TJTO - 0002056-85.2024.8.27.2734

Procedimento Comum Cível Nº 0002056-85.2024.8.27.2734/TO AUTOR: GEISA ZANATTAADVOGADO(A): KASSIO DE PAULA FERNANDES (OAB TO011975)ADVOGADO(A): GUSTAVO GOMES ESPERANDIO (OAB TO007121)AUTOR: MARCO AURELIO SILVA FERREIRAADVOGADO(A): KASSIO DE PAULA FERNANDES (OAB TO011975)ADVOGADO(A): GUSTAVO GOMES ESPERANDIO (OAB TO007121)AUTOR: PEDRO AUGUSTO ZANATTA FERREIRAADVOGADO(A): KASSIO DE PAULA FERNANDES (OAB TO011975)ADVOGADO(A): GUSTAVO GOMES ESPERANDIO (OAB TO007121)RÉU: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/AADVOGADO(A): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA (OAB PE016983) SENTENÇA I - DO RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por PEDRO AUGUSTO ZANATTA FERREIRA, menor, neste ato representado por seus pais GEISA ZANATTA e MARCO AURELIO SILVA FERREIRA, contra UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A., partes qualificadas nos autos.

Em breve síntese, na petição inicial, os requerentes mencionam que o menor Pedro Augusto é beneficiário do plano de saúde Unimed Seguros Saúde juntamente com sua genitora, estando adimplente em relação às prestações do plano de saúde firmado com a requerida.

Contaram que o infante foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e, por essa razão, de acordo com a orientação médica, necessita dos seguintes tratamentos: terapia de análise com comportamento aplicada (com carga horária de 10h semanais); fonoaudiologia (duas vezes por semana); terapia ocupacional com integração sensorial em ayres (duas vezes por semana); e musicoterapia (com carga horária de 2h semanais).

Para tanto, recorreram ao plano de saúde junto à empresa requerida, entretanto, o plano autorizou a terapia comportamental de forma contrária ao que foi recomendado pela médica especialista, ofertando o referido tratamento com carga horária de apenas 5h (cinco horas) por semana, sob a alegação de que somente tal quantidade se mostra suficiente.

Por fim, os requerentes argumentam que a medida adotada pela requerida é extremamente absurda e viola a recomendação da Resolução n.º 469/2021 da ANS, a qual garante à pessoa com TEA terapias por tempo indeterminado e sem limites para sessões.

Por esses motivos, requereram: a) o deferimento da gratuidade da justiça; b) a concessão da tutela de urgência antecipada; c) a citação do requerido; d) a inversão do ônus da prova; e) ao final, a procedência dos pedidos.

Com a inicial, juntou documentos (evento 01).

Devidamente citada, a parte requerida apresentou contestação (evento 14), alegando preliminarmente ausência de interesse de agir, impugnação à justiça gratuita e ao valor da causa. No mérito, alega que sempre prestou cobertura dentro dos limites contratuais e das resoluções da ANS, inexistindo qualquer negativa ou resistência ao tratamento, mas apenas adequação às diretrizes normativas.

Sustenta que a prescrição de horas em excesso mostra-se inviável à realidade da criança, devendo eventual divergência ser submetida à junta médica ou perícia.

Aduz que não há comprovação de danos morais, pois agiu em exercício regular de direito, nem cabimento de inversão do ônus da prova.

Ao final, requer a improcedência dos pedidos autorais, subsidiariamente a limitação do tratamento às diretrizes da ANS, bem como a fixação de honorários sucumbenciais por apreciação equitativa.

Réplica apresentada no evento 20.  Nos eventos 28 e 29, as partes requereram o julgamento antecipado da lide.  Parecer ministerial opinando pela procedência dos pedidos iniciais (evento 34).

Os autos vieram conclusos.

Decido.  II - DOS FUNDAMENTOS 1.

DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE  O feito encontra-se apto para julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, por se tratar de matéria exclusivamente de direito, sendo desnecessária a produção de outras provas.

Passo, pois, à apreciação das preliminares suscitadas.  2.

PRELIMINARES A) DA PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA A parte requerida impugnou o deferimento de assistência judiciária gratuita, alegando que a requerente teria condições de arcar com o pagamento das custas processuais.

Menciona o requerido que a parte autora não é merecedora dos benefícios da assistência judiciária gratuita, sem comprovar o que alega.

Pois bem, é cediço que a gratuidade da justiça é fornecida aos que se intitulam hipossuficientes, isto, nos termos da Lei n. 1.060/50.

Para que a parte impugne a assistência judiciária, deverá ela comprovar que a requerente é capaz de arcar com as despesas do processo, comprovação acompanhada por prova documental.

Pelo que se afere os requeridos não trouxeram aos autos nenhum documento capaz de comprovar o que por ele foi alegado.

Não há nada que se contraponha aos documentos apresentados pela parte autora, que justificaram o deferimento a gratuidade da justiça.

Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA.PESSOA JURÍDICA.

HIPOSSUFICIÊNCIA.

NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO.

VERIFICAÇÃO.

SÚMULA N. 7/STJ. ÔNUS DA PROVA DO IMPUGNANTE. (...) 2. É ônus daquele que impugna a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita demonstrar a suposta suficiência financeira-econômicado beneficiário. 3.

Agravo regimental desprovido. (STJ - AgRg no AREsp 45.932/MG, Rel.

Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA,TERCEIRA TURMA, julgado em 13/08/2013, DJe 22/08/2013)EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - ASSISTÊNCIA JURÍDICA- ART. 5º, LXXIV, CF - ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA - ART. 99, §3°,CPC/2015 - INDEFERIMENTO DE PLANO: FUNDADAS RAZÕES:INEXISTÊNCIA - RENDA MENSAL MODESTA - ADVOGADO PARTICULAR - IRRELEVÂNCIA - GARANTIA DE ACESSO À MÁQUINA JUDICIÁRIA. - Nos termos do disposto no art. 99,§3º, do CPC/2015, "presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural". – O Juiz somente poderá indeferir o pedido de concessão do benefício da Assistência Judiciária "se houver nos autos elementos que evidenciam a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade" (art. 99, §2°, CPC/2015). - O simples fato de a parte estar sendo assistida por Advogado particular não a impede de se ver beneficiada com a concessão da Assistência Judiciária (art. 99, §4º, do CPC/2015). (TJMG -Agravo de Instrumento-Cv 1.0035.18.007176-9/001, Relator(a):Des.(a) Roberto Vasconcellos , 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em2 5/10/2018, publicação da súmula em 07/11/2018) Assim, REJEITO a impugnação à assistência judiciária gratuita.

B)  DA PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA Melhor sorte não assiste à requerida. É que a parte autora quantificou o valor da causa em consonância com o proveito econômico vindicado na ação, considerando o valor estimado do tratamento inicial prescrito por sua médica assistente e o valor do pedido de indenização por danos morais.

Assim, o valor atribuído à causa está em consonância com a norma do art. 292 do CPC, razão pela qual REJEITO a impugnação ao valor da causa.

C) DA PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR A parte requerida sustenta que não há interesse processual da autora, uma vez que não teria havido resistência quanto ao fornecimento das terapias cobertas pelo rol da ANS, cabendo à parte autora o ônus da prova dos fatos constitutivos do seu direito.

Analisando a preliminar, verifico que não assiste razão à parte requerida.

Explico.

A controvérsia instaurada diz respeito justamente à limitação da cobertura da terapia comportamental ABA em carga horária inferior àquela prescrita pelo médico assistente.

A resistência da ré, ao autorizar apenas parte do tratamento necessário, evidencia a utilidade e a necessidade da intervenção jurisdicional, revelando-se presente o interesse de agir da parte autora.

