TJSP - 1179587-19.2024.8.26.0100
1ª instância - 27 Civel de Central
Polo Ativo
Polo Passivo
Partes
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
-
17/09/2025 17:38
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
17/09/2025 17:08
Proferidas outras decisões não especificadas
-
17/09/2025 11:40
Conclusos para decisão
-
16/09/2025 17:41
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
09/09/2025 01:57
Certidão de Publicação Expedida
-
09/09/2025 00:00
Intimação
Processo 1179587-19.2024.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Responsabilidade do Fornecedor - Katherine Clajus Gutierrez - Unimed do Brasil Confederação Nacional das Cooperativas Médicas - Manifeste-se a parte embargada, no prazo de 05 dias, nos termos do artigo 1.023, § 2º, do Código de Processo Civil. - ADV: GUILHERME AYRES CASTANHEIRA CAMARGO (OAB 352196/SP), LIDIANE GOYA DE SOUZA (OAB 470239/SP), ALINE MARIA DE MOURA MARTINS MOREIRA (OAB 335270/SP), ALEKSANDER SILVA DE MATOS PÊGO (OAB 192705/SP) -
08/09/2025 14:22
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
08/09/2025 11:13
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
08/09/2025 10:15
Ato ordinatório - Intimação - DJE
-
05/09/2025 17:39
Juntada de Petição de embargos de declaração
-
01/09/2025 08:42
Certidão de Publicação Expedida
-
01/09/2025 00:00
Intimação
Processo 1179587-19.2024.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Responsabilidade do Fornecedor - Katherine Clajus Gutierrez - Unimed do Brasil Confederação Nacional das Cooperativas Médicas -
Vistos.
Katherine Clajus Gutierrez propôs ação em face de Unimed do Brasil Confederação Nacional das Cooperativas Médicas, requerendo, em sede de tutela de urgência, que a requerida fosse obrigada a arcar com a cobertura integral de todos os procedimentos cirúrgicos solicitados em relatório médico, incluindo o fornecimento de todos os materiais requisitados, com a emissão da guia de autorização do procedimento e da guia OPME.
Ao final, pugnou pela confirmação da tutela, tornando-a definitiva, e pela condenação da ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios.
Para fundamentar sua pretensão, alegou ser beneficiária de plano de saúde da requerida e apresentar um quadro de significativa limitação da abertura bucal, assimetria facial, dificuldades na mastigação e fala, além de fortes dores constantes, decorrentes de uma cirurgia prévia mal realizada.
Afirmou ter recebido indicação médica para um novo procedimento cirúrgico de caráter urgente, para substituição da prótese da articulação temporomandibular (ATM) por uma prótese customizada, associada a uma cirurgia ortognática.
Narrou que a ré autorizou apenas parcialmente o procedimento, negando o fornecimento de "01 PRÓTESE CUSTOMIZADA DE ATM (CONDILO E FOSSA)" e "14 PARAFUSOS", sob a justificativa de que tais itens não constariam no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Sustentou que a recusa é indevida, pois a escolha dos materiais cabe ao médico e que os procedimentos solicitados possuem, sim, cobertura no rol da ANS.
Atribuiu à causa o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Foi deferida a tutela provisória de urgência para determinar à parte requerida que, no prazo de dez dias, promovesse a autorização da cirurgia prescrita com todos os materiais solicitados pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais).
A corré UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL foi citada e apresentou contestação às fls. 45/61, por meio da qual, no mérito, se contrapôs à pretensão da parte autora, sob o fundamento de que a negativa de cobertura para a prótese customizada e seus acessórios foi lícita, pois tais materiais não constam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Alegou que a tecnologia 3D necessária para a confecção da prótese está expressamente excluída da cobertura assistencial, conforme pareceres técnicos da própria agência reguladora e o disposto na Lei Federal nº 9.656/98.
Sustentou a legalidade da sua conduta com base na tese da taxatividade do rol da ANS, afirmando a inexistência de ato ilícito que justifique a condenação por danos morais.
Pugnou pela total improcedência da ação.
