TJTO - 0049351-70.2023.8.27.2729

Procedimento Comum Cível Nº 0049351-70.2023.8.27.2729/TO AUTOR: MARIA DINIZ NUNESADVOGADO(A): RODRIGO DO VALE ALMEIDA (OAB TO010882)ADVOGADO(A): MARIELY BRITO SOARES HOPPE (OAB TO006678) SENTENÇA i - relatório Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS c/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA juizada por MARIA DINIZ NUNES contra o ESTADO DO TOCANTINS.

A autora alega ser idosa, com diagnóstico de "CARDIOMIOPATIA OBSTRUTIVA HIPERTRÓFICA ASSIMÉTRICA (CID 1421)".

Afirma que possui quadro grave de "obstrução ao trato de saída do VE de padrão fibrótico multifocal não isquêmico, com classe funcional II da NYHA com gradiente de saída do VE acima de 30mmHg e FE 72% + Fibrilação Atrial Recorrente com remodelamento atrial esquerdo + Hipotiroidismo + Hipertensão arterial classe 2B da SBC + Sobrepeso + Ansiedade + Síndrome Metabólica".

Discorre que necessita iniciar tratamento farmacológico imediato com CAMZYOS (Mavacanten), pois ainda que se possa modificar o remédio ao longo do tratamento e que já tenha utilizado outros medicamentos, "o CAMZYOS (Mavacanten) é o primeiro da classe e único inibidor da miosina cardíaca aprovado pela ANVISA que visa especificamente a causa da Cardiomiopatia Hipertrófica obstrutiva sintomática".

Relata que a caixa com 28 comprimidos do medicamento em questão custa R$ 12.800,00 e a autora não tem condições de arcar com tal despesa.

Aduz que "procurou a Assistência Farmacêutica (Solicitação de Medicamento em anexo), mas foi informada quanto à impossibilidade do fornecimento dos fármacos, pelo seguinte motivo: “Medicamento não faz parte do elenco de medicamentos dispensados pela Assistência Farmacêutica”.

Discorre que solicitou o medicamento ao seu plano de saúde SERVIR Tocantins, mas o pedido foi negado sob justificativa de "que não há previsão para dispensação de medicamentos de alto custo para uso ambulatorial".

Expõe o que entende como de direito e ao final requer: c) concessão da tutela de urgência para que os Requeridos forneçam à Autora a medicação “CAMZYOS 5MG” conforme laudo médico anexo, em obrigação periódica mensal, de uso contínuo, com ordem de CUMPRIMENTO IMEDIATO DA DETERMINAÇÃO JUDICIAL, enquanto durar seu tratamento, sob pena de bloqueio judicial para aquisição direta dos medicamentos, por posterior prestação de contas; (...) f) A procedência da ação, com a conseqüente condenação dos Réus-Estado aos seguintes pedidos: 1) confirmação da liminar, para que os Requeridos, forneçam à autora a medicação CAMZYOS 5MG, conforme laudo médico, em obrigação mensal e contínua, com ordem de CUMPRIMENTO IMEDIATO DA DETERMINAÇÃO JUDICIAL, sob pena enquanto durar seu tratamento, sob pena de bloqueio judicial para aquisição direta dos medicamentos, por posterior prestação de contas; 2) condenação dos Requeridos à obrigação de fazer, consistente em fornecer à Autora a medicação CAMZYOS 5MG, conforme laudo médico, em obrigação periódica mensal; 3) a condenação dos Requeridos à indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze) mil reais; Com a inicial foram apresentados documentos próprios da demanda (evento 1).

Foi indeferido o pedido de concessão de tutela antecipada, oportunidade em que foi exposto à autora que esse juízo apenas detém competência para processar e julgar o pedido relacionado ao plano de saúde. A competência para processar e julgar o pedido contra o Estado do Tocantins, no que se refere à política de saúde pública é do juízo da Vara de Execuções Fiscais e Saúde.

Nesta decisão foi deferido o pedido de gratuidade da justiça (evento 7).