Portanto, REJEITO a preliminar de ausência de interesse de agir. 3.

DO MÉRITO A) DA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER O presente processo será analisado sob a ótica do CDC, tendo em vista quer a  relação jurídica entabulada entre as partes se configura como relação de consumo, eis que presentes os pressupostos elencados pelos artigos 2º e 3º do CDC.

Nesse sentido, é o enunciado da súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, abaixo transcrito: "Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" - grifo nosso.

Portanto, afigura-se presente no caso dos autos litígio de  relação de consumo na área de serviços de saúde.

Verifica-se dos autos que a responsabilidade civil da parte requerida, portanto, na qualidade de prestadora de serviços, é objetiva, conforme estabelece o art. 14 da Lei nº 8.078/90, e o art. 927 do CC/02, bastando a comprovação do nexo causal e do dano para gerar o dever indenizatório, sendo desnecessária a perquirição do elemento subjetiva da culpa.

Art. 14.

O fornecedor de serviços responde independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Art. 927.

Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

No presente caso, a parte autora informa que o infante foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e, por essa razão, de acordo com a orientação médica, necessita dos seguintes tratamentos: terapia de análise com comportamento aplicada (com carga horária de 10h semanais); fonoaudiologia (duas vezes por semana); terapia ocupacional com integração sensorial em ayres (duas vezes por semana); e musicoterapia (com carga horária de 2h semanais), conforme laudo médico (evento 01, doc. LAU6).

Aduz que buscou junto ao plano de saúde da empresa requerida, a autorização para realização da terapia comportamental indicada pela médica especialista.

Todavia, a operadora autorizou o tratamento em desconformidade com a prescrição profissional, limitando-o a apenas 5 (cinco) horas semanais, sob a justificativa de que tal quantidade seria suficiente, conforme se transcreve: "[...] Dessa maneira concluo pelo tempo de 5 sessões semanais de terapia ABA, devendo ser reavaliados os resultados e o quadro clinico em um período pre estabelecido por profissional assistente do paciente conforme PARECER TÉCNICO Nº39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022) com possíveis reajustes se necessidade" (evento 01, doc. REQ7) - grifo nosso.  É de se observar que, pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS foi relativizado, admitindo-se a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não se encontre previsto no mencionado rol.

No caso em tela, deve ser analisado se a parte autora faz jus ao custeio integral da terapia comportamental prescrita pela médica assistente para o tratamento do transtorno do espectro autista, bem como se a limitação imposta pela requerida configura falha na prestação do serviço, apta a ensejar indenização pelos danos morais alegados.

A requerida alegou que não há obrigação legal de custear a terapia comportamental na carga horária prescrita pela médica assistente da parte autora, sustentando que o procedimento deve observar os limites contratuais e o rol de cobertura obrigatória definido pela ANS.

Portanto, o que importa elucidar no caso dos autos é se a negativa parcial apresentada pela requerida, ao limitar a terapia comportamental a apenas 5 (cinco) horas semanais sob o fundamento de adequação às normas da ANS, mostra-se lícita ou não.

Sabe-se que o rol de procedimentos regulados pela ANS não é taxativo, tanto que são incorporados novos exames e tratamentos no referido rol após as revisões periódicas.

Nesse sentido, preconiza a lei 9.656/1998, em seu art. 10, § 13: Art. 10. (...). § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais - grifo nosso.  Ademais, deve-se levar em consideração o objetivo do contrato de assistência à saúde, que é a efetiva tutela da saúde do consumidor, abrangendo a realização dos exames e procedimentos de saúde necessários à resolução do seu quadro clínico, além de acesso ao medicamento necessário ao tratamento da doença que compromete a saúde do consumidor, consoante tratamento prescrito pela médica assistente.

Sobre o tema, colaciono os seguintes acórdãos: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. Recusa de custeio a tratamento com o medicamento Cladribina 10mg/Mavenclad.

