TJSP - 1003956-32.2024.8.26.0045

ADV: Luciana Campregher Doblas Baroni (OAB 250474/SP), Letícia Andréia Azevedo Bueno (OAB 444571/SP) Processo 1003956-32.2024.8.26.0045 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Rafael Olivieri Mendes - Reqdo: UNIMED DE GUARULHOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO -

Vistos.

Trata-se de ação ordinária com pedido de condenação em obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos, proposta por RAFAEL OLIVIERI MENDES, devidamente qualificado e representado por sua genitora, em face de UNIMED GUARULHOS, também qualificada, narrando ser portador de Síndrome de TEA - Transtorno do Espectro Autista nível 2 (CID 10 F84.0 CID 11 6A02.0), com inúmeras limitações de saúde inerentes a sua condição especial, que se não tratadas a tempo poderá trazer consequências irreversíveis à sua recuperação.

Relata que, diante do diagnóstico apresentado e a sua idade (6 anos), é necessária a realização dos tratamentos prescritos, para o seu melhor desenvolvimento e alcance de uma vida com qualidade e próxima de sua normalidade, dentro das suas disfunções.

Em razão da estagnação do tratamento, afirma que lhe foi prescrito TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA INTENSIVA, pelo Método MIG, o que inclui terapias de fonoaudiologia, psicoterapia, terapia ocupacional, psicopedagogia totalizando 20 horas semanais, lhe trazendo um pouco mais de qualidade de vida em seu dia a dia, de forma a amenizar os prejuízos já tão complexos que são inerentes aos portadores de autismo.

Esclarece que, apesar de solicitar a autorização junto ao plano de saúde para realização do tratamento prescrito para seu caso por profissional médico, a instituição requerida se negou a prestar o atendimento prescrito via telefone.

Acrescenta que há urgência na concessão da medida, já que o atraso na realização do tratamento causará danos irreparáveis à sua saúde física e emocional.

Pleiteia, em sede de tutela de urgência, que a requerida seja compelida a autorizar a realização do tratamento em sua rede credenciada, próxima a sua residência, sob suas expensas e, como provimento final, a confirmação da tutela de urgência e a condenação da requerida ao pagamento de danos morais.

A inicial foi instruída com os documentos de fls. 16/26.

A tutela de urgência foi concedida a fls. 34/39.

A requerida contestou o feito a fls. 130/153.

No mérito, confirmou a negativa, afirmando que ela é legítima, na medida em que o método MIG envolve uso de exoesqueleto (órtese), cuja cobertura não seria obrigatória.

Argumenta que o tratamento não está previsto no rol da ANS e não pode ser obrigada a custeá-lo.

Sustenta que não há dano a ser indenizado e pleiteia a improcedência da ação.

A contestação veio acompanhada dos documentos de fls. 154/405.

Réplica a fls. 413/439.

Despacho saneador a fls. 447/448.

Manifestação do Ministério Público pela procedência da ação (fls. 456/461).

Os autos vieram conclusos para sentença. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Promovo o julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil.

Diante da prova documental constante dos autos e, sobretudo, ante a matéria controvertida, reconheço a prescindibilidade de produção de mais provas, julgando antecipadamente o feito, vez que repita-se - os elementos de convicção constantes dos autos já são suficientes à justa composição deste.

Não foram arguidas preliminares, estando presentes as condições da ação e os pressupostos de desenvolvimento válido e regular do processo.

O pedido inicial é procedente.

As partes não controvertem sobre a relação jurídica existente, sobre o diagnóstico de autismo do autor e nem mesmo sobre a existência de prescrição médica do tratamento exigido.

A parte autora comprovou nos autos a relação jurídica existente entre as partes (fls. 21), bem como a moléstia que lhe acomete, além do tratamento prescrito por profissional da área médica (fls. 22/25), não podendo a requerida optar entre realizá-lo ou não, já que se trata de relação de consumo, devendo o contrato ser interpretado de forma mais benéfica ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC. É possível observar que o requerente deu entrada com pedido do tratamento, conforme protocolo de atendimento acostado às fls. 26, sem resposta até a propositura da ação, sendo a negativa confessada na defesa, limitando-se a requerida a afirma sobre a não contemplação do tratamento no rol da ANS e a ausência de comprovação de sua eficácia, o que contraria os laudos emitidos por profissionais da área médica, que já acompanham p paciente (fls. 23/25).

Deste modo, injustificável a recusa na autorização de realização do tratamento integral.

Ora, a instituição requerida negou a realização do exame por não estar supostamente na lista de procedimento recomendados, afirmando na contestação que não estaria obrigada a cobrir todo e qualquer tratamento necessário à saúde do autor.

Ocorre que a Súmula 102 deste Tribunal afirma que: "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS" Enquanto que a Súmula 96 deste Tribunal afirma que: "havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento" Assim, inegável que a recusa de cobertura deve ser considerada abusiva, já que se trata de relação de consumo, competindo a aqui requerida, comprovar que forneceu o tratamento adequado, no prazo também adequado à necessidade do paciente, ônus que do qual não se desincumbiu.

