TJTO - 0022785-50.2024.8.27.2729

Apelação Cível Nº 0022785-50.2024.8.27.2729/TOPROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 0022785-50.2024.8.27.2729/TO RELATOR: Desembargador MARCO ANTHONY STEVESON VILLAS BOASAPELANTE: BRADESCO SAUDE S/A (RÉU)ADVOGADO(A): PAULO EDUARDO PRADO (OAB TO04873A)APELADO: CLEIDE BRANDÃO ALVARENGA HONORATO (AUTOR)ADVOGADO(A): ALEXANDRE GUIMARÃES BEZERRA (OAB TO007635)APELADO: MC SERVIÇOS LTDA (AUTOR)ADVOGADO(A): ALEXANDRE GUIMARÃES BEZERRA (OAB TO007635) Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

NEGATIVA DE REEMBOLSO.

DOENÇA PREEXISTENTE.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT).

VALIDADE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS.

DANOS MATERIAIS E MORAIS.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Trata-se de Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde em face de Sentença que julgou parcialmente procedente Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada em razão da negativa de reembolso de despesas médicas.

A beneficiária, sócia de empresa contratante de plano empresarial, fora diagnosticada com miopia degenerativa e degeneração da mácula, necessitando de tratamento com aplicações do medicamento Aflibercept (EYLIA).

O reembolso foi negado sob alegação de doença preexistente e aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ofertada de forma tardia.

Pleiteou-se a condenação da ré ao reembolso das despesas médicas e ao pagamento de danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) aplicada posteriormente à adesão ao plano de saúde; (ii) estabelecer se a negativa de reembolso configura falha na prestação de serviços, ensejando indenização por danos materiais e morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A oferta da Cobertura Parcial Temporária (CPT) deve ser realizada no ato da adesão, conforme dispõe a Resolução Normativa nº 558/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo inválida sua posterior implementação. 4.

A operadora de plano de saúde não comprovou de forma idônea a ciência e anuência da beneficiária quanto à CPT no momento da contratação, tampouco apresentou documento devidamente certificado. 5.

A negativa de reembolso fundamentada exclusivamente em cláusula de CPT inválida constitui prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor, violando os princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual. 6.

O medicamento Aflibercept (EYLIA) encontra-se incluído no Rol de Procedimentos da ANS, sendo obrigatória sua cobertura, independentemente de cláusula limitativa inválida. 7.

Configurada a urgência no tratamento, mostra-se devida a restituição integral das despesas realizadas, ante a inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada. 8.

O sofrimento e a vulnerabilidade da beneficiária, decorrentes da negativa ilícita do serviço, ensejam reparação por danos morais, caracterizados in re ipsa. 9.

O valor fixado para os danos morais (R$ 7.000,00) respeita os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, compatível com a extensão do dano e o caráter pedagógico da condenação.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso de Apelação conhecido e desprovido.

Sentença mantida integralmente.

Tese de julgamento: 1.

A cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) que não é ofertada no momento da adesão ao contrato de plano de saúde é inválida, nos termos da Resolução Normativa nº 558/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vedando a exclusão de cobertura com base em doença preexistente declarada. 2.

A negativa de reembolso de despesas médicas com fundamento exclusivo em cláusula de CPT inválida configura prática abusiva e falha na prestação de serviço, ensejando a responsabilização da operadora por danos materiais e morais. 3.

O reembolso integral das despesas particulares é devido nas hipóteses de urgência ou de impossibilidade de utilização da rede credenciada, conforme legislação e regulamentação pertinentes. _______________ Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal de 1988, art. 1º, III; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, III e 47; Código Civil, art. 757; Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, arts. 11 e 35; Resolução Normativa ANS nº 558/2022, arts. 6º, § 2º e 11; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 9º.

Jurisprudência relevante citada no voto: Tribunal de Justiça de Minas Gerais, Apelação Cível nº 10024081791840003, Relator Desembargador Luiz Artur Hilário, Julgamento em 10/9/2013; Tribunal de Justiça de São Paulo, Apelação nº 90000052520068260270, Relator Desembargador Carlos Alberto Garbi, Julgamento em 18/8/2015; Superior Tribunal de Justiça, Súmula nº 608.

Ementa redigida de conformidade com a Recomendação CNJ 154/2024, com apoio de IA, e programada para não fazer buscas na internet.

ACÓRDÃO A a Egrégia 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Tocantins decidiu, por unanimidade, negar provimento à Apelação Cível de BRADESCO SAÚDE S/A, a fim de manter inalterada a Sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão inicial, para declarar a nulidade da CPT quanto às doenças relacionadas à miopia preexistente, condenando a ré ao pagamento de R$ 30.000,00 a título de indenização por danos materiais (reembolso dos custos), além de condenar ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de indenização por danos morais à autora; e, nos termos dos § 11º, do artigo 85, do Código de Processo Civil, majorar os honorários em 5%, os quais somados aos honorários já fixados na Sentença, no percentual de 10%, totalizam 15% sobre o valor da condenação, nos termos do voto do(a) Relator(a).

Palmas, 04 de junho de 2025.