Autora diagnosticada com esclerose múltipla.

Alegação de falta de cobertura em razão de não previsão no rol ANS e por ser o medicamento de uso domiciliar.

Inadmissibilidade.

Elemento essencial do tratamento de moléstia coberta no contrato.

Expressa indicação médica quanto à necessidade do medicamento.

Nulidade da cláusula de exclusão.

Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Obrigação da requerida de fornecer cobertura ao tratamento, conforme prescrição médica.

Precedentes.

Ratificação dos fundamentos da r. sentença.

Art. 252 do RITJSP.

Apelo desprovido. (TJ-SP - AC: 10124618520228260011 SP 1012461-85.2022.8.26.0011, Relator: João Baptista Galhardo Júnior, Data de Julgamento: 07/02/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/02/2023). - grifo nosso.  DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CONCESSÃO DO FORNECIMENTO NA ORIGEM.

POSSIBILIDADE.

NECESSIDADE.

URGÊNCIA DE SAÚDE.

PRESENTES OS REQUISITOS AUTORIZADORES.

MULTA POR DESCUMPRIMENTO.

CABIMENTO.

EXCESSO E DESPROPORCIONALIDADE VERIFICADOS.

REDUÇÃO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.1. O fato de o medicamento indicado por médico não estar previsto no rol da ANS não significa que a requerida está exonerada de custeá-lo. Trata-se de rol meramente exemplificativo que contempla a cobertura mínima a ser oferecida pelos planos de saúde, cuja interpretação deve ser a mais favorável ao consumidor.2.

Diante deste cenário, não pairam dúvidas sobre a veracidade das alegações do recorrido na inicial ante a juntada de farta documentação comprobatória das patologias que lhe acometem, o que elide o fundamento sustentado pela agravante.3.

A sanção consubstancia medida coercitiva, objetivando influenciar o obrigado a cumprir a obrigação assumida.

A sua coercibilidade reside justamente na possibilidade de cobrança futura, de modo a vencer a oposição da parte vencida sendo que, quanto maior sua recalcitrância, maior será o valor da multa devida em razão do não cumprimento da determinação judicial.4.

As astreintes não podem ser estabelecidas em valor que resulte em enriquecimento ilícito por parte do agravado, bem como seu valor também não deve ser reduzido.5.

Do cotejo entre o pleito exordial e a decisão agravada, infere-se que, no que concerne ao valor da multa diária, limitado a valor exorbitante consideravelmente acima do valor do próprio medicamento a ser fornecido não se encontra coerente ao posicionamento jurisprudencial, logo, vê-se como desacertada a decisão do magistrado que deferiu o pleito liminar com aplicação de astreintes de forma desproporcional e desarrazoada.6.

Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido, para reduzir o valor da multa para cada dia de descumprimento da obrigação para o montante de R$500,00 (quinhentos reais), assim como impor limitação à mesma de R$30.000,00 (trinta mil reais), mantendo-se incólume os demais termos da decisão agravada.(TJTO , Agravo de Instrumento, 0006739-10.2023.8.27.2700, Rel.

PEDRO NELSON DE MIRANDA COUTINHO , julgado em 09/08/2023, juntado aos autos 14/08/2023 12:55:07) - grifo nosso.  AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

NEGATIVA POR AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. No caso in voga, a paciente é menor, portadora de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID10 F84.0), necessitando de uma abordagem multiprofissional: a) acompanhamento periódico em neuropediatria; b) terapia comportamental (ABA) intensivo 40 horas semanais com técnicas de ensino naturalista; c) musicoterapia 1x por semana; d) fonoaudiólogo 2x por semana; e) terapia ocupacional 3x por semana; f) acompanhamento multidisciplinar e equipe alinhada e; g) psicomotricidade 2x por semana, sendo negado junto ao plano de saúde sob a justificativa de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS. 2. É entendimento do Superior Tribunal de Justiça que, apesar da operadora de saúde possuir capacidade para estabelecer as patologias que terão cobertura, não pode determinar o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura.