A criança autista necessita de tratamento especializado, dispondo o artigo 2º da Lei 12.764/2012 sobre a atenção integral às necessidades de saúde destas crianças, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes, não podendo a operadora do plano se exonerar de nenhuma obrigação que sabe a ela pertencer.

Quanto a regulação da questão pela Agência Nacional de Sáude, importante desde logo consignar que foi aprovada normativa sobre a ampliação de regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o transtorno do espectro autista, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico que assiste ao paciente com quaisquer transtorno enquadrado na CID F84 (Resolução Normativa ANS Nº 539 de 23 de junho de 2022).

Há relação de consumo e, por tratar-se de contrato de adesão, não pode ele ser interpretado em desfavor do autor que não teve a opção de discutir as clausulas.

Aliás, além de tornar obrigatória a disponibilização do tratamento, a ANS tornou obrigatória a cobertura com o fim do limite de consultas e sessões: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIA ABA.

COBERTURA.

NEGATIVA.

ESPECTRO AUTISTA.

ANS.

ROL.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125. 2.

A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 4.

Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo, ainda, considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros, a serem discutidos com o profissional da saúde. 5.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 6.

Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1875838 SP 2020/0121921-0, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2023) (grifei) Houve inclusive ajuste no rol do anexo II para que as sessões limitadas co fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos.

Assim, considerando que a saúde da criança, segundo documentos, depende do tratamento prescrito e que a ausência do tratamento poderá gerar perda irreversível e insuperável da oportunidade da criança desenvolver suas habilidades e capacidades, não está a disposição da requerida realizá-lo ou não.

Nesse sentido se pronunciou o E.

Tribunal em pedido de tratamento semelhante ao pleiteado nestes autos: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.

C TUTELA ANTECIPADA e pedido de indenização por dano moral.

Paciente diagnosticado com autismo (TEA- CID 10-F84.0) e transtorno global .

Substituição de tratamento multidisciplinar com método ABA pelo Método MIG.

Negativa de custeio.

Sentença de improcedência.

Insurgência do autor .

Tratamento prescrito pelo médico que acompanha o menor, diante da ineficácia do método anterior.

Rol de Procedimentos da ANS meramente exemplificativo.

Devida a disponibilização em clínicas dentro da rede credenciada.

Na ausência, o custeio/reembolso deve ser integral .

Dano moral não caracterizado.

Precedentes deste E. tribunal de Justiça.

Sentença reformada .

Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10009276220238260415 Palmital, Relator.: Costa Netto, Data de Julgamento: 26/08/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2024) (grifei) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

Menor portador de Transtorno Espectro Autista (TEA).

Prescrição de tratamento multidisciplinar, incluindo terapias pelo método MIG (Método de Integração Global) .

Cerceamento de defesa.

Inocorrência.

O artigo 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil admite que o juiz determine as provas pertinentes para a instrução do feito, indeferindo aquelas inúteis ou protelatórias.

Ofensa à dialeticidade .

Razões apresentadas pela ré se mostram compatíveis com a decisão proferida, e atendem aos termos do Artigo 1.010 do Código de Processo Civil.

Valor da causa.

Adequação .

Valor da causa que deve corresponder ao proveito econômico pretendido.

Tratamento contínuo.

Valor da causa que deve refletir o custo de um ano do tratamento pretendido.

Negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS .

Inadmissibilidade.

Rol da ANS que tem caráter exemplificativo, nos termos da Lei 14.454/2022.

Edição da RN 539/2022 pela ANS, incluindo na cobertura obrigatória qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento .

Escolha do tratamento médico mais adequado ao paciente que compete ao profissional médico.

Todavia, cabível a exclusão de fornecimento de psicopedagogia, por extrapolar o objeto do contrato.

O atendimento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada.

Reembolso integral somente na hipótese em que ausentes profissionais credenciados aptos ao atendimento do menor .

Danos morais.

Ocorrência.

Recalcitrância da ré em fornecer o tratamento médico necessário que justifica a fixação de indenização.

Quantum de R$ 10 .000.00 (dez mil reais) que bem indeniza os danos experimentados.

Recurso do autor parcialmente provido e recurso do réu não provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10397118320238260100 São Paulo, Relator.: Vitor Frederico Kümpel, Data de Julgamento: 18/11/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/11/2024) Quanto a clinica, é ônus da requerida comprovar que o estabelecimento possui, de fato, condições de prestar o serviço de forma integral, na forma prescrita pelo profissional médico.

Observo, porém, em se tratando de custeio de procedimentos terapêuticos, que o tratamento deve se dar em rede referenciada próxima à sua residência, desde que seja feito nos estritos termos da prescrição médica.

Inexistindo o serviço a ser fornecido como prescrito pelos médicos assistentes, o plano de saúde deverá custear integralmente o tratamento efetuado em rede particular.

Optando a autora por clínica particular, quando lhe houver sido indicada clínica referenciada que cumpra as prescrições médicas no município de sua residência, o reembolso estará limitado ao contrato.

