merecendo realce, em particular, o art. 4º, inciso III, de valor interpretativo, e o art. 51, inciso IV, que dispõe sobre a nulidade de cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade.

Com efeito, a união desses dispositivos legais revela que o instituto da boa-fé objetiva é o cerne da legislação consumerista pátria.

Inclusive, uma das vertentes da boa-fé objetiva é o dever de atuar com lealdade e contribuir para a efetivação das legítimas expectativas geradas no outro contratante.

Por consequência, aquele que contrata um plano de saúde, assim o faz acreditando que, caso necessário, receberá o atendimento e tratamento adequado, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário da assistência médica de saúde.

Logo, o silêncio do promovido, frustrou a legítima expectativa atribuída à demandante por ocasião da contratação, ferindo a boa-fé que os contraentes devem zelar por imposição legal.

Nesse toar, ante a relevância do bem jurídico tutelado, a cirurgia pleiteada pelo autor não pode ser obstaculizada com fundamento em questões meramente administrativas ou contratuais, em que inexistem elementos sólidos de convicção a justificar a negativa tácita de autorização de procedimento.

Portanto, a confirmação da tutela antecipada de urgência deferida na decisão de fls. 46/56, é medida que se impõe.

Quanto o pedido de indenização por danos morais, a procedência se impõe.

Isto porque, ainda que o mero inadimplemento contratual, como regra, não gere danos morais (STJ), situações excepcionais relacionadas ao direito à saúde, como no caso em tela, são aptas a gerar indenização moral porque expõem o paciente, em momento de singular debilidade, a angústia e provação desnecessária, que supera o mero dissabor.

Vejamos o seguinte julgado: DIREITO CÍVEL E DO CONSUMIDOR.

DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE.

AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL.

SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS CONDENANDO O PLANO DE SAÚDE À COBERTURA DA CIRURGIA CARDÍACA DA AUTORA E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 5 .000,00 (CINCO MIL REAIS).

APELAÇÕES CÍVEIS.

DO APELO INTERPOSTO PELO PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DOENÇA PREEXISTENTE.

NEGATIVA DE CIRURGIA.

RELATÓRIO MÉDICO QUE DENOTA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA.

ENFERMIDADE QUE PROGREDIU OCASIONANDO OUTRAS COMPLICAÇÕES.

PERÍODO DE CARÊNCIA DE 24 MESES AFASTADA.

PACIENTE MENOR.

MÁXIMA PRIORIDADE CONFERIDA PELA CONSTITUIÇÃO FEDERAL E PELA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE (LEI Nº. 9 .656/1998).

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME.

DO APELO INTERPOSTO PELA AUTORA.

ALEGAÇÃO DE GRAVE ABALO EMOCIONAL DIANTE DA NEGATIVA DO RÉU.

PLEITO DE MAJORAÇÃO DA CONDENAÇÃPO EM DANOS MORAIS.

ACOLHIDO.

AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE ANGÚSTIA E DE FRAGILIDADE PSICOLÓGICA DA PARTE AUTORA EM DECORRÊNCIA DA NEGATIVA DO PROCEDIMENTO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO MAJORADO PARA R$ 10.000,00 (DEZ MI8L REAIS).

PRECEDENTES DESTA CORTE.

SEM MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA, LEVANDO-SE EM CONTRA QUE FORAM FIXADOS EM GRAU MÁXIMO PELO JUÍZO A QUO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME. (TJ-AL - Apelação Cível: 07214924120218020001 Maceió, Relator.: Des .

Orlando Rocha Filho, Data de Julgamento: 08/10/2024, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 08/10/2024) Resta, assim, a fixação do valor devido à parte autora a título de indenização respectiva.

O dano moral não pode ser recomposto, já que é imensurável em termos de equivalência econômica.

A indenização a ser concedida é apenas uma justa e necessária reparação em pecúnia, como forma de atenuar o padecimento sofrido.

Frise-se que a eficácia da contrapartida pecuniária está na aptidão de proporcionar tal satisfação em justa medida, de modo que não signifique um enriquecimento sem causa para o autor e produza impacto suficiente no causador do mal, a fim de dissuadi-lo de novo atentado.

Tal valor, a propósito, não deve ser ínfimo, nem exorbitante.