Destarte, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura do custeio de tratamento, impondo-se ao plano de saúde o fornecimento do tratamento recomendado à autora. 3. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, disposto no Anexo I da Resolução Normativa nº 428/2017, é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde. 4. Em demandas envolvendo conflito entre o direito à saúde do beneficiário e direito estritamente patrimonial da operadora do plano, deve aquele prevalecer sobre este, mormente diante da possibilidade de eventual prejuízo patrimonial ser reparado em ação própria, o que não seria viável com relação aos prejuízos ocasionados à saúde do paciente.

Logo, nesta ocasião, é mais prudente que se mantenha o fornecimento do tratamento para a agravada deferido na origem, dada a sua comprovada necessidade. 5. Agravo conhecido e improvido. (TJTO , Agravo de Instrumento, 0001570-42.2023.8.27.2700, Rel.

ANGELA MARIA RIBEIRO PRUDENTE , julgado em 24/05/2023, DJe 02/06/2023 16:53:42) - grifo nosso.  EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRADIÇÃO CONSTATADA.

PLANO DE SAÚDE.

OPERADORA NA MODALIDADE AUTOGESTÃO.

NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - SÚMULA 608 STJ.

RESPEITO À BOA-FÉ OBJETIVA E À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

PACIENTE ACOMETIDO DE DOENÇA GRAVE.

CÂNCER DE MAMA.

NEGATIVA DE EXAME.

MAMMA PRINT.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO SEM ATRIBUIÇÃO DE EFEITOS INFRINGENTES. 1.

O fim precípuo dos embargos de declaração, de acordo com o disposto 1.022, do Código de Processo Civil, é o esclarecimento na sentença de ambiguidades, obscuridades, contradições, sanar omissões, ou mesmo correção de erro material. 2.

As operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão não oferecem serviços no mercado e não tem finalidade lucrativa e, por esses motivos, têm tratamento e regulamentação distintos dos planos de saúde de caráter privado, já que não se enquadram na relação de consumo (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça). 3.

A despeito de não se tratar de relação de consumo, os planos de saúde de autogestão devem respeitar as regras estabelecidas no Código Civil, sobretudo quanto à boa-fé objetiva e à função social do contrato. 4.   Sobre contratação por adesão, o art. 423 do Código Civil prevê que se deve adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

Interpretação mais favorável ao aderente do plano de saúde implica em não se excluir tratamentos ou exames comprovadamente imprescindíveis para a manutenção da saúde e a sobrevivência do usuário. 5. É notadamente abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em arcar com a cobertura do tratamento prescrito, o argumento de que não o exame não está coberto pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) não é suficiente para afastar a responsabilidade da embargante. 6.

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, eventual tratamento médico ou exame que ali não esteja presente, não afasta a sua prestação pelo plano, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao beneficiário. 7.

Embargos declaratórios conhecidos e providos sem efeitos infringentes. (TJTO , Apelação Cível, 0021107-16.2017.8.27.2706, Rel.

JOCY GOMES DE ALMEIDA , 3ª TURMA DA 2ª CÂMARA CÍVEL , julgado em 25/05/2022, DJe 01/06/2022 17:37:20) - grifo nosso.  AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PRESCRIÇÃO REGULAR DE TRATAMENTO MÉDICO PARA MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.  EQUOTERAPIA.  ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

LEI 14.454.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA. 1. Certo é que havendo prescrição do tratamento pelo médico para a evolução da saúde e do bem-estar do autor, o plano de saúde não pode interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, o que caracteriza conduta ilícita. 2.

Descabida qualquer discussão acerca de sua adequação, uma vez que não se mostra razoável que a ré, na qualidade de operadora de planos de saúde, questione acerca da adequação, ou não, do tratamento ou método indicado pelo médico. 3. O rol de procedimentos constantes de regulamento da ANS não se apresenta exaustivo, mas tão somente exemplificativo, comportando assim aumento de procedimentos e tratamentos, já que, em matéria de saúde, novas técnicas e tratamentos estão sempre despontando. 4.

