TJTO - 0005204-16.2024.8.27.2731

body{ padding: 10px; font-family: Times New Roman; font-size:13pt }; #divHeader{ line-height:25px; margin-bottom:30px }; #divBody{ max-width:90%; text-align:justify }PROCEDIMENTO COMUM INFÂNCIA E JUVENTUDE Nº 0005204-16.2024.8.27.2731/TORELATOR: HELVIA TULIA SANDES PEDREIRAREQUERENTE: YOUSSEF REVY RIBEIRO DE CARVALHOADVOGADO(A): FLAVIO ALVES DO NASCIMENTO (OAB TO004610)REQUERENTE: JOAO VICTOR MARCELINO CARVALHOADVOGADO(A): FLAVIO ALVES DO NASCIMENTO (OAB TO004610)ATO ORDINATÓRIOIntimação realizada no sistema eproc.O ato refere-se ao seguinte evento:Evento 39 - 21/07/2025 - Protocolizada Petição - APELAÇÃO

Procedimento Comum Infância e Juventude Nº 0005204-16.2024.8.27.2731/TO REQUERENTE: YOUSSEF REVY RIBEIRO DE CARVALHOADVOGADO(A): FLAVIO ALVES DO NASCIMENTO (OAB TO004610)REQUERENTE: JOAO VICTOR MARCELINO CARVALHOADVOGADO(A): FLAVIO ALVES DO NASCIMENTO (OAB TO004610) SENTENÇA 1.

RELATÓRIO J.V.M.C. (23/11/2018), representado por seu genitor YOUSSEF REVY RIBEIRO DE CARVALHO ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS em desfavor do PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO TOCANTINS – ATUAL SERVIR.

Requer a parte autora, sob os auspícios da gratuidade da justiça, o ressarcimento da despesa médica realizada no importe de R$ 2.900,00 (dois mil e novecentos reais) referente a consulta com psiquiatra, devidamente atualizadas e acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês, e ainda a condenação da Requerida ao pagamento de danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) tendo em vista os transtornos ocasionados ao autor.

Para tanto, argumenta, em síntese, que o Requerente é titular de plano de saúde administrado pela Requerida, n° 1860696357107.

Conforme laudo médico o Requerente possui Transtorno do Especto Autista, diante disso necessita de acompanhamento com psiquiatra infantil especializado em TEA.

Diante da necessidade da realização de consulta com psiquiatra infantil, solicitou ao Plano, contudo, ao solicitar ao Plano o atendimento foi informado que não há profissional credenciado na área.

Assim, em virtude da urgência e necessidade em razão do problema de saúde, o Requerente viu-se obrigado a arcar com o pagamento de reiteradas consultas médicas, as quais totalizaram o valor de R$ 2.900,00 (dois mil e novecentos reais), conforme notas fiscais em anexo.

Instruindo a petição inicial vieram os documentos anexados ao evento 01, dentre eles o cartão do plano de saúde (ANEXOS PET INIC2), certidão de nascimento do autor (ANEXOS PET INIC3 e ANEXOS PET INI16), notas fiscais (ANEXOS PET INI5, ANEXOS PET INI13, ANEXOS PET INI14, ANEXOS PET INI15).

Citado, o ESTADO DO TOCANTINS apresentou contestação, pugnando pela improcedência da demanda e, em caso de condenação, que se reembolse o autor de acordo com a tabela vigente do plano, bem como que os danos morais sejam arbitrados em valores condizentes com a realidade (ev.7).

Réplica (ev.11).

Intimados, as partes pugnaram pelo julgamento antecipado do feito, ante a ausência de provas a produzir (evs. 24 e 26).

Instado, o Ministério Público manifestou pelo julgamento antecipado da lide com a parcial procedência da petição inicial com a condenação do requerido ao pagamento, apenas, dos danos materiais pleiteados (ev.29). É o relatório.

Decido. 2.

