TRF2 - 5076944-51.2021.4.02.5101

Apelação Cível Nº 5076944-51.2021.4.02.5101/RJ RELATOR: Desembargador Federal LUIZ NORTON BAPTISTA DE MATTOSAPELADO: ASSOCIACAO BENEF PROF PUBL AT INAT EST RIO DE JANEIRO (EMBARGANTE)ADVOGADO(A): ANDRES GUARDIA ALVES (OAB RJ089405)ADVOGADO(A): SANDRA RODRIGUES PECANHA ALVES (OAB RJ084257) EMENTA ADMINISTRATIVO.

CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO EM EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL.

JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA.

ANULAÇÃO DA CDA.

EXTINÇÃO DA EXECUÇÃO FISCAL.

RECURSO DA ANS.

MULTA POR VIOLAÇÃO CONTRATUAL. vínculo do beneficiário anterior à Lei nº 9.656/98.

CONTRATO NÃO ADAPTADO.

NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA AOS TERMOS CONTRATADOS.

AUSÊNCIA DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS NAS ÁREAS DE oncologia, hematologia e bucomaxilofacial.

PREVISÃO DE OFERTA DE SERVIÇOS EM ENDOCRINOLOGIA.

AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE INTERMEDIAÇÃO ENTRE A APPAI E O BENEFICIÁRIO.

ATO ADMINISTRATIVO COM MOTIVO GENÉRICO.

SENTENÇA CONFIRMADA.

APELAÇÃO DESPROVIDA.  1.

Trata-se de apelação interposta pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), da sentença proferida pela 10ª Vara Federal de Execução Fiscal do Rio de Janeiro, nos embargos à execução fiscal nº 5076944-51.2021.4.02.5101, apresentados por ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE DOS PROFESSORES PÚBLICOS ATIVOS E INATIVOS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO (APPAI), que julgou procedentes os pedidos para reconhecer a nulidade da CDA nº 4.002.000248/20-10 e extinguir a execução fiscal nº 5016993-63.2020.4.02.5101, com a condenação da apelante em honorários de 10% do valor da causa. 2. A ANS tem atribuição para fiscalização do produto de saúde oferecido pela APPAI aos seus associados, ainda que instituído anteriormente à Lei nº 9.656/98, uma vez que a Lei nº 9.961/2000 lhe conferiu ampla atribuição como agência de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde (art. 1º), com fim lucrativo ou não. 3. Todavia, as coberturas assistenciais e procedimentais dos contratos anteriores à Lei nº 9.656/98 e não adaptados devem ser regidas pelos termos contratados.

Tema 123 do STF. 4.

Assim, apesar de os contratos antigos e não adaptados não se submeterem aos rigores da Lei nº 9.656/98, cabe à ANS fiscalizá-los, no exercício de seu poder de polícia.

Precedente do TRF2 (Apelação Cível nº 5013304-45.2019.4.02.5101/RJ.

Relator Desembargador Federal José Antonio Lisbôa Neiva. 7ª Turma Especializada.

Julgamento em 21/7/2021). 5. A apelada possui registro no Sistema de Cadastro de Planos Antigo (SCPA) sob nº 999 e constitui operadora de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/1998, que não foi adaptado.

Portanto, devem ser observadas as coberturas assistenciais e procedimentais previstas no contrato. 6. Na hipótese, o processo administrativo nº 25780.015179/2015-85 apurou a reclamação de uma associada da APPAI de negativa de cobertura de atendimento com profissionais das áreas de "oncologia", "hematologia", "endocrinologia" e "bucomaxilofacial". 7.

Em suma,  a ANS constatou que o vínculo do beneficiário com a APPAI era anterior à Lei nº 9.656/98, cadastrado no SCPA sob o nº 999, e lavrou o Auto de Infração n° 147342016, em que tipificou a conduta da apelada como descumprimento de cláusula contratual, na forma do art. 78 da RN nº 124/2006 c/c o art. 25 da Lei nº 9.656/98. 8.

Ao final, ao fundamento de que a apelada não comprovou que a negativa observou os termos contratados, a ANS aplicou multa de R$ 60.000,00, por violação do art. 25 da Lei nº 9.656/98, com sanção prevista no art. 78 da RN nº 124/06.  9.

Entretanto, há documento comprobatório da exclusão de "consultas" na especialidade "cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial", a qual, aliás, é objeto de diversas outras exclusões, como "lesão ou doença", "lesão auto-infrigida", "dentística", "endodontia" e "cirurgia odontológica ambulatorial.  10. Os procedimentos de "oncologia" e "hematologia" não estão expressos na lista de procedimentos excluídos constante do SCPA. Todavia, a "proposta de solicitação de filiação de associado colaborador" esclarece que as coberturas dos "benefícios médico e odontológico ambulatoriais básicos coletivos" oferecidos pela APPAI são iguais para todos os componentes do quadro associativo e se limitam ao rol de especialidades, consultas, procedimentos e exames consignados no Regulamento Interno da entidade desde 1986. Essa mesma informação está disponível no sítio eletrônico da APPAI, na aba "o benefício", cujo teor foi trazido a estes autos.  11. Assim, a falta de previsão contratual a respeito de determinada área conduz à conclusão de que não há cobertura pela operadora de saúde, e não o contrário, como sustenta a ANS nestes autos.

Aliás, a taxatividade do rol de serviços prestados pela APPAI já foi reconhecida pela própria ANS em outros casos. Por isso, se o rol de procedimentos cobertos não indica "consultas nas áreas oncológica e de hematologia", a negativa de cobertura foi legítima.  12. 