Deve atender às finalidades de punição pelo ato ilícito cometido, ao tempo em que repare o prejuízo causado.

Essa natureza dúplice vem ressaltada por Caio Mário, citado por Sérgio Cavalieri Filho: Como tenho sustentado em minhas Instituições de Direito Civil (v.

II, n.176), na reparação por dano moral estão conjugados dois motivos, ou duas concausas: I - punição ao infrator por haver ofendido um bem jurídico da vítima, posto que imaterial; II pôr nas mãos do ofendido uma soma que não é o pretium doloris, porém o meio de lhe oferecer oportunidade de conseguir uma satisfação de qualquer espécie, seja de ordem intelectual ou moral, seja mesmo de cunho material, o que pode ser obtido 'no fato' de saber que esta soma em dinheiro pode amenizar a amargura da ofensa e de qualquer maneira o desejo da vingança (in: Programa de Responsabilidade Civil. 9ª ed.

São Paulo: Malheiros, 2010, p.98/99).

Portanto, o julgador deve arbitrar a indenização segundo prudente critério, que leve em conta a necessidade de amenizar a dor da vítima e dissuadir o autor da ofensa da prática de igual e novo atentado, adequando-se à condição pessoal das partes, de forma que não sacrifique o ofensor nem sirva de fonte de enriquecimento da vítima.

Com base em tais critérios de razoabilidade e proporcionalidade, entendo adequada a fixação do valor indenizatório no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia esta eficiente a proporcionar satisfação ao ofendido em razão do abalo sofrido e para que a parte ré envide esforços no sentido de evitar a repetição de situações semelhantes.

III- Dispositivo Diante do exposto, julgo parcialmente procedente os pedidos autoral, extinguindo o processo com resolução do mérito nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, para; a) Confirmar a tutela de urgência concedida às fls. 46/56; b) Condenar o réu, a pagar à parte autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais em que os juros de mora deverão incidir desde a citação, utilizando-se a taxa SELIC, abatendo-se o IPCA-E, e, também, correção monetária da data do arbitramento da indenização, momento a partir do qual deverá incidir unicamente a taxa SELIC; Por fim, condeno o réu a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, com base no art. 85, §2º, do CPC/15.

Ressalto que, para garantir o cumprimento célere e eficaz desta decisão, não cumprida a liminar no prazo determinado, além da astreinte então arbitrada em decisão, deverá o gestor/responsável legal da parte demandada ser encaminhado até a delegacia competente para lavratura do Termo Circunstanciado de ocorrência (TCO), por crime de desobediência elencado no Art. 330 do Código Penal.

Destaco ainda que, em caso de desobediência por parte do gestor, este será penalizado em multa pessoal de R$ 200,00 (duzentos reais), por cada dia de atraso, limitado a 30 (trinta), independentemente da multa fixada à empresa, pelo não cumprimento da decisão exarada.

Por fim, quanto a reembolsos de valores já pagos pelo(a) autor(a), o plano de saúde deverá realizar o reembolso diretamente ao beneficiário, mediante apresentação de comprovantes, no prazo de 5 (cinco) dias, vedado ao Juízo assumir a função administrativa de intermediador financeiro, com bloqueio e repasse via alvará judicial.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Se opostos embargos de declaração, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões em 5 (cinco) dias e, após, autos conclusos para sentença.

Caso seja interposto recurso de apelação contra a sentença, determino desde logo o seguinte: a) Intime-se o(s) apelado(s) para apresentar contrarrazões no prazo legal (art. 1.010, § 1º do CPC/2015); b) Caso o(s) apelado(s) apresentem apelações adesivas, intime-se o apelante para apresentar contrarrazões (art. 1.010, § 2º do CPC/2015); c) Decorrido o prazo legal, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça para julgamento do recurso, independentemente de nova conclusão ou juízo de admissibilidade em primeiro grau (art. 1.010, § 3º do CPC/2015).

Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquive-se.

Maceió,18 de agosto de 2025.