FUNDAMENTAÇÃO O caso é de julgamento antecipado da lide, conforme artigo 355 do Código de Processo Civil, tendo em vista a demanda versar sobre questões exclusivamente de direito, não sendo necessária a produção de outras provas senão aquelas já apresentadas pelas partes. 2.1.

DA RESPONSABILIDADE DA PARTE REQUERIDA DE ARCAR COM O TRATAMENTO.

De acordo com a inicial, a parte autora é beneficiária do plano de saúde administrado pelo requerido e necessita de tratamento, haja vista que é portador de patologia neuropsicológica CID F-84.0 (transtornodo espectro autista - TEA) e necessita realizar tratamento.

Ocorre que houve negativa na oferta do tratamento solicitado, sob o argumento de que “NÃO há cobertura com especialista em PSIQUIATRIA E FONOAUDIÓLOGO INFANTIL, no momento (ev.1, ANEXOS PET INI6 e ANEXOS PET INI7).

Não obstante, está contratualmente previsto que é de responsabilidade do plano o fornecimento de consultas médicas, exames diagnósticos, tratamentos cirúrgicos, seções com fonoaudióloga, nutricionista e terapeutas, conforme dispõe o art. 4º da Lei nº 2.296/2010, in verbis: Art. 4º O PLANSAÚDE destina-se a garantir aos seus assistidos a assistência à saúde, por meio dos serviços de medicina preventiva, curativa e suplementar, e do tratamento odontológico, oferecendo: I - consultas médicas, ambulatoriais e hospitalares eletivas e atendimento emergencial; II - exames de diagnósticos e de tratamento; III - internamentos eletivos e emergenciais clínicos, cirúrgicos e obstétricos, bem assim em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, com cobertura integral; IV - tratamento odontológico; V - sessões nas especialidades de nutrição, psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

Ademais, a documentação carreada na inicial, corrobora com as alegações trazidas pelo autor, no sentido de demonstrar a relação jurídica de direito material entre as partes, a negativa do requerido e a incontroversa necessidade de se submeter ao tratamento prescrito pelo médico, tendo em vista a patologia que o acomete.

Nessa toada, ainda que o contrato de plano de saúde não se submeta às normas consumeristas, por se tratar de modalidade de autogestão, não significa que a interpretação do rol de procedimentos deva ser taxativa.

Considerá-lo de forma limitativa e negar o tratamento em razão da falta de profissionais credenciados, é desconsiderar a razoabilidade e proporcionalidade do caso.

Desse modo, o beneficiário não pode ser punido pela ausência de prestador de serviço credenciado, sendo dever do Estado do Tocantins fornecer meios suficientes ao efetivo tratamento da parte autora.  Ademais, não foi apresentada justificativa plausível pela parte demandada quanto à negativa em fornecer os profissionais em fonoaudiologia e psiquiatria.

Nesse passo, o entendimento do Tribunal de Justiça deste Estado é no sentido de conferir-se credibilidade à prescrição passada pelo profissional que acompanha o tratamento, de modo que evidenciada a necessidade da parte autora, justifica-se o fornecimento do tratamento pleiteado, devendo a tutela de seu interesse efetivar-se com máxima prioridade.

TJTO: REEXAME NECESSÁRIO E APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO À SAÚDE.

FORNECIMENTO MEDICAMENTO.

OBRIGAÇÃO SOLIDÁRIA DOS ENTES DO PODER PÚBLICO.

MEDICAMENTO FORA DA LISTA ELABORADA PELO PODER PÚBLICO.

SUPREMACIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

DEVER DE FORNECER O FÁRMACO.

ALEGAÇÃO DE IMPOSSIBILIDADE DE CONTROLE JUDICIAL SOBRE AS POLÍTICAS PÚBLICAS E INVOCAÇÃO DA TEORIA/CLÁUSULA DA RESERVA DO POSSÍVEL.

DESCABIMENTO.

APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DO MÍNIMO EXISTENCIAL. 1.