Por outro lado, a apelada está obrigada a oferecer consulta de "endocrinologia", conforme rol de procedimentos cobertos, mas alega que não tem obrigação de intermediar o processo de escolha do profissional e de agendamento de consultas.  13. Contudo, conforme art. 11 da RN nº 259/2011 da ANS, os planos privados de assistência à saúde celebrados antes da Lei nº 9.656/98 observam as regras de garantia de atendimento ali dispostas, salvo se neles houver previsão contratual que disponha de forma diversa. 14.

No caso, o guia médico do sítio eletrônico da apelada tem uma aba denominada "busca de colaboradores", em que o beneficiário identifica os prestadores de serviços e agenda a correspondente consulta, dentre as quais, na área de endocrinologia.

Ainda no sítio eletrônico da apelada, a aba "o benefício" informa que os locais de atendimento dos profissionais colaboradores estão disponíveis no sítio eletrônico da APPAI, no aplicativo "Mobile" e no guia do associado. O tópico "dúvidas frequentes" também esclarece que, após localizar o profissional colaborador da sua conveniência, ao beneficiário basta entrar em contato com o telefone do local para marcar o dia e o horário da consulta e/ou procedimento. Por fim, a aba "informações adicionais" indica os procedimentos que precisam de autorização prévia da APPAI e não menciona "endocrinologia".  15. Por sua vez, a reclamação administrativa analisada pela ANS limitou-se a dizer que a interlocutora afirmou que a APPAI se negou a ofertar os procedimentos por ausência de cobertura.

Não houve indicação de número de protocolo junto à operadora e, apesar de as informações indicarem que houve solicitação por escrito do motivo da negativa e o documento foi fornecido em até 48h, não houve juntada dessa documentação nos autos administrativos.  16. Na verdade, a decisão administrativa está contraditória, pois, primeiro, disse que a apelada não juntou o contrato nos autos administrativos, de modo a comprovar que sua conduta seguiu previsão contratual, mas, em seguida, concluiu que houve negativa de cobertura, em desacordo com o previsto em contrato. 17. Assim, a ANS presumiu a negativa de cobertura, sem cotejo dos procedimentos pretendidos pela interlocutora com as prestações devidas pela apelada, e essa presunção se manteve apenas com base na ausência de defesa administrativa, quando à ANS era possível analisar as informações contidas no SCPA, criado justamente com o objetivo de cadastrar as principais informações relativas às condições de operação estabelecidas nos contratos de planos de assistência à saúde firmados até 31/12/1998 e ainda não adaptados à Lei nº 9.656/1998. 18. Ademais, a APPAI disponibiliza aos associados diversos benefícios, dentre os quais, os de saúde, e essa disponibilidade se dá por meio de contraprestação do associado, ainda que de forma indireta, não vinculada expressa e contratualmente aos serviços de saúde disponibilizados. 19. Todo esse contexto confere verossimilhança ao argumento de que a associação não tem obrigação de intermediar a relação entre o beneficiário e o profissional médico, mas, ainda que essa intermediação lhe fosse exigível, a decisão administrativa não deve subsistir nos moldes em que proferida, pois o motivo que justificou a aplicação da penalidade é genérico.         20.

Apelação desprovida.

Majoração em 1% dos honorários fixados na sentença em desfavor da apelante.  ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 7ª Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região decidiu, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO.

Majoro em 1% os honorários fixados na sentença em desfavor da apelante, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

Rio de Janeiro, 02 de setembro de 2025.    

7ª TURMA ESPECIALIZADA Pauta de Julgamentos Determino a inclusão dos processos abaixo relacionados na Pauta de Julgamentos Ordinária do dia 27 de agosto de 2025, QUARTA-FEIRA às 13:00 horas, os quais serão julgados em SESSÃO VIRTUAL com baseno Artigo 149-A do Regimento Interno e na forma da Resolução nº TRF2 RSP 2021/00058, de 20 de julhode 2021 deste Tribunal, alterada pela TRF2 RSP 2024/00071 de 07 de agosto de 2024, prorrogando-se oprazo de encerramento, por mais 02 (dois) dias úteis, quando ocorrer divergência na votação.

Ficam aspartes e o Ministério Público Federal intimados de que dispõem do prazo de 48 (quarenta e oito) horas antesdo início da sessão virtual, para manifestarem eventual oposição à forma de julgamento virtual, nos termosdo art. 3º, caput, da Resolução TRF2 RSP 2021/00058, de 20/07/2021, alterada pelaTRF2RSP2024/00071de07 de agosto de 2024.

Ficam, outrossim, intimados de que a referida sessão NÃO SERÁREALIZADANAMODALIDADE PRESENCIAL/VIDEOCONFERÊNCIA Apelação Cível Nº 5076944-51.2021.4.02.5101/RJ (Pauta: 255) RELATOR: Desembargador Federal LUIZ NORTON BAPTISTA DE MATTOS APELANTE: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS (EMBARGADO) PROCURADOR(A): RONALDO ESPINOLA CATALDI APELADO: ASSOCIACAO BENEF PROF PUBL AT INAT EST RIO DE JANEIRO (EMBARGANTE) ADVOGADO(A): ANDRES GUARDIA ALVES (OAB RJ089405) ADVOGADO(A): SANDRA RODRIGUES PECANHA ALVES (OAB RJ084257) MPF: MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL Publique-se e Registre-se.Rio de Janeiro, 14 de agosto de 2025.

Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER Presidente