Recurso improvido. (TJTO , Agravo de Instrumento, 0011078-12.2023.8.27.2700, Rel.

HELVÉCIO DE BRITO MAIA NETO , julgado em 08/11/2023, DJe 10/11/2023 12:53:54) - grifo nosso.

No caso em análise, verifico que a parte autora comprovou a necessidade da terapia comportamental na carga horária de 10 (dez) horas semanais, por meio de laudo médico juntado no evento 1, doc.

LAU6, elaborado pelo profissional da saúde que acompanha seu quadro clínico, o qual esclarece que: (evento 01, doc.

LAU6) Destarte, nota-se que a médica assistente delineou com clareza a urgência e a imprescindibilidade da intervenção terapêutica do menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84.0/ CID-11 6A02), com ausência de linguagem funcional.

Consta do laudo que, dentre as terapias necessárias, é fundamental a aplicação da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), com carga horária de 10 (dez) horas semanais, de modo contínuo e intensivo.

Ressalta, ainda, que a intervenção precoce e adequada é essencial para estimular a neuroplasticidade e evitar prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento global da criança, comprometendo seu prognóstico e autonomia futura, conforme colaciono: (evento 01, doc.

LAU6) Portanto, entendo restar demonstrada nos autos que a negativa parcial da requerida em custear integralmente a terapia comportamental ABA, na carga horária de 10 (dez) horas semanais prescritas pela médica assistente, mostrou-se indevida, porquanto frustrou a legítima expectativa da parte autora quanto à finalidade do contrato de assistência à saúde celebrado.

Destarte, merece acolhimento o pedido inaugural, impondo-se à requerida a obrigação de fazer consistente no custeio da referida terapia, tal como indicado no laudo médico juntado no evento 1, doc.

LAU6.

B) DOS DANOS MORAIS Os danos morais, no caso, são presumidos (in re ipsa), porquanto houve indevida negativa parcial da cobertura da terapia ABA na carga horária prescrita, sendo inerente à situação vivenciada pelo autor os prejuízos de ordem extrapatrimonial alegados na inicial.

Nessa linha de intelecção, colaciono os seguintes acórdãos: EMENTA DIREITO À SAÚDE E DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA.

INDICAÇÃO MÉDICA.

RECUSA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA.

DANOS MORAIS.

CONDENAÇÃO MANTIDA.

RECURSOS NÃO PROVIDOS.

SENTENÇA MANTIDA. 1. A negativa de cobertura para tratamento de imunoterapia para ácaros, prescrito por médica especialista, configura conduta abusiva, sendo inaplicável a exclusão prevista no inciso VI do art. 10 da Lei nº 9.656/98, em face da necessidade do tratamento específico para a moléstia coberta pelo plano de saúde. 2.

Conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça - STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto para os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ). 3. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente é abusiva, mesmo se ministrado em ambiente domiciliar (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, AgInt no REsp n. 1.904.349/SP). 4.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico, essencial para a saúde da autora, configura dano moral, ensejando a devida indenização.

O valor da indenização foi fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 5.

No que se refere ao arbitramento dos honorários sucumbenciais, segundo o STJ, havendo condenação, estes deverão ser fixados entre 10% e 20%, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil - CPC. 6.

Recursos não providos.

Sentença mantida. (TJTO , Apelação Cível, 0022903-94.2022.8.27.2729, Rel.

ANGELA ISSA HAONAT , julgado em 14/08/2024, juntado aos autos em 27/08/2024 19:52:32) - grifo nosso.  APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CDC.

CRIANÇA COM TEA.

TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA.  ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

MINORAÇÃO DO QUANTUM.

IMPOSSIBILIDADE.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS.