A parte autora pediu reconsideração da decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência (evento 11).

O Estado do Tocantins apresentou contestação, suscitando o seguinte (evento 13): 1.

Incompetência do juízo da Vara da Fazenda, considerando que a autora discute saúde pública, o que direciona a causa ao juízo da Vara de Execuções Fiscais e Saúde; 2.

Impugnação ao valor a causa, tendo em conta que "o proveito econômico pretendido não está diretamente relacionado ao valor dos serviços médicos"; "adotar como parâmetro para o valor da causa o valor do tratamento/procedimento mostra-se desarrazoado, desproporcional e alheio ao vínculo existente entre autor e réu, ultrapassando portanto a dimensão contratual de modo influir negativa e desproporcionalmente na relação entre o Servir e seus beneficiários"; 3.

Não se aplica as regras de Direito do consumidor ao SERVIR, pois possui natureza jurídica de Plano Público Assistencial; 4.

O medicamento em questão não está no rol de cobertura do plano, portanto não há recusa ou conduta injustificada, arbitrária ou ilegal por parte do Plano de Saúde; 5.

Eventual dano moral, considerando a jurisprudência, só ocorreria diante de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não foi comprovado nos autos.

Foi indeferido o pedido de reconsideração feito no evento 11 (evento 16).

As partes foram intimadas para especificar quais provas produzir (eventos 21 e 22).

O Estado do Tocantins pediu julgamento antecipado da ação (evento 24).

A parte autora apresentou impugnação à contestação e, acerca das provas, discorreu que, caso o juízo entender necessário, seja produzida prova pericial (evento 26).

O Ministério Público informou sobre a existência dos autos n. 0049507-58.2023.8.27.2729, em trâmite pela Vara das Execuções Fiscais e Saúde de Palmas.

Discorreu que há nota técnica do NATJUS no evento 12 dos referidos autos, mas não foi possível conferir o conteúdo da nota.

Opinou pela juntada da "Nota Técnica do NatJus Estadual, referente ao medicamento “CAMZYOS 5MG” (mavacanten)" (evento 30).

Translado de documento advindo dos autos n. 0049507-58.2023.8.27.2729 (evento 34).

As partes se manifestaram sobre o disposto no evento 34 (eventos 43 e 45).

O Ministério Público se manifestou pelo acolhimento dos pedidos da parte autora (evento 48). É o relatório.

Decido.   ii - fundamentação A matéria tratada na ação não depende de produção de outras provas além das que já constam nos autos, por isso, pode ser julgada antecipadamente conforme preceitua o art. 355, I do Código de Processo Civil (CPC).

No que tange à competência, ponto refutado na contestação, conforme definido no evento 7, no juízo da Vara da Fazenda Pública é cabível a apreciação quanto a pretensão voltada contra o plano de saúde SERVIR.

No caso, apesar da mistura de alegações e argumentos envolvendo plano de saúde e saúde pública, é incontroverso que, nos presentes autos, a autora busca provimento judicial em relação ao plano de saúde, perspectiva que foi reforçada pelo ajuizamento de ação própria quanto à saúde pública nos autos n. 0049507-58.2023.8.27.2729.

No que diz respeito ao valor da causa, item também impugnado na contestação, verifico que a autora atribuiu o valor de R$ 153.600,00.

Deste valor, destaca que a pretensão em danos morais é de R$ 15.000,00.

Quanto ao pedido de obrigaçao de fazer, a requerente elenca que se trata de fornecimento de medicação "de uso contínuo", "enquanto durar seu tratamento", a ser fornecida menssalmente, o que deixa o valor da obrigação em aberto.

Entrentanto, resta no valor atribuído à causa o montante de R$138.600,00, que corresponde às caixas de medicamento.

Desta forma, a autora consegue atribuir um valor certo, ainda que o conteúdo econômico não seja imediatamente aferível e cumpre o disposto no art. 291 do CPC.

Diante do exposto, rejeito a preliminar de incompetência e a impugnação ao valor da causa.  Resolvidas as questões preliminares, passo ao mérito.