A saúde é direito social fundamental (arts. 6º, caput, e 196, CF), inserido no conceito de mínimo existencial, razão pela qual é dever dos entes da Federação garantir a todos uma vida digna, incluindo-se, aí, fornecimento de medicamento/insumo a quem dele necessite. 2.

A responsabilidade pelo fornecimento de medicamentos/insumos e viabilização de tratamento médico é solidária da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, sendo de todos o dever fundamental subjetivo de concretização do direito à saúde aos que dela necessitam e não podem custeá-la, não importando o fato de haver repartição de responsabilidade entre os entes federados.

Precedentes do TJTO. 3.

O fato do medicamento pleiteado pelo apelado não estar enquadrado na relação de medicamento fornecidos pela rede pública de saúde (RENAME - Relação Nacional de Medicamentos Essenciais), não obsta o fornecimento público. (...) TJTO. 7.Reexame necessário e apelação cível conhecidos e improvidos. (APREENEC 0004206-40.2017.827.0000, Rel.

Desa.

ETELVINA MARIA SAMPAIO FELIPE, Rel. em substituição Juíza EDILENE PEREIRA DE AMORIM A.

NATÁRIO, 5ª Turma, 1ª Câmara Cível, julgado em 05/07/2017).

Grifei.

Outrossim, o requerente não pode ficar à mercê da ingerência ou omissão do plano quanto ao seu pedido por mera alegação de ausência de profissional.

Se não há rede credenciada para realização do procedimento, é obrigação da parte demandada custeá-lo, seja por meio de profissionais indicados por ela, ou em caso de omissão, por meio de profissionais indicados pela parte autora de rede privada. É o entendimento do Tribunal deste Estado: TJTO: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANSAÚDE/UNIMED.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

DENUNCIAÇÃO DA LIDE.

INCABÍVEL. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Inteligência da súmula 469 do STJ. 2.

Em se tratando de relação de consumo, não cabe denunciação da lide.

Art. 88 do Código de Defesa do Consumidor.

INDISPONIBILIDADE, EM REDE CREDENCIADA, DE TRATAMENTO MÉDICO DENTRO DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA.

OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM PROVER O TRATAMENTO DETERMINADA NA SENTENÇA.

PRECEDENTES DESTA CORTE. 3. A indisponibilidade do tratamento médico em rede credenciada dentro da área geográfica de cobertura obriga a apelante a prover o referido atendimento fora de sua rede credenciada, pois o direito fundamental à saúde deve ser amplamente protegido e não deve conhecer limites nessa proteção. (...). 7.

Recurso não provido.

Sentença mantida. (AP 0007087- 58.2015.827.0000, Rel.

Desa. ÂNGELA PRUDENTE, 3ª Turma da 2ª Câmara Cível, julgado em 29/07/2015). (Grifei) Ademais, é inegável que o paciente tem direito ao tratamento em conformidade com a evolução da medicina, incluindo-se a realização de procedimentos que tenham por fim debelar sua enfermidade.

Dessa forma, não é razoável que o paciente sofra limitações em seu tratamento, configurando flagrante violação aos direitos à saúde e à vida, previstos no artigo 5º da Constituição Federal.

Frise-se que a necessidade da realização do tratamento pleiteado pelo autor restou devidamente demonstrada, mediante o relatório médico acostado aos autos.

Assim, é de responsabilidade da parte requerida arcar com as terapias multidisciplinares, conforme indicação médica. 2.3.

DOS DANOS MORAIS E MATERIAIS.

No que diz respeito ao pedido de dano moral, a negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si só, não o acarreta dano moral, ou seja, o ato isolado da negativa de cobertura não enseja dano in re ipsa.

Desse modo, cabe ao julgador verificar, a partir das especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo aos direitos da personalidade do segurado.

Com efeito, a configuração do dano moral deve ser demonstrada pelo cotejo de provas que atestem o nexo de causalidade entre a conduta e o abalo da órbita moral, o que não ocorreu no caso dos presentes autos.

