TJSP - 2140339-04.2025.8.26.0000

DESPACHO Nº 2140339-04.2025.8.26.0000 - Processo Digital.

Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Pedido de Efeito Suspensivo à Apelação - São Carlos - Requerente: Unimed São Carlos Cooperativa de Trabalho Médico - Requerido: Emiliana Aparecida Mendes Gallo - Decisão Monocrática nº 42.749

Vistos.

A Autora propôs a presente ação objetivando a condenação da Ré ao custeio de cirurgias plásticas reparadoras não estéticas descritas na inicial, bem como para que forneça os materiais cirúrgicos e medicamentos necessários.

Afirmou ser beneficiária de plano de saúde administrado pela Ré, e que foi submetida à cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), tendo emagrecido mais de 48kg.

Informou que, em razão da expressiva perda de peso, há a necessidade da realização de cirurgias plásticas reparadoras, para a finalização do seu tratamento.

Esclareceu que encaminhou à Ré o laudo médico e solicitou o tratamento cirúrgico, todavia, teve seu pedido negado.

O MM Juiz a quo indeferiu a tutela provisória de urgência (págs. 64/65).

Tal decisão fora objeto de Agravado de Instrumento, interposto pela Autora e distribuído a esta 3ª Câmara de Direito Privado, que negou provimento ao recurso, e manteve a indeferimento da tutela provisória (AI nº 2064002-13.2021.8.26.0000 (págs. 541/547).

A Ré apresentou contestação e inicialmente suscitou pela necessidade de suspensão do processo, conforme Tema 1.069 do STJ.

No mérito, alegou que a indicação no sentido de que os problemas que acometem a autora decorrem da perda maciça de peso verificada não conta com qualquer indicação técnica precisa.

Aduziu pela absoluta imprestabilidade do relatório de págs. 47/50, em razão do flagrante interesse econômico do profissional em relação ao quanto lavrado por ele.

Apontou que o Laudo Psicológico indica que os problemas da Autora advêm desde a sua adolescência, não estando diretamente relacionados com o procedimento cirúrgico a que fora submetida.

Afirmou que possui cirurgiões plásticos especializados em sua rede credenciada, causando estranheza a Autora ter optado pela contratação de médico não credenciado para apresentação de relatório que recomenda a realização dos procedimentos.

Afirmou que há expressa previsão contratual quanto à exclusão de procedimentos estéticos e observância ao rol da ANS.

Por fim, impugnou os danos morais pleiteados e requereu a improcedência dos pedidos.

O MM Juiz julgou parcialmente procedente a ação (págs. 776/783), nos seguintes termos: Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e evidência, objetivando a cobertura integral do tratamento pós bariátrico, com todas as cirurgias reparadoras, bem como materiais, medicamentos e insumos cirúrgicos, além de materiais pós cirúrgicos, sessões de fisioterapia respiratória e drenagens indicadas no laudo médico e realizada em rede credenciada e por profissionais credenciados ao plano de saúde, além de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.A relação jurídica entre as partes restou comprovada com os documentos de fls.35/39, inexistindo controvérsia neste ponto.

Desse modo, encontra-se caracterizada a relação de consumo, havendo de um lado o consumidor e de outro um fornecedor.

Assim, inequívoca a aplicabilidade das disposições do Código de Defesa do Consumidor.

A inversão do ônus da prova, entretanto, não é regra absoluta.

Ela é dada, a critério do juiz quando demonstrada a verossimilhança da alegação e a hipossuficiência da parte autora, sendo que, qualquer desses dois requisitos deve ser apontado pela parte que a requer. (...) No caso concreto, observo que a requerida detém melhores condições para provara falsidade das alegações da autora, ficando deferida a inversão do ônus da prova suscitada.

Pois bem, em que pese as alegações da requerida, cabia a ela a demonstração deque os procedimentos cirúrgicos não poderiam ser concedidos, o que não se deu minimamente.

Sendo essa a indicação médica (fls. 47/5), feita por profissional habilitado para tanto, não cabe à ré dizer qual seria o tratamento mais conveniente à requerente para obter resultados em seu quadro clínico. demais, com relação ao caso em tela, o parecer NATJUS acostado aos autos foi favorável à situação da autora (fls. 594/595). (...) Somado a isso, a parte autora juntou aos autos inclusive avaliação psicológica (fls.51/53) que aponta o impacto psicológico do excesso de pele e confirma que a requerente se encontra apta e consciente sobre as mudanças corporais e cirurgias a serem realizadas.

Nesse sentido, não se pode admitir que a parte requerida se recuse à prestação do serviço médico pleiteado sob a alegação de que tal tratamento excede o rol de serviços médicos obrigatórios da ANS.

Friso que já está consolidado o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo, através da Súmula nº 102, no sentido da abusividade da cláusula de exclusão de tratamento não previsto no rol da ANS. (...) Ademais, ratificando o entendimento jurisprudencial já difundido, o C.