A requerida UNIMED DO BRASIL - CONFEDERAÇÃO NACIONAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS foi citada e apresentou contestação às fls. 400/421, arguindo, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, ao argumento de que é uma cooperativa de terceiro grau (confederação), com função de representação institucional do Sistema UNIMED, não comercializando planos de saúde nem possuindo rede credenciada.
Afirmou que a relação contratual da autora é exclusiva com a UNIMED NACIONAL.
No mérito, defendeu a autonomia e independência das cooperativas do sistema, a inexistência de solidariedade entre elas e a impossibilidade de cumprimento da obrigação, pugnando pela extinção do processo sem resolução do mérito em relação a si ou, subsidiariamente, pela improcedência dos pedidos.
A requerida UNIMED NACIONAL interpôs Agravo de Instrumento (fls. 514/536) contra a decisão que deferiu a tutela de urgência.
O recurso obteve efeito suspensivo (fls. 624/625) e, ao final, foi dado provimento para revogar a tutela anteriormente concedida (fls. 632/637).
A autora também interpôs Agravo de Instrumento (fls. 540/550) contra a decisão que determinou a complementação das custas, ao qual não foi conhecido por decisão monocrática (fls. 642/644), que transitou em julgado (fls. 645).
Foi apresentada réplica às fls. 650/663, na qual a autora refutou a preliminar de ilegitimidade passiva da Unimed do Brasil, com base na teoria da aparência e na responsabilidade solidária da cadeia de consumo.
No mérito, impugnou as teses de defesa, reiterando a obrigatoriedade da cobertura do procedimento e dos materiais indicados pelo médico, a abusividade da negativa e a ocorrência de danos morais.
Em decisão saneadora (fls. 664/666), foi acolhida a preliminar de ilegitimidade passiva, extinguindo-se o processo sem resolução de mérito em face de UNIMED DO BRASIL - CONFEDERAÇÃO NACIONAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS.
O feito prosseguiu em relação à UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL, sendo a relação declarada de consumo com a inversão do ônus da prova.
As partes foram intimadas a especificar as provas que pretendiam produzir.
A ré UNIMED NACIONAL informou não ter outras provas a produzir e requereu o julgamento antecipado da lide (fls. 672/673).
A autora requereu a produção de prova pericial médica a ser custeada pela requerida (fls. 674/675). É o relatório.
Fundamento e decido.
Julgo antecipadamente a lide, diante do desinteresse das partes na produção de outras provas.
Isso porque, embora tenha solicitado a realização de prova pericial, não pretende a parte autora adiantar as despesas para sua realização.
A inversão do ônus da prova é regra de julgamento e não implica na imposição à requerida da obrigação de produzir prova contra sua vontade.
No mérito, nos termos do parágrafo 12, da Lei n.º 9.656/98, é obrigatória a cobertura dos tratamentos, medicamentos e procedimentos previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
A Lei n.º 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/98, previu a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos em tal rol em casos excepcionais, fixando parâmetros objetivos para a análise sobre a existência da obrigatoriedade de tal cobertura, nos seguintes termos: Art. 10 - É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Antes disso, o egrégio Superior Tribunal de Justiça já havia alterado o entendimento jurisprudencial até então prevalecente, sobre a natureza exemplificativa do rol de procedimentos de cobertura obrigatória editado pela ANS.
Em julgamento do EREsp nº 1886929 / SP e EREsp 1889704, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, tendo fixados parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.
Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses: O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Nessa esteira, a princípio, há que se concluir que a ré não se encontra obrigada a cobrir procedimento não previsto no rol de coberturas obrigatórias, editado pela ANS, ou em situação não abarcada pelas diretrizes de utilização previstas no referido rol.
Todavia, tal cobertura se mostra obrigatória quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
No caso, de acordo com o relatório médico apresentado pela parte autora, o tratamento que lhe foi prescrito se mostra o mais adequado ao seu estado de saúde, considerando as sequelas de cirurgia anterior, que resultaram em dores, limitação de abertura bucal e o posicionamento incorreto da prótese de estoque anteriormente implantada.
Tais documentos não foram impugnados de forma específica pela parte requerida, que não produziu prova que demonstrasse a inadequação da prescrição médica ou a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, limitando-se a negar a cobertura com base na ausência do material no rol da ANS.