DEVIDO.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.     No caso vertente, a parte autora é menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de acompanhamento fonoaudiólogo,  terapia ocupacional e intervenção precoce - DENVER, sendo que o pedido administrativo foi negado pelo plano de saúde sob a justificativa de que o tratamento médico não consta no rol de cobertura do plano. 2.    A Seguradora de Saúde deve prestar os serviços de assistência necessária, quando prescritos pelo médico do paciente, como forma de viabilizar o tratamento, resguardando os seus direitos fundamentais à saúde e à proteção da vida.

Nesse contexto, ao negar-se a custear o tratamento médico, mesmo após expressa prescrição médica, destinada a melhoria do estado físico da autora, a operadora de saúde incorrera em flagrante violação ao direito subjetivo à saúde e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana. 3.    É entendimento do Superior Tribunal de Justiça que, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir quanto ao tratamento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Destarte, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura do custeio de tratamento, impondo-se ao plano de saúde o fornecimento do tratamento recomendado à autora. 4.    A má prestação do serviço e o descuido perante as diretrizes inerentes ao desenvolvimento regular da atividade do requerido ao negar cobertura de tratamento médico essencial à saúde da autora, consubstanciando-se assim o ato ilícito passível de indenização por dano moral (art. 186 e 927, CC/02), porquanto tal situação agrava o momento de aflição e angústia da pessoa enferma. 5.    O valor da indenização, nesse caso, deve ser suficiente para, a um só tempo, desestimular reiteração da conduta lesiva pela operadora do plano de saúde e abrandar, na medida do possível, o constrangimento causado ao beneficiário lesado, devendo espelhar razoabilidade e proporcionalidade, razão pela qual, atento às circunstâncias do caso concreto, mostra-se razoável e proporcional a verba indenizatória fixada a título de danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6.    O art. 12, VI, da Lei nº 9656/98 prevê a possibilidade de reembolso de despesas "em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras", sendo pacífica a jurisprudência do c.

STJ no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento". 7.    In casu, a ré não se desincumbiu de demonstrar que tinha em sua rede referenciada profissionais e clínica habilitada a realizar o tratamento que a autora necessitava, de modo que, nesse caso, fica obrigada a arcar com os custos de forma integral, e não apenas no limite do contrato. 8.         Recurso conhecido e improvido. (TJTO , Apelação Cível, 0015367-95.2023.8.27.2729, Rel.

JOCY GOMES DE ALMEIDA , julgado em 28/08/2024, juntado aos autos em 05/09/2024 17:34:46) - grifo nosso.  APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

BENEFICIÁRIA GESTANTE COM TROMBOFILIA.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

USO DIÁRIO DA MEDICAÇÃO ENOXAPARINA DURANTE TODA A GESTAÇÃO E PUERPÉRIO.

NECESSIDADE COMPROVADA.

PREVISÃO LEGAL.

RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO A USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. É abusiva a negativa de tratamento a usuária gestante do plano de saúde (diagnosticada com trombofilia que necessita do uso diário de fármaco de alto custo: Enoxaparina 40mg, durante toda a gestação e puerpério), pois comprovada a necessidade do tratamento, sobretudo por atender ao princípio da dignidade da pessoa humana e aos direitos fundamentais à vida e à saúde, previstos na Constituição, reclamando a atuação judicial, independente de estar ou não o tratamento pretendido pelo usuário do plano de saúde previsto no rol de procedimentos da ANS, haja vista ser exemplificativo (Lei nº 14.454, de 21/9/2022) e tal rol não ter o condão de sobrepor-se a direito consagrado em norma constitucional, como é o direito à vida e à saúde. 2.

REPARAÇÃO CIVIL.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO IN RE IPSA.

QUANTUM.