Maurício César Breda Filho

ADV: MARINA BASILE (OAB 40052-A/CE), ADV: MARINA BASILE (OAB 40052-A/CE), ADV: ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA (OAB 16983/PE) - Processo 0719350-25.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - AUTOR:
B1Luiz Cavalcante Peixoto Neto
B0 -
B1Luiz Gustavo de Mesquita Peixoto
B0 - RÉU:
B1Sul America S.a.
B0 - ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao art. 2º, do Provimento nº 13/2023, da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado de Alagoas, intime-se a parte Executada, para, querendo, no prazo de 05 (cinco) dias, impugnar a penhora realizada pelo sistema SISBAJUD, às fls. 983.

ADV: MARINA BASILE (OAB 40052-A/CE), ADV: ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA (OAB 16983/PE), ADV: MARINA BASILE (OAB 40052-A/CE) - Processo 0719350-25.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - AUTOR:
B1Luiz Cavalcante Peixoto Neto
B0 -
B1Luiz Gustavo de Mesquita Peixoto
B0 - RÉU:
B1Sul America S.a.
B0 - DECISÃO Tendo em vista o descumprimento da decisão de fls. 970/972 por parte do réu, efetue-se a constrição de valores porventura existente(s) em conta(s) corrente(s) ou aplicação(ões) financeira(s) em nome do(s) executado(s) até a quantia de R$ R$ 20.407,44 (vinte mil quatrocentos e sete reais e quarenta e quatro centavos), por meio do sistema SISBAJUD, na forma do art. 854 do Código de Processo Civil, e havendo resposta positiva das instituições financeiras, certifique-se a informação e transfira-se o numerário bloqueado para conta remunerada vinculada a este processo.

Em se concretizando bloqueio de bens úteis à satisfação do débito por meio dos sistemas SISBAJUD, fica dispensada a expedição de Termo de Penhora, o qual fica substituído pelo comprovante de bloqueio emitido pelo sistema, devendo o executado ser intimado a respeito da penhora realizada para, no prazo de 05 (cinco) dias, querendo, alegar impenhorabilidade, na forma do art. 833 do Código de Processo Civil.

Permanecendo silente, converto a indisponibilidade em penhora, independentemente de lavratura de termo, e determino a transferência do valor para conta judicial à disposição deste juízo.

Ato contínuo, ou caso a indisponibilidade seja negativa, INTIME-SE a parte autora para que se manifeste no prazo de 10 (dez) dias.

Intimações e providências cabíveis.

Maceió, 31 de julho de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito

ADV: MARINA BASILE (OAB 40052-A/CE), ADV: MARINA BASILE (OAB 40052-A/CE), ADV: ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA (OAB 16983/PE) - Processo 0719350-25.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - AUTOR:
B1Luiz Cavalcante Peixoto Neto
B0 -
B1Luiz Gustavo de Mesquita Peixoto
B0 - RÉU:
B1Sul America S.a.
B0 - DECISÃO Trata-se de "ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência c/c indenização por danos morais" ajuizada por Luiz Gustavo de Mesquita Peixoto, em face de Sul America S.a., partes devidamente qualificadas nestes autos.

Consoante fls. 46/56, foi prolatada decisão deferindo o pedido de tutela de urgência formulado na exordial, no sentido de determinar que a parte ré, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), autorizasse e custeasse "os procedimentos descritos no laudo de fl. 29 e fl. 32, bem como os materiais necessários à realização de tal procedimento, no Hospital Santa Casa de Maceió, com as equipes médica e hospitalar indicadas para o sucesso na cirurgia, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)." Às fls. 76/79, a demandada juntou documentação indicando o cumprimento da medida liminar determinada por este juízo.

Contestação apresentada às fls. 86/101 e 505/520. Às fls. 929/934, foi juntada decisão monocrática mantendo a decisão proferida por este juízo.

Parte ré informou não ter interesse na produção de novas provas, consoante petição de fls. 950.

Na sequência, a parte autora apresentou réplica (fl. 955/963) e por meio da petição da fls. 967/969, o demandante alega que a parte ré não cumpriu a ordem a ela atribuída, razão pela qual aquela pugnou pela realização de bloqueio, nas contas da parte requerida, do valor necessário à execução de seu tratamento, conforme orçamento de fl. 29. É, em síntese, o relatório.

Passo a decidir.