STJ em recente tese firmada no tema 1069, assim concluiu:"(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador." grifo meu.

A prescrição médica restou devidamente comprovada com os documentos de fls.47/50, sendo evidente a conclusão (reforçada pelo parecer elaborado pelo NATJUS - fls. 594/595)de que os procedimentos pleiteados não se tratam de cirurgias meramente estéticas e sim de procedimentos cirúrgicos de reparação que devem ser realizados como continuidade do tratamento iniciado em 2019, com a cirurgia bariátrica.

Deve prevalecer o direito à saúde, sendo dever da operadora do plano a garantia do tratamento adequado, se prescrito por profissional competente, e esse é o caso dos autos. (...) Demais disso, de se considerar que o Código de Defesa do Consumidor garante a interpretação das normas de maneira mais favorável ao consumidor, sendo tal regra ainda mais latente quando se trata de garantia de fundamental, como no caso concreto. (...) Dessa forma, sendo necessária intervenção cirúrgica para conclusão do tratamento da autora a procedência do pedido se impõe, devendo a parte requerida fornecer cobertura integral das cirurgias apresentadas no relatório médico, bem como de todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao tratamento cirúrgico, além de materiais pós cirúrgicos, sessões de fisioterapia respiratória e drenagens (desde que devidamente previstas na prescrição médica), indicando 3 médicos de sua rede credenciada, todos especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica para que a requerente possa optar, dentre eles, o de maior confiança para o procedimento.

Saliento que a presente sentença possui caráter obrigacional e vinculativo às partes, de modo que seu descumprimento imotivado poderá acarretar eventuais penalidades.

Demais disso, friso que na inexistência de profissionais conveniados, os tratamentos serão realizados pela rede particular, com o consequente reembolso, o que será objeto de análise em sede de cumprimento de sentença.

Por fim, não há que se falar em dano moral passível de indenização.

O dano moral pressupõe a lesão do bem jurídico não-patrimonial, moral, psíquico e intelectual do ser humano, principalmente ao que se refere à sua liberdade, honra, saúde mental ou física e à sua imagem, sendo que o mero aborrecimento com situações cotidianas não geram dano e devem ser suportadas por todos aqueles que vivem em sociedade. (...) Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, nos termos do art. 487, inciso I, do Novo Código de Processo Civil, para condenar a requerida ao fornecimento da cobertura integral das cirurgias apresentadas no relatório médico, bem como de todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao tratamento cirúrgico, além de materiais pós cirúrgicos (cinta modeladora, sutiãs, meia anti-trombo), sessões de fisioterapia respiratória e drenagens (desde que devidamente previstas na prescrição médica),indicando 3 médicos de sua rede credenciada, todos especialistas em cirurgia plástica reparador após-bariátrica.

Conforme fundamentado, em caso de inexistência de profissional habilitado em sua rede credenciada, caberá à requerida proceder ao ressarcimento dos valores despendidos comas cirurgias realizadas pela requerente com profissional especializado da rede particular, o que se verificará em sede de cumprimento de sentença.

Diante da procedência do pedido de obrigação de fazer, antecipo os efeitos da tutela, para que sejam apresentados os profissionais credenciados à autora no prazo de até 5dias, com agendamento de consulta em até 10 dias contados da comunicação da escolha da autora à ré, e agendamento das cirurgias em, no máximo, 15 dias após a consulta, exceto se o pré-operatório da autora demandar mais tempo, sob pena de multa de R$ 500,00 por dia de atraso, limitada a R$ 10.000,00, independentemente de trânsito em julgado.

Diante da sucumbência recíproca, as custas e despesas serão rateadas na proporção de 50% para cada parte.

Fixo os honorários advocatícios em 15% do valor da causa, cabendo metade a cada uma das partes, observada a justiça gratuita concedida à requerente.

A Ré apresentou recurso de apelação, ainda pendente de distribuição a esta Corte.

Desse modo, apresentou pedido urgente de apreciação do efeito suspensivo, razão do Tema 1.069 do STJ, bem como pela nulidade processual, pela ausência de realização de perícia médica, bem como pela ausência de elementos que apontem à existência de prejuízos funcionais.

Nos termos inclusive do que foi enunciado em sede de agravo de instrumento, por vislumbrar relevância na fundamentação e perigo de lesão grave e de difícil reparação, atribuo efeito suspensivo ao recurso (art. 299, parágrafo único, do CPC), nos termos já assinalados pelo MM Juiz a quo quando da análise do pedido de tutela antecipada (págs. 64/65) e mantidos nos Agravos de Instrumento mencionados.

Comunique-se, servindo esta cópia como ofício, a ser encaminhado por e-mail funcional.

Após, aguarde-se a distribuição do apelo, para posterior anexação do presente pedido ao recurso.

Int. - Magistrado(a) João Pazine Neto - Advs: Marcio Antonio Cazu (OAB: 69122/SP) - Raphaella Arantes Arimura (OAB: 361873/SP) - 4º andar