A controvérsia da ação consiste em definir se o plano de saúde SERVIR deve custear o fornecimento do medicamento Camzyos (mavacanteno) à autora e se a recusa já efetuada pelo plano antes do ajuizamento da ação, gera o dever de indenizar a requerente.

Pois bem.

A saúde é direito fundamental garantido nos artigos 6º e 196 da Constituição Federal, sendo dever do Estado assegurar sua efetivação por meio de políticas públicas e instrumentos legais, como os planos de assistência à saúde de seus servidores.

O SERVIR é um plano de autogestão, regido pela Lei Estadual n 2.296/20101, que é regulamentada pelo Decreto n. 4.051/2010, prevendo assistência médico-hospitalar e suplementar aos seus beneficiários, todavia, sem incidência do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, o e.

TJ/TO: (...) 2.

Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor no caso posto em julgamento, nos termos do enunciado da súmula 608/STJ que positiva que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", já que o PLANSAÚDE é considerado plano de autogestão ou fechado. (...) (TJTO , Apelação Cível, 0009430-80.2023.8.27.2737, Rel.

JACQUELINE ADORNO DE LA CRUZ BARBOSA , julgado em 18/09/2024, juntado aos autos em 19/09/2024 18:00:47) Contudo, o plano de saúde de autogestão SERVIR, ainda que regido por legislação estadual própria, está vinculado ao dever constitucional de assegurar aos seus usuários assistência à saúde adequada, o que não pode ser interpretado como dever de prestar toda e qualquer assistência, a qualquer momento, de modo absoluto.

Sabe-se que, no âmbito da jurisprudência estadual do Tocantins, há entendimento pela possibilidade de que a internação domiciliar (home care) constitua extensão da internação hospitalar e embase a determinação judicial para que o SERVIR forneça medicamentos: EMENTA: DIREITO À SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO ESTATAL SERVIR.

TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE INSUMOS E MEDICAMENTOS.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento de insumos e medicamentos essenciais ao tratamento home care e indeferiu a indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade do Estado do Tocantins, por meio do Plano Servir, de fornecer os insumos necessários à continuidade do tratamento domiciliar, bem como a caracterização do dano moral pela negativa administrativa.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que a internação domiciliar constitui extensão da internação hospitalar, devendo abranger todos os insumos necessários ao tratamento do beneficiário.4.

A negativa de fornecimento de insumos e medicamentos essenciais ao tratamento domiciliar caracteriza prática abusiva, comprometendo a eficácia do home care e violando o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.5.

A recusa injustificada de cobertura médica impõe sofrimento desnecessário à paciente, idosa e acometida por grave doença degenerativa, configurando dano moral indenizável.6.

Em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a indenização por danos morais deve ser fixada em R$ 10.000,00.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Apelação cível provida para condenar o Estado do Tocantins ao fornecimento dos insumos necessários ao tratamento domiciliar e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, corrigidos pelo IPCA-E desde a data do evento danoso e acrescidos de juros conforme a legislação aplicável.

Tese de julgamento:"1.

A internação domiciliar configura extensão da internação hospitalar e deve abranger todos os insumos necessários ao tratamento do beneficiário. 2.

A negativa abusiva de cobertura pelo plano estatal Servir caracteriza afronta ao direito à saúde e enseja indenização por danos morais. 3.

O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o sofrimento imposto ao beneficiário e os precedentes jurisprudenciais." (TJTO , Apelação Cível, 0008743-64.2022.8.27.2729, Rel.

ETELVINA MARIA SAMPAIO FELIPE , julgado em 02/04/2025, juntado aos autos em 28/04/2025 11:46:47) Contudo, no caso em análise, o medicamento visado (Camzyos - mavacanteno) se presta a tratamento domiciliar, mas que, na demanda, não se dá na modalidade home care.