Ao contrário, o evento, embora desagradável, não foi suficiente para a configuração do prejuízo personalíssimo.

Nesse sentido é assente a jurisprudência dos Tribunais.

Veja-se: TJTO: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE VALORES C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA DIAGNOSTICADA COMO PORTADORA DE AUTISMO - TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA - INDICAÇÃO FEITA POR MÉDICO - RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE INDEVIDA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - RESSARCIMENTO DOS VALORES DEVIDO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E NEGADO PROVIMENTO.

DECISÃO UNÂNIME. 1- Consta nos autos originários que o requerente é portador de Transtorno do Espectro Autista, e em razão do diagnóstico \"Autismo\", anormalidade que compromete a aprendizagem, linguagem, comportamento, interação social, dentre outras alterações típicas do espectro, foi categoricamente recomendado pelos médicos que o menor fosse submetido ao urgente e intensivo tratamento terapêutico multidisciplinar pelo \"Método ABA\".

Diante da recusa da cobertura do tratamento através do Plano de Saúde, o apelado interpôs a referida ação, com o intuito de buscar no Judiciário a tutela necessária ao referido tratamento médico recomendado. 2- Não há controvérsia acerca da existência do plano e sua vigência, contudo em relação à cobertura, como visto, há solicitação de tratamento considerado experimental pelo apelado, a saber, tratamento multidisciplinar pelo MÉTODO ABA. 3 - Assim, não há como acolher a pretensão da UNIMED de não autorizar a cobertura médica ao menor apelado por não fazer parte da sua lista de atendimento. 4- Com efeito, a Resolução da ANS 387 de 29/10/2015, em seu Anexo II, prevê cobertura para a patologia diagnosticada, isto é, Transtorno de Espectro Autista, no item 110.39.

Assim, havendo cobertura para a doença, não cabe à apelante determinar o tipo de tratamento que será realizado pela parte autora, uma vez que esta decisão cabe ao médico que a acompanha, situação que evidencia a probabilidade do direito alegado. 5 - A Recorrente deverá ressarcir o Apelado, pelos gastos realizados com o tratamento conforme descritos na inicial, no valor de R$ 22.360,00 (vinte e dois mil e trezentos e sessenta reais) e comprovados nos autos. 6 - Recurso voluntário conhecido, mas negado provimento para manter incólume a sentença de primeiro grau em todos os seus termos.

Decisão unânime. (TJTO, Apelação Cível nº 0024101320198270000, Turma das Câmaras Cíveis, Relatora Jacqueline A. de La Cruz Barbosa, Autuado em 28/08/2019).   TJSP:APELAÇÃO.

SEGURO SAÚDE.

AÇÃO COMINATÓRIA C.C.

PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (...) Dano moral não caracterizado.

Mero descumprimento contratual não enseja indenização por danos morais. Entendimento da C. 6ª Câmara de Direito Privado.

Sucumbência mantida.

Sentença parcialmente reformada (...) (TJSP, Apelação Cível 10022794020168260564; Relatora Cristina M.

Magioni; 6ª Câmara de D.

Privado; São Bernardo do Campo – 2ª Vara Cível; Registrada em 12/02/2019). (Grifei) O dano moral tem lugar em "situações efetivamente graves" em razão de sua concepção substantiva (Princípio da Reparação Integral, Paulo de Tarso Sanseverino, São Paulo: Saraiva, 2010, pág. 265) e "pressupõe ofensa anormal à personalidade" (STJ, REsp 202.504-SP, Rel.

Min.

Sálvio de Figueiredo Teixeira, j. 20.11.01).

O caso não é de lesão aos valores que integram a dignidade pessoal, mas sim crise do sistema de saúde suplementar, inerente ao risco de contratar.

Pelo exposto, ausente a demonstração de que a eventual demora na dispensação do acompanhamento tenha provocado algum dano ao paciente, entendo que a conduta do requerido não excede a linha do mero aborrecimento, o que justifica A IMPROCEDÊNCIA DO PLEITO PARA A REPARAÇÃO POR DANO MORAL.