Conforme se verifica na liminar de fls. 46/56, mantida pelo Desembargador Relator do agravo de instrumento, nos termos da decisão monocrática de fls. 929/934 dos autos, foi determinado que o plano de saúde arcasse com "os materiais necessários à realização de tal procedimento, no Hospital Santa Casa de Maceió, com as equipes médica e hospitalar indicadas para o sucesso na cirurgia." Ocorre que, na documentação de fls. 78/79 não há qualquer referencia à autorização para equipe médica, mas tão somente a autorização de internação e custeio dos materiais necessários à cirurgia.

Por outro lado, a parte autora, afirma às fls. 967/969 que o plano deixou de adimplir com o custeio da equipe médica indicada para realização da cirurgia, e, não tendo havido nos autos a apresentação de qualquer impedimento para que o procedimento fosse realizado pela equipe indicada, conclui-se que a tutela de urgência concedida por este Juízo não está sendo atendida.

Portanto, sendo certo que a falta de providências é capaz de causar um mal maior à parte requerente do que aquele oriundo do deferimento de medidas constritivas em relação à parte requerida, é evidente a necessidade de diligências serem adotadas em prol da parte autora.

Dito isto, intime-se a parte demandada para que, no prazo de 48h (quarenta e oito horas) a contar da intimação desta decisão, comprove nos autos que autorizou a equipe médica a realizar o procedimento na forma determinada na medida liminar concedida por este juízo.

Fica a parte ré desde logo intimada que, em caso de novo descumprimento, a multa arbitrada na decisão de fls. 46/56, fica majorada para o importe de R$ 1.000,00 (mil reais), com incidência diária, limitada ao patamar de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Fica deferido ainda, em caso de descumprimento pelo plano réu, a realização de bloqueio via SISBAJUD, dos valores necessários para realização do custeio da cirurgia, conforme orçamento de fl. 29.

No mais, advirto que o reiterado descumprimento do comando judicial de fls. 46/56 poderá sujeitar a operadora demandada ao pagamento da multa por ato atentatório à dignidade da justiça.

Cumpridas todas as diligências, e não tendo sido requerida novas provas, voltem-me os autos conclusos para sentença.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Maceió , 11 de julho de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito

ADV: ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA (OAB 16983/PE), ADV: MARINA BASILE (OAB 40052-A/CE), ADV: MARINA BASILE (OAB 40052-A/CE) - Processo 0719350-25.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - AUTOR:
B1Luiz Cavalcante Peixoto Neto
B0 -
B1Luiz Gustavo de Mesquita Peixoto
B0 - RÉU:
B1Sul America S.a.
B0 - ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao artigo 384, do Provimento nº 13/2023 da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado de Alagoas, intimem-se as partes para, no prazo de 10 (dez) dias, informarem sobre a possibilidade de conciliação e se há outras provas a produzir além das constantes nos autos, especificando-as.

ADV: Antonio Eduardo Gonçalves de Rueda (OAB 16983/PE), Marina Basile (OAB 40052-A/CE) Processo 0719350-25.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: Luiz Cavalcante Peixoto Neto, Luiz Gustavo de Mesquita Peixoto - Réu: Sul America S.a. - DESPACHO Intime-se a parte autora para apresentar réplica à contestação, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, intimem-se as partes para que, no prazo de 10 (dez) dias, informem se têm interesse em conciliar ou se pretendem produzir provas.

Neste último caso, deverão os litigantes indicar especificamente quais provas desejam ver produzidas e sua pertinência à resolução da controvérsia, sob pena de indeferimento.

No mesmo prazo acima assinalado, deverão as partes indicar seus telefones e endereços eletrônicos de modo a viabilizar, se for o caso, audiência por videoconferência.

Decorrido o prazo, sem manifestação, ou indicação de desinteresse da realização de audiências supramencionadas, venham-me os autos conclusos para sentença.

Maceió(AL), 28 de maio de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito

ADV: Antonio Eduardo Gonçalves de Rueda (OAB 16983/PE), Marina Basile (OAB 40052-A/CE) Processo 0719350-25.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: Luiz Cavalcante Peixoto Neto, Luiz Gustavo de Mesquita Peixoto - Réu: Sul America S.a. - DESPACHO Intime-se a parte autora para apresentar réplica à contestação, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, intimem-se as partes para que, no prazo de 10 (dez) dias, informem se têm interesse em conciliar ou se pretendem produzir provas.

