04/09/2025 18:26

Juntada de Petição de Razões de apelação criminal
21/08/2025 01:53

Certidão de Publicação Expedida
21/08/2025 00:00

Intimação

Processo 1012872-18.2024.8.26.0510 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Lara Diniz - Plano Santa Casa Saúde -

Vistos.

LARA DINIZ, representado por sua genitora Patrícia Baungartner Diniz, move Ação de Obrigação de Fazer contra IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICORDIA DE RIO CLARO, alegando, em síntese, que possui plano de saúde junto a empresa requerida e é portadora de esclerose múltipla pediátrica remitante recorrente (CID G35).

Afirma que, necessita de tratamento especializado e intensivo, contudo a requerida se nega a autorizar a realização do mesmo.

Pleiteia antecipação de tutela.

Requer a procedência da ação para condenar a acionada a autorizar a realização do tratamento necessário prescrito.

Junta documentos.

A decisão de fls. 43 deferiu a antecipação de tutela.

Devidamente citada, a acionada apresentou a contestação de fls. 164/177, acompanhada dos documentos de fls. 178/539.

Argumenta, em breve resumo, que o tratamento solicitado não tem cobertura contratual, tampouco previsão de cobertura obrigatória pela ANS.

Requer a improcedência da ação.

Réplica às fls. 543/548, acompanhada dos documentos de fls. 549/555.

As partes apresentaram alegações finais às fls. 564/565 e 566/571.

O DD.

Representante do Ministério Público apresentou parecer às fls. 613/616. É o Relatório.

DECIDO.

A ação é procedente.

Primeiramente, cumpre esclarecer que, nos termos da Súmula nº 100 do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo é incontroversa a incidência do Código de Defesa do Consumidor ao caso em análise.

Além disso, à luz do que dispõe referido diploma legal, tratando-se de contrato de adesão, com o ingresso do autor nos quadros associativos da requerida, imperiosa a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor, por ser este a parte mais frágil na relação de consumo.

Ressalte-se que o rol de cobertura da ANS constitui apenas referência básica para a cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde contratados a partir de janeiro de 1999.

Cumpre salientar, ainda, que não pode a prestadora de serviço, quando existe expressa indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento.

Toda e qualquer medida tendente a minimizar ou extinguir a doença deve ser coberta, sob pena de impedir o adequado aproveitamento do plano contratado, consubstanciando desvantagem exagerada ao consumidor.

Outrossim, é entendimento pacífico no E.

Tribunal de Justiça de São Paulo que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. (Súmula 102).

No mesmo diapasão, já decidiu reiteradamente o C.

Superior Tribunal de Justiça: O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. (AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel.

Ministro LÁZARO GUIMARÃES, Quarta Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018).

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).

Cumpre esclarecer, ainda, conforme se depreende dos autos, que a autora vem cumprindo as disposições contratuais e efetuando o pagamento das prestações que lhe são exigidas.

De tal modo, faz jus à prestação sinalagmática correspondente, qual seja, a prestação de serviços.

Também, a determinação da prestação do serviço exigido pela autora não ofende o equilíbrio contratual.

Tal desequilíbrio existe, sim, mas por conta da restrição aos serviços de saúde imputada pela acionada.

Nesse passo, de rigor, o fornecimento de todo o tratamento para esclerose múltipla, prescrito para a autora, sendo absolutamente lógico e razoável que o mesmo seja custeado integralmente pela acionada na eventualidade de não serem disponibilizados perante a rede credenciada.

No mesmo diapasão é o art. 4º, da Resolução Normativa ANS n. 259, de 17 de junho de 2011: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:/ I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou/ II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este./ § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Nesse sentido, também, já decidiu reiteradamente o E.

Tribunal de Justiça de São Paulo: EMENTA: CERCEAMENTO DE DEFESA INOCORRÊNCIA - DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE OUTRAS PROVAS INTELIGÊNCIA DA REGRA DO PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 370 DO CPC.

PLANO DE SAÚDE AUTOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 - PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM 1 KIT DE MONITORAMENTO DE GLICOSE FREESTYLE LIBRE E INSUMOS - RECUSA INJUSTIFICADA, SOB O FUNDAMENTO DE QUE NÃO HÁ PREVISÃO CONTRATUAL PARA COBERTURA OBRIGATÓRIA NO ROL DA ANS DESCABIMENTO OBSERVÂNCIA À LEI 14.454/2022 PRECEDENTES DESTA CORTE E DO STJ OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DAR COBERTURA À DOENÇA SE ESTENDE AO RESPECTIVO TRATAMENTO, AÍ INCLUÍDOS OS INSUMOS NÃO APONTADA A EXISTÊNCIA DE OUTRO TRATAMENTO EFICAZ LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS (RECURSOS ESPECIAIS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP) COBERTURA DEVIDA INOCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS - INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS SENTENÇA MODIFICADA PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO DA RÉ A PAGAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (Ap. 1014666-67.2021.8.26.0223, rel.

Theodureto Camargo, j. 12/12/2024).

APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - Ação de obrigação de fazer - Pleito de fornecimento de aparelhos FreeStyle Libre para uso contínuo, indicados ao tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1- Sentença de improcedência - Insurgência do beneficiário Acolhimento Prescrição médica - Doença com cobertura contratual Abusividade da negativa - Súmula nº 102 TJSP - Precedentes deste TJSP - Necessidade de fornecimento do equipamento e insumos pleiteados reconhecida Demanda procedente- Tutela de urgência concedida Sentença reformada- DERAM PROVIMENTO AO RECURSO (Ap. 1085962-33.2021.8.26.0100, rel.

Des.

Alexandre Coelho, j. 25.05.2022).

Plano de saúde.

Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência.

Autor menor de idade, portador de diabetes mellitus, insulino dependente, tipo 1 (CID E.10).

De acordo com o relatório médico, faz-se necessário o fornecimento de aparelho FreeStyle Libre com dois sensores ao mês e para tratamento de diabetes.

Negativa de cobertura conforme prescrito pelo médico, sob a fundamentação de exclusão contratual.

Abusividade se há expressa indicação médica.

Recusa de cobertura indevida.

Ação procedente.

Sentença reformada.

Recurso provido. (TJSP, 10ª Câm.

Dir.

Priv., Ap. 1001852-58.2021.8.26.0664, rel.

Des.

Coelho Mendes, j. 10.01.2022).

SEGURO SAÚDE - Negativa de cobertura de sensor de insulina "Freestyle libre" e respectivos insumos para tratamento de diabete mellitus tipo I, sob o fundamento de exclusão contratual, por ausência de previsão no Rol da ANS- Não excluindo o plano a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, equipamentos, insumos e medicamentos necessários ao tratamento e a melhora do estado do paciente - Dano moral - Não caracterização - Sentença Mantida Recursos desprovidos. (TJSP, 4ª Câm.

Dir.

Priv., Ap. 1001414-28.2020.8.26.0030, rel.

Des.

Alcides Leopoldo, j. 17.12.2021). É o necessário.

Base nestes sucintos, mas suficientes fundamentos, JULGO PROCEDENTE a presente ação para confirmar antecipação de tutela concedida às fls. 43 e condenar a acionada à obrigação de cobertura do tratamento necessário, prescrito pelos médicos da autora (tratamento de esclerose múltipla, a iniciar pelo fornecimento do medicamento OCRELIZUMABE), pelo tempo que for necessário, enquanto perdurar a relação jurídica havida entre as partes.

Em consequência, JULGO EXTINTO o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Sucumbente, fica a acionada condenada ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, arbitrados em 10% do valor atualizado da causa, em conformidade com o art. 85, §2º do Código de Processo Civil, observada a gratuidade processual, requerimento ainda não apreciado, mas que ora defiro à acionada.

P.I.C.

Rio Claro, 18 de agosto de 2025. - ADV: OLMIRO FERREIRA DA SILVA (OAB 116972/SP), MAURA DE LIMA SILVA E SILVA (OAB 155668/SP), ALESSANDRA MENDES DA SILVA (OAB 334876/SP)
20/08/2025 05:53

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
19/08/2025 12:26

Julgada Procedente a Ação
16/06/2025 09:16

Conclusos para julgamento
12/06/2025 16:03

Juntada de Petição de Petição (outras)
10/06/2025 15:12

Expedição de Certidão.
10/06/2025 15:12

Ato ordinatório - Intimação - Portal
05/06/2025 18:21

Juntada de Petição de Alegações finais
21/05/2025 18:25

Juntada de Petição de Alegações finais
14/05/2025 08:36

Certidão de Publicação Expedida
13/05/2025 12:22

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
13/05/2025 12:14

Proferidas outras decisões não especificadas
21/03/2025 17:03

Conclusos para decisão
18/03/2025 11:32

Juntada de Petição de Petição (outras)
17/03/2025 19:56

Juntada de Petição de Petição (outras)
07/03/2025 22:42

Certidão de Publicação Expedida
07/03/2025 05:56

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
06/03/2025 09:35

Proferido despacho de mero expediente
05/03/2025 13:09

Conclusos para despacho
28/02/2025 16:39

Juntada de Petição de Réplica
05/02/2025 00:01

Certidão de Publicação Expedida
04/02/2025 00:29

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
03/02/2025 20:04

Ato ordinatório - Intimação - DJE
31/01/2025 19:56

Juntada de Petição de contestação
17/12/2024 07:02

Juntada de Aviso de recebimento (AR)
04/12/2024 19:56

Juntada de Petição de Petição (outras)
04/12/2024 04:48

Juntada de Certidão
03/12/2024 10:18

Expedição de Carta.
03/12/2024 01:05

Certidão de Publicação Expedida
02/12/2024 00:22

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
29/11/2024 17:19

Juntada de Outros documentos
29/11/2024 17:16

Juntada de Outros documentos
29/11/2024 16:47

Juntada de Petição de Petição (outras)
29/11/2024 16:45

Proferidas outras decisões não especificadas
29/11/2024 16:07

Conclusos para decisão
29/11/2024 16:06

Juntada de Petição de Petição (outras)
28/11/2024 22:43

Certidão de Publicação Expedida
28/11/2024 00:23

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
27/11/2024 16:51

Expedição de Certidão.
27/11/2024 16:50

Ato ordinatório - Intimação - Portal
27/11/2024 16:48

Proferidas outras decisões não especificadas
27/11/2024 07:49

Conclusos para decisão
26/11/2024 17:37

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
26/11/2024

Ultima Atualização
04/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

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