Relativamente ao pleito de danos materiais, a parte autora requer a condenação do requerido no valor de R$ 2.900,00 (dois mil e novecentos reais), em razão dos tratamentos realizados no período em que o requerido deixou de fornecer o seu devido tratamento.

Para tanto, colaciona aos autos as notas fiscais (ANEXOS PET INI5, ANEXOS PET INI13, ANEXOS PET INI14, ANEXOS PET INI15).

Acerca do pedido de ressarcimento dos valores. É o entendimento do Tribunal de Justiça deste Estado: TJTO: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA- AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANSAÚDE - PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES PARA O ESPÓLIO, BEM COMO INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PELA FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DO PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM GOIÂNIA/GO - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PEDIDO - APELO DO ENTE ESTADUAL ARGUINDO A AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - EMERGÊNCIA CONFIGURADA - RISCO DE VIDA AO PACIENTE - AUSÊNCIA DO DEVER DE INDENIZAR - DANO MATERIAL CONFIGURADO - REMESSA NECESSÁRIA NÃO CONHECIDA COM FUNDAMENTO NO ART. 496, § 1º, DO CPC E RECURSO VOLUNTÁRIO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA REFORMAR A SENTENÇA E AFASTAR A CONDENAÇÃO MORAL. (...) 3- Com efeito, ao ajuizar a ação, a autora apresentou notas fiscais referentes as despesas médicas, demonstrando a urgência que o caso requeria, ante o risco de vida ao paciente, e, desta forma, se desincumbiu do ônus que lhe era imposto pelo artigo 373, I do Código de Processo Civil, uma vez que logrou êxito em demonstrar o direito ao ressarcimento, ante a urgência que o caso requeria e por estar o paciente em cidade diversa da de sua residência, amargando grande risco de vida.

Deve o plano de saúde ressarcir os valores gastos pelo espólio autor, ora recorrido. De rigor a mantença do julgado para a restituição de valores gastos, à título de danos materiais.  (TJTO, Apelação/Remessa Necessária, 0004911-85.2020.8.27.2731, Rel.

JACQUELINE ADORNO DE LA CRUZ BARBOSA, 1ª TURMA DA 1ª CÂMARA CÍVEL, julgado em 08/06/2022, DJe 09/06/2022 16:03:16).

GRIFO NOSSO.

Dito isso, considerando a comprovação dos gastos realizados e, acolhendo a manifestação ministerial, é o caso de PROCEDÊNCIA DO PLEITO DE DANO MATERIAL. 3.

DISPOSITIVO POSTO ISSO, RESOLVO o mérito, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, em consonância com o parecer do Ministério Público, mantenho a antecipação de tutela pelos seus fundamentos, e ACOLHO PARCIALMENTE os pedidos deduzidos na inicial, a fim de: a) CONDENAR ao ESTADO DO TOCANTINS – PLANO DE SAÚDE SERVIR ao pagamento de R$ 2.900,00 (dois mil e novecentos reais), devidamente atualizados, ao autor, haja vista os valores inicialmente gastos com o tratamento (ANEXOS PET INI5, ANEXOS PET INI13, ANEXOS PET INI14, ANEXOS PET INI15); b) INDEFERIR o pedido de DANO MORAL, por ausência dos requisitos.   Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa atualizado, nos termos do artigo 85, §2º c/c artigo 86, ambos do Código de Processo Civil.

Entretanto, exigência de tais verbas ficará suspensa com relação ao autor, haja vista que defiro-lhe os benefícios da gratuidade da justiça.

Sem custas e emolumentos (art. 141, § 2º, ECA).

Após, cumpridas as formalidades legais, dê-se baixa nos autos com as cautelas de praxe.

Sentença sujeita ao reexame necessário na forma ditada pelo art. 496, I, do Código de Processo Civil.

Expeça-se o necessário.  Intimem-se.  Cumpra-se.

Paraíso do Tocantins/TO, data certificada pelo sistema.