A relação entre as partes é de consumo, de modo que, sendo verossímil o direito alegado pela parte autora, diante das provas pro ela produzidas, cabia à requerida demonstrar a inadequação ou desnecessidade do material que lhe foi prescrito.
No entanto, preferiu se omitir, pretendendo o julgamento antecipado do feito.
A par da presunção decorrente da ausência de produçãod e prova pela parte requerida, é de se ressaltar que a indicação de prótese customizada está justificada pela falha do procedimento anterior que utilizou prótese de estoque, evidenciando que, para o caso concreto da autora, não há substituto terapêutico eficaz dentre as opções padrão, o que atende aos requisitos excepcionais fixados pela jurisprudência e pela lei.
Desta feito, diante das provas produzidas pelas partes, há que se concluir que, embora o material específico (prótese customizada) não conste de forma individualizada no rol de cobertura obrigatória editado pela ANS, sua indicação preenche os requisitos necessários a tornar sua cobertura obrigatória, por ser indispensável ao sucesso do ato cirúrgico coberto pelo plano.
Por fim, a autora menciona em seu pedido a cobertura de medicamentos.
Os medicamentos a que a parte requerida está obrigada a custear são aqueles ministrados durante o ato cirúrgico e internação da parte, inexistindo obrigação de custeio de medicamentos de uso domiciliar.
Diante do exposto e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela autora para condenar a requerida UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL à obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico prescrito à autora, incluindo todos os materiais e medicamentos solicitados no relatório médico de fls. 22/33, notadamente a "PRÓTESE CUSTOMIZADA DE ATM (CONDILO E FOSSA)" e os "14 PARAFUSOS", a ser cumprida no prazo de 15 (quinze) dias a contar da intimação pessoal da ré, sob pena de multa a ser oportunamente fixada em caso de descumprimento.
Diante da sucumbência integral, condeno a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como, dos honorários advocatícios da parte contrária que fixo no percentual de 10% sobre o valor da causa atualizado.
Transitado em julgado, antes de se proceder ao arquivamento, atente-se a Serventia para o determina o artigo 1.098, das NSCGJ (Art. 1.098.
Os processos findos não poderão ser arquivados sem que o escrivão judicial certifique nos autos estar integralmente paga a taxa judiciária com a respectiva vinculação da guia, os honorários devidos aos órgãos públicos ou entidades conveniadas, a multa prevista no §2º, do art. 77, do Código de Processo Civil e as contribuições, ou sem que faça extrair certidão em que sejam especificadas essas parcelas para fins de inscrição da dívida ativa).
Caso exista algum valor em aberto, nos termos do parágrafo 1º do referido dispositivo, antes da extração da certidão para fins de inscrição na dívida ativa, o escrivão judicial providenciará a intimação do responsável para o pagamento do débito, nos moldes do art. 274 e parágrafo único, do Código de Processo Civil.
Não tendo sido atendida a notificação no prazo de 60 (sessenta) dias da expedição da notificação, a certidão extraída será encaminhada à Procuradoria Fiscal, quando se tratar de devedor domiciliado na capital, ou à Procuradoria Regional respectiva, quando se tratar de devedor domiciliado em outra comarca.
Nos casos de gratuidade da justiça, o recolhimento da taxa judiciária correspondente à parte a quem foi concedido o benefício, será realizado pelo vencido, salvo se também for beneficiário da gratuidade, antes do arquivamento dos autos, sob pena de adoção das providências indicadas nos parágrafos anteriores.
Em não havendo o recolhimento, a serventia providenciará a extração da certidão para inscrição na dívida ativa.
Regularizados, e nada mais sendo requerido, independentemente de nova intimação, arquivem-se os autos, observando-se as Normas de Serviço da Corregedoria Geral de Justiça.
Em caso de pedido de cumprimento de sentença, a parte deve observar as orientações do Comunicado CG nº 1789/2017.
Publique-se.
Intimem-se.
Dispensado o registro (Prov.