Quanto aos danos, de fato, ele é devido na hipótese dos autos, na medida em que a negativa da cobertura devida, em momento de tamanha necessidade, só fez agravar ainda mais o quadro de abalo emocional da parte autora.

Não se trata de simples aborrecimento ou mera discussão sobre inadimplemento contratual, mas sim conduta ilícita que causou à parte necessitada sofrimento substancial, que se traduz em dano moral indenizável, nos termos do quanto disposto nos artigo 186 e 927 do CC.

Nesse sentido: Plano de saúde.

Ação de cobrança cumulada com pedido de indenização por danos morais.

Sentença de parcial procedência.

Irresignação autoral.

Negativa de cobertura reputada abusiva e injustificada que caracteriza dano moral in re ipsa.

Precedentes.

Indenização, portanto, devida.

Quantum que, observadas suas funções, deve ser fixado em R$ 10.000,00, em conformidade ao entendimento desta 1ª Câmara de Direito Privado adotado em casos assemelhados. Ônus sucumbenciais rearranjados.

Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 11291167220198260100 SP 1129116-72.2019.8.26.0100, Relator: José Eduardo Marcondes Machado, Data de Julgamento: 08/09/2020, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/09/2020) (grifei) Como já decidiu o Colendo Superior Tribunal de Justiça,"em determinadas situações, a recusa à cobertura médica pode ensejar reparação a título de dano moral, por revelar comportamento abusivo por parte da operadora do plano de saúde que extrapola o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento, agravando a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já combalido pela própria doença" (AgRg. nos EDcl. no REsp. nº 1.096.560, Relator Min.

Sidnei Beneti).

O dano moral, em hipóteses como a dos autos, configura" in re ipsa", derivando inexoravelmente do próprio fato ofensivo, de tal modo que, provada a ofensa, tem-se por demonstrado o dano moral.

Quanto ao valor da indenização, à ausência de critério legal objetivo para sua fixação, devem-se levar em consideração as condições econômicas das partes, as consequências do ato, a intensidade da culpa e a circunstância de haver ou não sido concedida, cumulativamente, indenização pelo dano patrimonial.

Além do caráter compensatório, há de ser ponderada, ainda, a finalidade preventiva, de modo a dissuadir o agente causador do dano de repetir o ato, sempre observada a necessidade de evitar o enriquecimento exagerado da vítima.

No caso, considerados tais aspectos, entendo que a verba deve ser fixada em R$ 5.000,00.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial para: (i) Confirmar a tutela de urgência concedida e condenar a requerida a fornecer o tratamento indicado ao autor, nos exatos termos da prescrição médica, sem limitação de consulta e sessões, que deve ser prestado na rede referenciada próxima de sua residência, arcando integralmente com o tratamento caso inexista rede referenciada próxima do domicílio do autor. (ii) Condenar a requerida ao pagamento de danos morais ao autor, no importe de R$ 5.000,00, com correção monetária e juros de mora a partir da sentença.

Em consequência JULGO EXTINTO o processo, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do CPC.

A atualização monetária será calculada com base na tabela prática divulgada pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e os juros de mora, no percentual de 01% ao mês, até a data limite de 27/08/2024.

Com o advento da Lei nº 14.905/2024, que alterou as regras de incidência de juros e correção monetária, a partir de 28/08/2024, a correção monetária será apurada pelos índices do IPCA-E (artigo 389,parágrafo único, do Código Civil) e os juros moratórios, pela taxa legal, correspondente à taxa referencial da Selic, descontado o índice utilizado para a atualização monetária (IPCA-E), nos termos do artigo 406, do Código Civil.

Pela sucumbência, diante do princípio da causalidade, condeno a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais e, honorários advocatícios à patrona da autora, os quais fixo em 10% do valor da causa.

De modo a evitar o ajuizamento de embargos de declaração, registre-se que ficam preteridas as demais alegações, por incompatíveis com a linha de raciocínio adotada, observando que o pedido foi apreciado e rejeitado nos limites em que foi formulado.

Por corolário, ficam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, §2°, do Novo Código de Processo Civil.

Custas finais pela requerida, que fica intimada a providenciar o recolhimento no prazo de 15 dias, sob pena de inscrição na dívida ativa.

Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo "a quo" (art. 1010 CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, caso possua advogado, para oferecer resposta, no prazo de 15 dias.

Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões.

Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação.Antes da remessa dos autos ao Tribunal, deverá a serventia: a) indicar,obrigatoriamente, na certidão de remessa, a inclusão de mídia(s), ou sua eventual inexistência; b) certificar o valor do preparo e a quantia efetivamente recolhida com a vinculação da utilização do documento ao número do processo, nos termos do art. 1093 das NSCGJ, deixando para apreciação da instância superior eventuais irregularidades"(arts. 102 e 1275 das NSGJ).

Para tanto, deverá ser utilizado o modelo de certidão doSAJ 505792.

Após o transito em julgado, com o recolhimento das custas finais ou inscrição na dívida ativa, ao arquivo.

Ciência ao Ministério Público.

P.I.C.

Arujá, 26 de março de 2025.