Acerca do remédio em questão, consta na Nota Técnica 292068 (NATJUS - TJTO) juntada no evento 77 dos autos n. 0049507-58.2023.8.27.2729: Descrição da Tecnologia Tipo da Tecnologia: Medicamento Registro na ANVISA? Sim Situação do registro: Válido Nome comercial: CAMZYOS Princípio Ativo: MAVACANTENO Via de administração: Oral Posologia: 5 mg (1 comprimido) ao dia Uso contínuo? Sim Duração do tratamento: (Indeterminado) Indicação em conformidade com a aprovada no registro? Sim Previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? Não O medicamento está inserido no SUS? Não Oncológico? Não (...) Conclusão Tecnologia: MAVACANTENO Conclusão Justificada: Favorável Conclusão: Considerando que se trata de paciente portadora de CMH obstrutiva e múltiplas comorbidades e alto risco cardiovascular; Considerando que não há disponível no mercado no Brasil o verapamil ou o diltiazem de liberação prolongada; Considerando que as diretrizes atuais também recomendam o uso do mavacanteno no tratamento da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva sintomática em adultos com classe II a III da New York Heart Association como um complemento ao tratamento padrão otimizado (nível de recomendação B); Considerando que as evidências científicas disponíveis mostram que o medicamento leva a melhora da qualidade de vida e pode reduzir a necessidade de procedimento cirúrgico, todavia ainda com curto prazo de seguimento e sem impactos em sobrevida; Considerando que o medicamento não foi avaliado pela CONITEC, porém ele é recomendado pelas agências internacionais NICE e CADTH.

Há evidências científicas? Sim Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? Não Na NOTA TÉCNICA PROCESSUAL N° 616/2024 (evento 34 dos presentes autos), foi destacado que a "prescrição médica está em desconformidade com o enunciado n. 15 do CNJ devido": Os medicamentos não foram prescritos por Denominação Comum Brasileira – DCB, ou seja, por denominação genérica, exceto o Escitalopram; Não constar período de tempo de tratamento com os medicamentos Foi verificado também que não "consta a informação de que a requerente seja portadora de câncer".

A jurisprudência consolidada no Superior Tribunal de Justiça (STJ) é de que não há obrigatoriedade de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, salvo em hipóteses expressamente previstas em lei, como antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e medicamentos incluídos no Rol da ANS para esse fim.

Confira-se: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE .

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO.

AUTOADMINISTRAÇÃO.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE .

NEGATIVA LEGÍTIMA.

ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1 . "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art . 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022) . 2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp n. 1.883 .654/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 2/8/2021). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AgInt no REsp: 2071979 SP 2023/0151007-6, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 29/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/05/2024) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO .

TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA ABUSIVA.

ROL DA ANS.

NATUREZA .

IRRELEVÂNCIA.

CUSTEIO.

OPERADORA.

HIPÓTESES .

USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL.

RESTRIÇÕES.

RECUSA INDEVIDA.

SAÚDE DA PACIENTE .

PRECARIEDADE.

AGRAVAMENTO.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO . 1.

Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. 2. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim . 3. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 4.

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label .5.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.6.

Existem casos em que há dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais .7.

Na hipótese, o acórdão recorrido ressaltou haver previsão contratual para a cobertura do procedimento e a precariedade e possibilidade de agravamento do quadro clínico da paciente.

Assim, constata-se a inexistência de dúvida jurídica razoável e resta caracterizado o abalo moral decorrente da recusa indevida que enseja indenização.8 .

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2098737 PB 2023/0343650-6, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 03/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/06/2024) AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM .

COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA.

INEXISTÊNCIA.

ENTENDIMENTO PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ.

PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO . 1.

Como assentado pela Terceira Turma, em precedente também analisando a cobertura de medicamento para tratamento de Hepatite C, é "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9 .656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)"(REsp n. 1.692 .938/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021) 2."Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital"(REsp 1883654/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021) .3.

Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755 .866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar .

Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente.