Neste último caso, deverão os litigantes indicar especificamente quais provas desejam ver produzidas e sua pertinência à resolução da controvérsia, sob pena de indeferimento.

No mesmo prazo acima assinalado, deverão as partes indicar seus telefones e endereços eletrônicos de modo a viabilizar, se for o caso, audiência por videoconferência.

Decorrido o prazo, sem manifestação, ou indicação de desinteresse da realização de audiências supramencionadas, venham-me os autos conclusos para sentença.

Maceió(AL), 15 de maio de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito

ADV: Antonio Eduardo Gonçalves de Rueda (OAB 16983/PE), Marina Basile (OAB 40052-A/CE) Processo 0719350-25.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: Luiz Cavalcante Peixoto Neto, Luiz Gustavo de Mesquita Peixoto - Réu: Sul America S.a. - DESPACHO Diante da documentação juntada pela parte ré (Fls. 76/77), INTIME-SE a parte autora para que, querendo, sobre ela se manifeste no prazo de 05 (cinco) dias.

Decorrido o prazo sem manifestação ou não havendo impugnação pela parte autora, acautele-se os autos em cartório enquanto perdurar o prazo de contestação.

Havendo impugnação à documentação apresentada, venham os autos conclusos na fila de urgentes.

Intimações e providências cabíveis.

Maceió(AL), 05 de maio de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito

ADV: Marina Basile (OAB 40052-A/CE) Processo 0719350-25.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: Luiz Cavalcante Peixoto Neto, Luiz Gustavo de Mesquita Peixoto - DECISÃO Trata-se de "ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência c/c indenização por danos morais" ajuizada por Luiz Gustavo de Mesquita Peixoto e outro, em face de Sul America S.A., partes devidamente qualificadas nestes autos.

De pronto, a autora pugna pela concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita, sob o argumento de que não dispõe de condições financeiras para arcar com as custas processuais sem prejuízo do seu próprio sustento ou de sua família.

Ultrapassado esse ponto, a autora inicialmente alega que é beneficiária de plano de saúde contratado com a Ré, com mensalidades quitadas regularmente.

O paciente, Luiz Gustavo de Mesquita Peixoto, foi diagnosticado com hipospádia coronal e encurvamento ventral do pênis, quadro que demanda cirurgia de urgência, conforme laudo médico emitido pelo especialista Dr.

Henrique de Vicq Normande Filho, que acompanha o caso.

Afirma a parte autora que a intervenção necessária é a cirurgia de hipospádia distal e correção de pênis curvo congênito, procedimentos não cobertos pela Ré sob a justificativa de ausência de médico credenciado na especialidade.

Apesar disso, o hospital indicado é credenciado e integra a rede do plano.

Diante desse diagnóstico e da gravidade do quadro, a parte peticionante assinala necessitar de um tratamento cirúrgico, por indicação de médico especialista.

Diante disso, a demandante pugna, preliminarmente, pela concessão de tutela de urgência, no sentido de determinar que a operadora de saúde ré autorize o procedimento cirúrgico da paciente (Hipospadia Distal e Pênis Curvo Congênito), bem como todos os materiais necessários, tudo conforme relatório médico, a ser realizado no santa casa de misericórdia, com honorários de anestesiologista, além do pagamento integral e imediato dos honorários médicos diretamente a cipeal cirurgia pediátrica de alagoas ltda, consoante orçamento colacionado ao autos, à equipe médica que acompanha a parte autora do Dr.

Henrique de Vicq Normande Filho, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.

Além disso, pugna pela inversão do ônus da prova.

No mérito, pede a confirmação da medida liminar e condenação da parte ré ao pagamento de indenização a título de danos morais no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), além das custas processuais e dos honorários advocatícios. É o breve relatório.

Fundamento e decido, por ora, apenas o pleito antecipatório.

De início, defiro os benefícios da assistência judiciária gratuita em prol da parte autora, porque preenchidos os requisitos do art. 98 do Código de Processo Civil.

Como é cediço, é possível que as partes pleiteiem a concessão de tutela de urgência, haja vista que o pleno respeito ao contraditório, no bojo de um processo comum, gera uma demora que pode ser danosa ao próprio bem jurídico que se visa tutelar.