CG n. 27/2016). - ADV: LIDIANE GOYA DE SOUZA (OAB 470239/SP), GUILHERME AYRES CASTANHEIRA CAMARGO (OAB 352196/SP), ALINE MARIA DE MOURA MARTINS MOREIRA (OAB 335270/SP), ALEKSANDER SILVA DE MATOS PÊGO (OAB 192705/SP) -
28/08/2025 23:32
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
28/08/2025 16:10
Julgada Procedente a Ação
-
28/08/2025 15:42
Conclusos para julgamento
-
28/08/2025 12:39
Conclusos para decisão
-
28/08/2025 12:28
Conclusos para despacho
-
28/08/2025 10:31
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
26/08/2025 11:04
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
20/08/2025 03:49
Certidão de Publicação Expedida
-
19/08/2025 15:19
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
19/08/2025 15:09
Proferidas outras decisões não especificadas
-
19/08/2025 13:18
Conclusos para julgamento
-
19/08/2025 12:15
Juntada de Petição de Réplica
-
14/07/2025 04:02
Certidão de Publicação Expedida
-
11/07/2025 02:36
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
10/07/2025 15:23
Ato ordinatório - Intimação - DJE
-
05/05/2025 01:21
Suspensão do Prazo
-
16/04/2025 10:00
Juntada de Outros documentos
-
11/04/2025 12:22
Certidão de Publicação Expedida
-
10/04/2025 00:40
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
09/04/2025 16:33
Proferido despacho de mero expediente
-
09/04/2025 15:09
Conclusos para despacho
-
09/04/2025 14:34
Juntada de Outros documentos
-
06/03/2025 12:26
Certidão de Publicação Expedida
-
03/03/2025 00:28
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
28/02/2025 16:28
Proferidas outras decisões não especificadas
-
28/02/2025 09:08
Conclusos para despacho
-
27/02/2025 20:31
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
27/02/2025 12:53
Certidão de Publicação Expedida
-
26/02/2025 00:37
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
25/02/2025 15:21
Proferidas outras decisões não especificadas
-
25/02/2025 08:39
Conclusos para despacho
-
24/02/2025 12:52
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
19/02/2025 12:55
Certidão de Publicação Expedida
-
18/02/2025 05:52
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
17/02/2025 15:53
Proferidas outras decisões não especificadas
-
17/02/2025 10:33
Conclusos para despacho
-
14/02/2025 17:41
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
13/02/2025 01:48
Incidente Processual Instaurado
-
07/02/2025 12:08
Certidão de Publicação Expedida
-
06/02/2025 00:28
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
05/02/2025 15:06
Proferidas outras decisões não especificadas
-
05/02/2025 10:53
Conclusos para despacho
-
05/02/2025 08:21
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
25/01/2025 10:58
Certidão de Publicação Expedida
-
24/01/2025 00:27
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
23/01/2025 16:14
Proferidas outras decisões não especificadas
-
23/01/2025 10:13
Conclusos para despacho
-
23/01/2025 09:53
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
14/01/2025 22:10
Suspensão do Prazo
-
22/12/2024 19:05
Suspensão do Prazo
-
13/12/2024 11:31
Certidão de Publicação Expedida
-
12/12/2024 12:03
Certidão de Publicação Expedida
-
12/12/2024 00:34
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
11/12/2024 16:40
Ato ordinatório
-
11/12/2024 00:25
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
10/12/2024 18:44
Juntada de Petição de contestação
-
10/12/2024 14:28
Ato ordinatório
-
09/12/2024 21:43
Juntada de Petição de contestação
-
05/12/2024 11:57
Certidão de Publicação Expedida
-
04/12/2024 13:33
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
04/12/2024 12:27
Proferidas outras decisões não especificadas
-
26/11/2024 08:27
Conclusos para despacho
-
25/11/2024 18:23
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
13/11/2024 12:25
Certidão de Publicação Expedida
-
12/11/2024 06:01
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
11/11/2024 17:43
Proferidas outras decisões não especificadas
-
11/11/2024 09:52
Conclusos para despacho
-
11/11/2024 07:21
Conclusos para despacho
-
08/11/2024 16:39
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
08/11/2024
Ultima Atualização
17/09/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
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