Precedente.4.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1963096 SP 2021/0275455-0, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 28/03/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/03/2022) Assim, a norma atrelada à jurisprudência do STJ define que é válida a negativa do plano de saúde sobre cobertura para medicamentos de uso domiciliar, salvo em hipóteses previstas em lei, como no caso de antineoplásicos orais e medicação assistida (home care).

Confira-se a redação da Lei n. 9.656/1998 (dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde): Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;  (...) Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:   I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...)  c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;    II - quando incluir internação hospitalar: (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; Não obstante a existência de outros entendimentos no TJ/TO, o posicionamento do STJ acima exposto vem sendo reconhecido na seara dos planos de saúde particulares: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

GALCANEZUMABE (EMGALITY).

NEGATIVA DE COBERTURA.

LICITUDE DA EXCLUSÃO CONTRATUAL.

PREVISÃO NO ART. 10, INCISO VI, DA LEI Nº 9.656/1998.

JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

DECISÃO REFORMADA.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto pela Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das Cooperativas Médicas contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível de Palmas/TO, que concedeu tutela provisória de urgência para obrigar a operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento Galcanezumabe (Emgality) a beneficiário do plano.2.

A agravante alega que o medicamento é de uso domiciliar, não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e sua exclusão do custeio é permitida pela legislação vigente e pela jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.

A questão em discussão consiste em determinar se há obrigação legal da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento Galcanezumabe (Emgality), de uso domiciliar, ao beneficiário do plano.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 4.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado no sentido de que não há obrigatoriedade de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, salvo em hipóteses expressamente previstas em lei, como antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e medicamentos incluídos no Rol da ANS para esse fim. 5.

O art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 estabelece que medicamentos de uso domiciliar são de responsabilidade do paciente e não estão incluídos na cobertura obrigatória dos planos de saúde. 6.

O medicamento Galcanezumabe (Emgality) não se enquadra nas exceções legais que obrigam o fornecimento pelo plano de saúde, sendo legítima a negativa de cobertura pela operadora. 7.

Precedentes do STJ e de tribunais estaduais confirmam a licitude da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, afastando qualquer abusividade contratual.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso conhecido e provido para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela provisória de urgência.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde não é obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar ao beneficiário, salvo quando expressamente previsto em lei ou incluído no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2.

A negativa de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não configura prática abusiva, desde que respeitadas as disposições contratuais e normativas aplicáveis. 3.

A concessão de tutela provisória determinando o fornecimento de medicamento domiciliar sem amparo legal ou contratual contraria jurisprudência consolidada e deve ser reformada. (TJTO , Agravo de Instrumento, 0000051-61.2025.8.27.2700, Rel.

GIL DE ARAÚJO CORRÊA , julgado em 26/03/2025, juntado aos autos em 28/03/2025 10:24:55) EMENTA: DIREITO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR.

DIABETES MELLITUS TIPO 1.

EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA.

LEGALIDADE.

INAPLICABILIDADE DAS EXCEÇÕES PREVISTAS.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.        Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, indeferiu o pedido liminar para que a operadora de plano de saúde fornecesse insulinas Lantus e Humalog, agulhas para canetas, tiras glicorreagentes e sensores Libre Freestyle à agravante, portadora de Diabetes Mellitus tipo 1.

A autora sustenta que tais medicamentos e insumos são essenciais ao controle de sua condição médica e solicita o fornecimento imediato dos mesmos.

A decisão agravada foi contrária ao pleito, resultando na interposição deste recurso.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa do plano de saúde em fornecer medicamentos e insumos destinados ao tratamento domiciliar, à luz das disposições contratuais e legais, incluindo a Lei 9.656/1998, que regula a atuação dos planos de saúde, e os precedentes jurisprudenciais sobre o tema.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O contrato de prestação de serviços firmado entre as partes exclui expressamente a cobertura para medicamentos destinados ao tratamento domiciliar, bem como para serviços de enfermagem particular.