Assim, o ordenamento jurídico criou instrumentos aptos a mitigar esse tempo, desde que preenchidos determinados requisitos legais, a exemplo dos contidos no caput do art. 300 do CPC/15, adiante transcrito: "Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo".

No que toca à probabilidade do direito, caberá à parte interessada comprovar que o direito alegado é plausível e que há uma verdadeira vantagem nessa concessão.

Por outro lado, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo é vislumbrado quando o litigante demonstrar que não seria razoável fazê-lo aguardar, seja até a audiência instrutória, seja até a sentença final, para, somente então, ter acesso à tutela buscada.

Essa espera, portanto, deve ser capaz de gerar um prejuízo grave à parte ou, ainda, tornar inútil a pretensão visada.

De pronto, convém ressaltar que entre as partes existe uma relação de consumo, uma vez que a demandante se enquadra no conceito de consumidor previsto no caput do art. 2º do CDC, ao passo que a parte ré se amolda à definição de fornecedor constante no caput do art. 3º do supracitado diploma legislativo.

Além disso, a parte demandada presta serviços no mercado de consumo, mediante contraprestação, nos moldes do art. 3º, §2º, do Estatuto Consumerista.

O STJ, inclusive, editou súmula recente acerca da matéria: "Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". É certo, portanto, que a norma de regência do caso concreto é o Código de Defesa do Consumidor, legislação que adota, como regra geral, para fins de apuração da responsabilidade civil, a modalidade objetiva.

No que toca à falha do serviço, calha trazer à baila o teor do art. 14, caput, do Estatuto Consumerista, in verbis: "Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos". (Grifos aditados) Nesse viés, em se tratando de responsabilidade civil objetiva, cumpre ao consumidor demonstrar a ocorrência da conduta, do nexo de causalidade e do nexo de causalidade, sendo despicienda a análise da culpa do fornecedor de serviços.

Impende mencionar que o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 6.º, VIII, assegura como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência.

Busca-se, assim, assegurar a igualdade material.

Em que pese bastar apenas um dos requisitos para a inversão, o caso em tela preenche as duas condições.

Tanto a consumidora é hipossuficiente - vulnerável do ponto de vista técnico, fático, jurídico e informacional - quanto suas alegações são verossímeis.

Tal conclusão se assenta no fato de que a demandante alega e comprova que faz jus a tratamento que, segundo ela, tem sido obstaculizado pela operadora de saúde ré.

Nesse viés, frente à impossibilidade de a requerente demonstrar a ocorrência de fato negativo (de que não recebeu a assistência médica pleiteada), somente a parte demandada terá condições de infirmar a alegação realizada pela demandante, mediante a juntada de documentos aptos a comprovar a efetivação do tratamento ou a legalidade da negativa.

Assim, com fulcro no art. 6.º, VIII, do CDC, DECIDO POR INVERTER O ÔNUS DA PROVA, determinando que a parte ré comprove ter autorizado o procedimento requerido pela demandante ou os motivos hábeis a justificar a recusa legítima quanto à autorização do tratamento.

No mais, registro que os contratos de plano de saúde, apesar de sua natureza privada, têm características peculiares, porquanto seu objeto "vincula-se com o direito fundamental à saúde e à vida, os quais merecem, na comparação com direitos fundamentais normalmente em conflito nos contratos, tratamento preferencial" (MIRAGEM, 2020).

Não se deve,

por outro lado, imputar às operadoras de plano de saúde privadas as mesmas obrigações impostas ao Estado no trato relacionado à preservação da saúde das pessoas.

A prestação contratada por particulares possui sim limites, os quais devem ser respeitados, sob pena de inviabilizar a própria atividade econômica desenvolvida pelas empresas que atuam na iniciativa privada.

Porém, como dito, os contratos de plano de saúde possuem um trato especial, principalmente porque o objeto contratado lida com alguns dos valores mais importantes à dignidade de seus contratantes, que é a vida e a saúde deles.

Nesse ponto, cabe também explanar que tais contratações são regidas, essencialmente, pela Lei dos Planos de Saúde e pelo CDC.