PLEITO DE EXCLUSÃO OU REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SENTENÇA MANTIDA. 1.1. É inequívoca a incidência do dever de reparação civil dos danos morais, porquanto o impacto negativo da recusa à prestação de serviço médico pela operadora do plano de saúde na esfera psíquica do usuário gera dano moral passível de reparação civil, reconhecida in re ipsa, ante o quadro de vulnerabilidade e sofrimento gerado pela negativa indevida do tratamento imprescindível, ultrapassando a esfera do mero dissabor, o que configura o ato ilícito. 1.2.

Revela-se o arbitramento da verba indenizatória em R$ 10.000,00 (cinco mil reais) harmonia com os parâmetros pedagógicos, punitivos e compensatórios próprios do instituto, observadas a razoabilidade e a proporcionalidade, sem acarretar punição demasiada ou enriquecimento ilícito, não havendo que se falar em exclusão ou redução. (TJTO , Apelação Cível, 0004345-95.2022.8.27.2722, Rel.

MARCO ANTHONY STEVESON VILLAS BOAS , julgado em 25/04/2023, DJe 09/05/2023 14:59:57) - grifo nosso.  Dessa forma, extrai-se que os requisitos para configuração do dano moral estão presentes na espécie.

A situação vivenciada pelo autor, diante da negativa parcial de cobertura do tratamento prescrito, trouxe à família angústia e sofrimento, ultrapassando a esfera de meros aborrecimentos, sobretudo em razão da urgência e da essencialidade das terapias indicadas.

A questão da quantificação da reparação por dano moral é tema controvertido, uma vez que a lei não estabelece parâmetros objetivos para tanto.

Assim, considerando o abalo suportado, a conduta da requerida e a necessidade de assegurar caráter pedagógico à condenação, fixo a indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que atende à dupla finalidade da medida, servindo de compensação ao autor e de estímulo para que a requerida adote maior cautela na prestação de seus serviços.

III - DO DISPOSITIVO Diante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos inicias, para: A) CONFIRMAR A TUTELA ANTECIPADA proferida no evento 06, e CONDENAR a requerida na obrigação de fornecer, ao autor Pedro Augusto Zanatta Ferreira, o tratamento de Terapia Psicologia Comportamental, método ABA, com carga horária de 10h (dez horas) semanais, por tempo indeterminado, conforme fora recomendado pela médica Sra.

Angélica Ávila Miranda (evento 01, doc.

LAU6), sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais); B) CONDENAR a parte requerida a PAGAR à parte autora, a título de reparação dos DANOS MORAIS, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo SELIC a partir da data desta Sentença (Súmula 362/STJ) e acrescido de juros moratórios desde a citação (arts. 405 e 406 do CC), no montante de 1% (um por cento) ao mês.

CONDENO a requerida ao pagamento das custas, taxa judiciária, despesas processuais e honorários advocatícios, que ARBITRO em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação (CPC, art. 85, §2º).

RESOLVO O MÉRITO DA LIDE, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Se apresentado EMBARGOS DE DECLARAÇÃO: Se tempestivos, de logo, Recebo-o, ficando interrompido o prazo para a apresentação de outros recursos (CPC, art. 1.026).Intime-se a parte adversa, por seu advogado, para se manifestar, querendo, no prazo de 05 dias, sob pena de preclusão.

Após, com ou sem manifestação, façam-me conclusos.

Se apresentado RECURSO DE APELAÇÃO: Diante do recurso de apelação apresentado, intime-se o recorrido para contrarrazoar, no prazo de 15 dias, bem como, intime-se o recorrente para responder, em igual prazo, em caso de interposição de apelação na forma adesiva (CPC, arts. 997, §2º e 1.010, §§1º e 2º).

Em seguida, independentemente de juízo de admissibilidade, distribua o recurso ao E.

TJTO.

Intimem-se.

Sentença publicada eletronicamente.

Transitado em julgado a sentença, caso nada seja requerido, arquive-se.

Com o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais, arquivem-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.  Peixe/TO, 21 de agosto de 2025.