Tal previsão está em conformidade com o artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, que autoriza a exclusão de cobertura de medicamentos administrados fora de ambiente hospitalar, salvo exceções específicas que não se aplicam ao caso em tela, tais como antineoplásicos orais ou medicamentos incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 4.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), em diversos precedentes, incluindo o REsp 1.883.654/SP, reafirmou a legalidade da exclusão contratual de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, quando estes não se enquadram nas exceções previstas.

No caso em análise, os medicamentos e insumos solicitados (insulinas Lantus e Humalog, agulhas para canetas, tiras glicorreagentes e sensores Libre Freestyle) não se inserem nas hipóteses excepcionais contempladas pela legislação e pela jurisprudência. 5.

Embora o estado de saúde da agravante seja delicado, o Judiciário deve respeitar os limites contratuais e legais, considerando que a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, conforme preceitua a Constituição Federal.

A imposição de cobertura irrestrita não se coaduna com o sistema de saúde suplementar regido por normas específicas e pela lógica atuarial.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 7.

A exclusão contratual de medicamentos e insumos para tratamento domiciliar é válida, conforme previsão do artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, e precedentes do Superior Tribunal de Justiça, salvo exceções expressamente previstas na legislação, como medicamentos antineoplásicos orais ou aqueles incluídos no rol da ANS. 8.

Não é possível impor ao plano de saúde a cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, quando há previsão contratual expressa de exclusão, e os insumos solicitados não se enquadram nas exceções previstas pela lei ou jurisprudência. (TJTO , Agravo de Instrumento, 0012978-93.2024.8.27.2700, Rel.

MARCO ANTHONY STEVESON VILLAS BOAS , julgado em 23/10/2024, juntado aos autos em 05/11/2024 17:06:12) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA.

ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998.

INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

NEGATIVA LEGÍTIMA.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, onde a parte autora, ora agravada, alega ser beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida/Bradesco Saúde, necessitando realizar tratamento com o medicamento Enoxaparina de 40 mg (clexane). 2.

Conforme entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos/insumos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. 3.

Especificamente quanto aos tratamentos domiciliares, o art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece ser aquele prescrito pelo médico adquirido diretamente nas farmácias e autoadministrado pelo paciente, cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar 4.

Em julgamento de caso similar, envolvendo bomba infusora de insulina e demais insumos para controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1, o Superior Tribunal de Justiça concluiu, por se tratar de aparelho de uso domiciliar que pode ser adquirido em farmácias, pela legitimidade da recusa do plano de saúde diante da inexistência de previsão contratual, nem enquadramento no rol taxativo da ANS. 5.

Recurso conhecido e improvido. (TJTO , Agravo de Instrumento, 0017171-54.2024.8.27.2700, Rel.

ANGELA MARIA RIBEIRO PRUDENTE , julgado em 10/12/2024, juntado aos autos em 18/12/2024 19:33:22) No caso em análise, o medicamento Camzyos (mavacanteno) não se adequa às exceções previstas na Lei n. 9.656/1998, pois não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim, conclusão a que chego a partir da Nota Técnica 292068 (NATJUS - TJTO) juntada no evento 77 dos autos n. 0049507-58.2023.8.27.2729 e na NOTA TÉCNICA PROCESSUAL N° 616/2024 (evento 34 dos presentes autos).

Especificamente no que diz respeito ao medicamento Camzyos (mavacanteno), o TJ/SP adotou o posicioamento do STJ sobre ser válida a recusa do plano.

Veja-se: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR .

REGULARIDADE.

EXCLUSÃO EXPRESSA DE COBERTURA.

SÚMULA 102 DO TJSP.

RECURSO DESPROVIDO .

I.

CASO EM EXAME Recurso inominado interposto pela autora contra sentença de improcedência em ação de obrigação de fazer, que visava impor à operadora de plano de saúde o custeio de medicamento de uso domiciliar (Camzyos ou Mavacanten), prescrito para tratamento de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear medicamento de uso domiciliar prescrito por médico, apesar de exclusão expressa no contrato e na legislação; (ii) verificar se a negativa de cobertura configura violação dos direitos da consumidora .

III.

RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, VI, exclui expressamente da cobertura pelos planos de saúde os medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos ou os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) .

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 1.883.654/SP, estabelece que medicamentos de uso domiciliar não são de cobertura obrigatória, exceto se relacionados a tratamentos quimioterápicos ou home care, conforme previsto na legislação.

A exclusão da cobertura de medicamentos domiciliares, mesmo quando prescritos por profissional de saúde, é legítima e visa manter o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde, conforme entendimento pacificado pelo TJSP (Súmula 102) .

No caso, o medicamento prescrito à autora não é antineoplásico e não há recomendação de sua administração em ambiente hospitalar ou por profissional de saúde, o que reforça a licitude da negativa de cobertura.

A negativa de cobertura, portanto, não viola os direitos da consumidora, visto que está respaldada por legislação específica e pela jurisprudência dominante.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido .

Tese de julgamento: A exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar por planos de saúde é lícita, conforme previsto na Lei nº 9.656/98, salvo exceções específicas para medicamentos antineoplásicos ou relacionados a tratamentos home care.

A prescrição médica de medicamento de uso domiciliar, por si só, não impõe ao plano de saúde a obrigação de custeio.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9 .656/98, art. 10, VI; Lei nº 9.099/95, art. 46 e 55 .

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.883.654/SP, Rel.

Min .

Luis Felipe Salomão, j. 06/2021; TJSP, Súmula 102. (TJ-SP - Recurso Inominado Cível: 10057025820248260004 São Paulo, Relator.: Marcio Bonetti, Data de Julgamento: 27/09/2024, 6ª Turma Recursal Cível, Data de Publicação: 27/09/2024) Embora haja elementos de que a autora necessite do medicamento e que se trate de direito social (saúde), não é possível compelir o SERVIR a fornecê-lo, pois, nas condições de saúde apresentadas, não há obrigatoriedade legal ou jurisprudencial de prestação.

Noutro ponto, a ausência de recursos da autora para adquirir o remédio é um encargo que não pode ser transferido ao plano de saúde.

O contrário disso seria interpretar que o plano deve fornecer todo e qualquer medicamento, àquele ou àquela que alegar dificuldade financeira, mesmo que não haja contrato ou norma prevendo a obrigatoriedade, o que, certamente, causaria abalos consideráveis para as operadoras, de modo indevido.

Desta forma, não há falar em acolhimento do pedido de obrigação de fazer e consequentemente não há dever de indenizar, pois a recusa do plano de saúde é válida.  

III - DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido inicial, em consequência, declaro extinto o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I do Código de Processo Civil.

Custas processuais e honorários pela parte autora, estes fixados no patamar de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º do Código de Processo Civil.

Fica suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade da justiça (art. 98 do CPC).

Sentença não sujeita à remessa necessária (art. 496 do CPC).  No mais, determino: 1.

Expeça-se ofício ao juízo da Vara de Execuções Fiscais e Saúde de Palmas, comunicando acerca desta sentença, uma vez que os autos n. 0049507-58.2023.8.27.2729 estão suspensos em razão dos presentes autos; 2.

Caso haja interposição do recurso de apelação, intime-se a parte recorrida/apelada para, no prazo legal, oferecer contrarrazões, sob pena de preclusão e demais consequências legais. 3.

Havendo preliminar(es) de apelação suscitada(s) pelo recorrido(a)/apelado(a) ou interposição de apelação adesiva, intime-se a parte autora, ora apelante/recorrente para, no prazo legal, manifestar-se/apresentar contrarrazões, sob pena de preclusão e demais consequências legais (art. 1.009, § 2º c/c art. 1.010, § 2º do CPC).

Certificado o trânsito em julgado, tudo cumprido, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

Intimem-se.

Palmas/TO, data certificada pelo sistema e-Proc.   1.

Dispõe sobre o Plano de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Tocantins – PLANSAÚDE e o Fundo de Assistência à Saúde dos servidores do Estado do Tocantins – FUNSAÚDE, e adota outras providências.