No entanto, a Lei nº 9.656/98 conferiu à Agência Nacional de Saúde competência para regulamentar e fiscalizar as atividades executadas por entidades que atuam no âmbito da saúde privada.

No caso em tela, a autora pretende, em caráter limitar, compelir o plano de saúde a autorizar e custear o tratamento médico dela, a ser executado por profissionais não vinculados à operadora.

O STJ possui entendimento consolidado no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

STJ. 4ª Turma.

AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 06/03/2018". (Grifos aditados) Desse modo, havendo cobertura médica para a patologia do paciente, é defeso ao plano de saúde delimitar a abordagem terapêutica que será adotada, cumprindo essa tarefa ao médico assistente, quem efetivamente detém capacidade técnica para indicar o procedimento a ser realizado com vistas ao restabelecimento da saúde do usuário.

Ademais, o requerente, por sua condição de criança, se enquadra em nosso ordenamento jurídico como sujeito hipervulnerável, situação que impõe uma maior proteção por parte da sociedade, do Estado e dos fornecedores nas relações de consumo, devendo, portanto, ser observado o princípio da prioridade absoluta e a doutrina da proteção integral à criança e ao adolescente, preconizados na Constituição Federal e no Estatuto da Criança e do Adolescente.

Convém sublinhar que a Lei dos Planos de Saúde dispõe, em seu art. 12, a amplitude mínima que deve constar no chamado "plano-referência", cobertura que obrigatoriamente deve ser disponibilizada pelos planos de saúde, com exceção daqueles na modalidade de autogestão.

No supracitado artigo normativo consta expressamente que, quando a contratação incluir atendimento ambulatorial, necessariamente serão cobertos serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

Além disso, quando incluir internação hospitalar, tal procedimento deve ser coberto sem imposição de limite de tempo, abrangendo despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, bem como toda e qualquer taxa, inclusive os materiais utilizados.

Esse artigo, em seu inciso VI, também prevê que o beneficiário terá direito aoreembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1odo art. 1odesta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiáriocom assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

O STJ, contudo, dá interpretação mais ampla à retrocitada norma, porque entende que esse dispositivo, ao mencionar urgência e emergência, traz apenas hipóteses nas quais as despesas do tratamento devem ser reembolsadas.

Isso porque, partindo do entendimento consolidado pelo STF no tema nº 345, segundo o qual os planos devem ressarcimentos ao SUS quando os beneficiários forem atendidos por esse sistema, poderia o usuário da operadora também optar pela realização do tratamento em rede não credenciada, desde que o reembolso ocorresse nos limites praticados na rede conveniada.

Nesse ponto, impende trazer à colação o informativo nº 655 do STJ a respeito do assunto: É cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora ainda que a situação não se caracterize como caso de urgência ou emergência, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

Inicialmente, cumpre salientar que o comando do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.

Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.

Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.

Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à operadora do plano de saúde, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos consumidores na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

STJ. 3ª Turma.

REsp 1.760.955-SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, julgado em 11/06/2019 (Info 655). (Grifos aditados) A situação é distinta quando a operadora de saúde, embora tenha previsto a cobertura para certa patologia, não tenha, em sua rede credenciada, profissionais ou clínicas aptas a atender o paciente.

Nessa hipótese, justamente porque o plano se comprometeu a ofertar o atendimento médico referente à patologia prevista no contrato, ele deve custear a integralidade do tratamento disponibilizado por profissionais não vinculados à operadora.

Vejamos alguns julgados acerca do assunto: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Inexistindo profissionais médicos credenciados à operadora de saúde para a realização do procedimento, a seguradora deve arcar com o pagamento integral dos custos, inclusive honorários médicos, não havendo que se falar em reembolso adstrito aos limites contratuais. 2.

A recusa indevida do plano de saúde em efetuar o reembolso integral das despesas médicas, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade, sendo devida indenização por danos morais.

Assim, considerando as nuances do caso concreto, tenho que a indenização por danos morais no valor R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequada e razoável.4.

Recurso a que se nega provimento. (TJ-PE - APL: 4011709 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 22/05/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/06/2019) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE COBRANÇA.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE.

CÂNCER AGRESSIVO.

CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE.

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA (IMRT).

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA.

RECUSA ILEGÍTIMA.

REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. 1.

A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei nº 8.078/1990 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão.

Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC.

Precedentes. 2.

Não demonstrada a existência de profissionais médicos credenciados aptos a realizar os procedimentos indicados ao paciente, portador de carcinoma medular de tireoide, necessitando de intervenção cirúrgica urgente e tratamento de radioterapia, conforme prescritos pelo médico responsável, deve ser considerada ilegítima a negativa de cobertura por parte do plano de saúde. 3.

Ante a falta de especialista da rede credenciada apto a realizar o procedimento de urgência de que necessitava a parte autora, bem como o tratamento específico de radioterapia, impõe-se o reembolso integral dos valores efetivamente despendidos com tais procedimentos. 4.

Apelo não provido. (TJ-DF 07161077920188070001 DF 0716107-79.2018.8.07.0001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Data de Julgamento: 13/03/2019, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 19/03/2019 .

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Na situação sub judice, a autora comprovou seu diagnóstico (exames e laudos às fl. 28 e fl. 32) e a necessidade do tratamento requerido, consoante relatório médico de fl. 32, cujo custo foi comprovado mediante orçamento de fls. 28/ 29.

Portanto, no caso dos autos, a probabilidade do direito do beneficiário diagnosticado com hipospádia coronal e encurvamento ventral do pênis se traduz na comprovação de que necessita, em caráter imprescindível, do procedimento cirúrgico solicitado.

Ademais, igualmente vislumbro a existência de perigo de dano, porque a negativa da abordagem terapêutica poderá acarretar risco à própria saúde do paciente, bem como desvantagem exagerada, ensejando risco ao próprio objeto do contrato.

Vejamos o julgado: PLANO DE SAÚDE - Tutela de urgência - Pretensão do agravante à realização do procedimento cirúrgico para correção da hipospádia distal - Indeferimento da tutela de urgência - Insurgência - Cabimento - Probabilidade do direito e perigo de dano à saúde do agravado demonstrados - Hipótese em que houve autorização para que o agravante fosse submetido à cirurgia em questão - Inexistência de justificativa plausível para demora na sua realização - Determinação de custeio pela agravada do procedimento descrito na inicial - Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a parte recorrida requerer o reembolso dos custos do procedimento, caso se verifique não ter o agravante direito à cobertura - Decisão reformada - Agravo provido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2105204-96.2023.8 .26.0000 Suzano, Relator.: Luiz Antonio de Godoy, Data de Julgamento: 18/10/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/10/2023) No mais, saliento que, mesmo que haja perigo de irreversibilidade no provimento antecipado (art. 300, §3º, do CPC/15), a não concessão da tutela de urgência ora pretendida seria capaz de causar um mal maior à requerente do que aquele oriundo do deferimento da medida em relação à parte requerida, sendo essa circunstância apta a mitigar a vedação à antecipação de tutela de cunho irreversível.

Ademais, o diploma processual civil atribui responsabilidade objetiva àquele que pretende gozar de tutela provisória, caso a decisão proferida em sede de cognição sumária seja revertida, nos termos do art. 302 Ante o exposto, com fulcro no art. 300 do CPC/15, DEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado na exordial, no sentido de determinar que a parte ré, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), contados da intimação deste decisum, a ser efetivada por meio de mandado judicial, autorize e custeie os procedimentos descritos no laudo de fl. 29 e fl. 32, bem como os materiais necessários à realização de tal procedimento, no Hospital Santa Casa de Maceió, com as equipes médica e hospitalar indicadas para o sucesso na cirurgia, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Por fim, diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, art. 139, VI e Enunciado n.35 da ENFAM).

No entanto, deverão todas as partes, no prazo de 15 (quinze) dias, indicar seus endereços eletrônicos e telefones para contato, de modo a viabilizar, posteriormente, se for o caso, audiência por videoconferência.

Assim, determino a citação da parte ré, por aviso de recebimento, para que, querendo, conteste a presente ação, no prazo legal de 15 (quinze) dias úteis, nos termos do art. 335, III, do CPC, sob pena de que serem reputados verdadeiros os fatos narrados na inicial, enviando-lhe, além de cópia da inicial, cópia desta decisão.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Maceió, 22 de abril de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito