06/05/2025 11:07

Certidão de Remessa da Intimação Para o Portal Eletrônico Expedida
06/05/2025 11:07

Ato ordinatório - Intimação - Portal - Ciência ao MP
29/04/2025 15:38

Decurso de Prazo
15/03/2025 03:39

Certidão de Publicação Expedida
14/03/2025 01:35

Remetido ao DJE
13/03/2025 14:34

Embargos de Declaração Acolhidos
24/02/2025 11:23

Conclusos para decisão
21/02/2025 23:04

Embargos de Declaração Juntados
14/02/2025 03:12

Certidão de Publicação Expedida
13/02/2025 09:00

Remetido ao DJE
13/02/2025 07:18

Proferidas outras decisões não especificadas
15/01/2025 11:05

Conclusos para decisão
18/11/2024 18:00

Petição Juntada
14/11/2024 15:07

Certidão de Remessa da Intimação Para o Portal Eletrônico Expedida
14/11/2024 15:07

Ato ordinatório - Intimação - Portal
22/10/2024 19:05

Petição Juntada
17/10/2024 08:02

Certidão de Publicação Expedida
16/10/2024 00:51

Remetido ao DJE
15/10/2024 15:16

Proferido despacho de mero expediente
04/10/2024 12:01

Conclusos para despacho
12/08/2024 05:33

Petição Juntada
08/08/2024 19:28

Certidão de Publicação Expedida
07/08/2024 00:49

Remetido ao DJE
06/08/2024 15:51

Ato ordinatório
12/07/2024 19:22

Petição Juntada
11/07/2024 15:07

Certidão de Remessa da Intimação Para o Portal Eletrônico Expedida
11/07/2024 15:07

Ato ordinatório - Intimação - Portal
04/07/2024 18:39

Petição Juntada
04/07/2024 00:35

Petição Juntada
25/06/2024 06:08

Certidão de Publicação Expedida
24/06/2024 10:42

Remetido ao DJE
24/06/2024 09:12

Proferido despacho de mero expediente
20/06/2024 20:38

Petição Juntada
20/06/2024 10:19

Conclusos para despacho
19/06/2024 11:35

Documento Juntado
19/06/2024 11:34

Certidão de Cartório Expedida
12/06/2024 12:28

Petição Juntada
11/06/2024 10:49

Certidão de Remessa da Intimação Para o Portal Eletrônico Expedida
11/06/2024 10:49

Ato ordinatório - Intimação - Portal
05/06/2024 15:58

Pedido de Homologação de Acordo Juntado
03/06/2024 09:28

Incidente Processual Instaurado
28/05/2024 19:06

Certidão de Publicação Expedida
27/05/2024 10:38

Remetido ao DJE
27/05/2024 09:31

Proferido despacho de mero expediente
17/05/2024 10:23

Conclusos para despacho
15/05/2024 03:22

Petição Juntada
15/05/2024 02:40

Certidão de Publicação Expedida
14/05/2024 13:35

Remetido ao DJE
14/05/2024 12:52

Certidão de Remessa da Intimação Para o Portal Eletrônico Expedida
14/05/2024 12:52

Ato ordinatório - Intimação - Portal
14/05/2024 12:50

Proferido despacho de mero expediente
14/05/2024 12:50

Conclusos para despacho
09/05/2024 12:32

Recebidos os autos do Tribunal de Justiça
09/05/2024 11:46

Conclusos para despacho
09/05/2024 11:38

Trânsito em Julgado às partes - Proc. em Andamento
09/05/2024 11:37

Decisão de 2ª Instância - Recurso Não Provido - Juntada
06/05/2024 19:02

Recebidos os autos do Tribunal de Justiça
06/05/2024 18:59

Recebidos os autos do Tribunal de Justiça
30/10/2023 12:24

Remetidos os Autos para o Tribunal de Justiça/Colégio Recursal - Processo Digital
30/10/2023 12:22

Certidão de Cartório Expedida
30/10/2023 12:19

Documento Juntado
30/10/2023 07:10

Certidão de Publicação Expedida
27/10/2023 12:02

Remetido ao DJE
27/10/2023 10:54

Ato ordinatório
25/10/2023 12:10

Contrarrazões Juntada
11/10/2023 02:23

Certidão de Publicação Expedida
10/10/2023 12:05

Remetido ao DJE
10/10/2023 10:52

Ato ordinatório
04/10/2023 16:38

Apelação/Razões Juntada
03/10/2023 07:12

Certidão de Publicação Expedida
02/10/2023 12:07

Remetido ao DJE
02/10/2023 10:59

Ato ordinatório
29/09/2023 19:22

Apelação/Razões Juntada
13/09/2023 07:01

Certidão de Publicação Expedida
12/09/2023 00:32

Remetido ao DJE
11/09/2023 16:17

Proferidas outras decisões não especificadas
11/09/2023 16:11

Conclusos para decisão
05/09/2023 14:43

Conclusos para despacho
01/09/2023 16:38

Embargos de Declaração Juntados
28/08/2023 00:00

Intimação

ADV: Alessandra Marques Martini (OAB 270825/SP), Pedro Luiz Milhomem Santos Paulo (OAB 476110/SP) Processo 1020708-75.2022.8.26.0554 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Lucca Lira de Godoi - Reqdo: Bradesco Saúde S/A - SENTENÇA Processo nº:1020708-75.2022.8.26.0554 Classe - AssuntoProcedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar Requerente:Lucca Lira de Godoi Requerido:Bradesco Saúde S/A Justiça Gratuita C O N C L U S Ã O: Em 21 de agosto de 2023, faço estes autos conclusos ao Meritíssimo Juiz de Direito Titular da 7ª Vara Cível da Comarca de Santo André, DR.

MÁRCIO BONETTI.

Eu, Roberto Eduardo Fernandes, Assistente Judiciário, minutei.

VISTOS, etc...

LUCCA LIRA DE GODOI (menor impúbere representado por sua genitora, JACQUELINE CARMARGO DE LIRA), ajuizou ação contra BRADESCO SAÚDE S/A, alegando ser beneficiário de um plano de saúde administrado pela ré e que por ser portador do transtorno do espectro autista, seu médico recomendou tratamentos (arrolados às fls. 68/70), tendo a ré informado que não possui profissionais especializados ou clínicas aptas que atendam a todas as especificações constantes do laudo médico, o que afrontou seus direitos inseridos na lei consumista.

Com base nisso, requereu a procedência da ação, para condenar a requerida a custear a totalidade dos procedimentos de que necessita em clínica especializada próxima a sua residência, bem como ao pagamento de danos morais (estimados em R$ 10.000,00), além dos consectários legais.

Após manifestação do Douto Representante do Ministério Público, este Juízo deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela parte autora, determinado à ré o custeio dos tratamentos que geraram esta lide (fls. 79/82).

Citada regularmente, a ré apresentou resposta (contestação), asseverando, estar obrigada apenas a custear os tratamentos obrigatórios reconhecidos pela ANS, nos limites do contrato, uma vez que inexiste previsão de cobertura para terapias por métodos específicos.

Quando da especificação das provas a ré solicitou emissão de parecer do NATJUS, com a finalidade de averiguar se de fato há necessidade do tratamento pleiteado nos termos requeridos e com o fornecimento de todas as indicações médicas (fls. 581/585). É o relatório.

DECIDO.

O feito está maduro para julgamento, sendo desnecessário para o seu deslinde a produção de outras provas além das constantes dos autos.

Cabível, portanto, o julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inc.

I, do Código de Processo Civil.

Antes de mais nada, indefiro o pedido de emissão de parecer do NATJUS, vez que os pareceres e notas técnicas emitidas por referido órgão servem de orientação somente nos casos em que o magistrado apresente dúvida para formar seu livre convencimento, não sendo obrigatórios ou vinculativos.

Nesse sentido: Agravo de instrumento Plano de saúde Obrigação de fazer - Decisão que antecipou os efeitos da tutela para que o réu custeie o tratamento pelo método ABA, conforme prescrição médica Inconformismo - Segurado portador de paralisia cerebral, com sérios atrasos e alterações comportamentais Tratamento pela terapia padrão que, segundo relatório médico, não apresentou resultados - Presença dos requisitos ensejadores da tutela de urgência Aplicação da Súmula 102 da Corte Reversibilidade da medida, em caso de improcedência da ação Ofício aoNatJus- Não obstante a importância do órgão de apoio, os pareceres não são obrigatórios nem vinculativos, cabendo ao magistrado analisar a necessidade ou não de sua emissão - Manutenção da decisão recorrida Não provimento. (TJSP; Agravo de Instrumento 2068732-33.2022.8.26.0000; Rel.:Enio Zuliani; 4ª Câmara de Direito Privado; Comarca de Santo André -Julgamento 01/06/2022).

A relação havida entre as partes se amolda àquelas abrangidas pela Lei n. 8.078, de 11 de setembro de 1990, haja vista que a parte autora se enquadra na conceituação de consumidora (art. 2º da Lei citada), pois é pessoa física que recebe serviços como destinatária final.

Por outro lado, a requerida se encaixa no conceito de fornecedora (art. 3º da mesma Lei), por ser pessoa jurídica que desenvolve atividade de prestação de serviços.

Com arrimo nisso, a incidência das normas do Código de Proteção e Defesa do Consumidor na hipótese dos autos é medida que se impõe.

A necessidade do autor em receber os tratamentos litigiosos resta patente nos autos e sequer foi negada pela ré.

Por outro lado, eventual cláusula de exclusão (ou limitação) no contrato firmado pelas partes se mostra abusiva.

Nesse sentido: TJRJ; AI n. 51.594-05/2010; Rel.

Des.

DES.

ELISABETE FILIZZOLA; j. 18/02/2009.

Com efeito, a requerida, na condição de seguradora, realmente deveria proporcionar ao consumidor o que fosse necessário para propiciar-lhe a cura ou minorar os efeitos da moléstia que o acomete, não sendo admissível que, em razão de cláusula limitativa manifestamente abusiva, ele seja impedido de receber tratamento adequado. É fato público que no julgamento finalizado no dia 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Por maioria de votos, o colegiado definiu as seguintes teses: 1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimentoeficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3.É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimentoextra rol; 4.Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) hajacomprovação daeficácia do tratamentoà luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, odiálogo interinstitucional do magistradocomentes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída aComissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, (sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante ailegitimidadepassivaad causamda ANS).

Como se viu, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

No caso dos autos, a lide gira em torno do tratamento a ser ministrado ao autor, para tratar o seu problema de saúde (espectro autista).

Pois bem, recentes notas técnicas do NAJUS/SP e NATJUS/CNJ concluíram pela ausência de comprovação de efetividade do tratamento por métodos específicos em detrimento das terapias previstas no rol da ANS.

Contudo a Secretaria de Saúde de São Paulo e Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como abordagem terapêutica no tratamento de pacientes com TEA.

Nessa toada, noREsp1.889.704 o STJ decidiu que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar.

Nessa seara, como se sabe, o método ABA é uma das estratégias mais eficazes no processo terapêutico multidisciplinar dos pacientes com autismo, não podendo ainda ser considerado meramente como educacional (nesse sentido: TJSP; 3ª Câmara de Direito Privado; Apelação Cível nº 1011055-86.2017.8.26.0566, da Comarca de São Carlos; Rel.

Des.

CARLOS ALBERTO DE SALLES, j. 06/08/2019).

Da mesma forma, as demais terapias arroladas no relatório de fls. 68/70, desde que prescritas pelo médico do paciente, também se mostram eficazes no tratamento da moléstia que acomete o autor e devem ser custeadas (nesse sentido: INTERESSE DE AGIR.

Configurado.

Requerida que nega cobertura à integralidade dos tratamentos prescritos pelo médico e limita o número de sessões.

Presença do trinômio necessidade-utilidade-adequação.

Sentença de extinção sem resolução de mérito reformada.

Julgamento do mérito.

Art. 1.013, §3º, I, CPC.

PLANO DE SAÚDE.

Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

Prescrição médica de tratamento com hidroterapia, natação e equoterapia especializado em autismo; fonoaudiologia método ABA; psicologia em terapia especializada no método ABA; terapia ocupacional com integração sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo; psicopedagogia especializada em autismo; auxiliar terapêutica em sala de aula.

Súm. 102 TJSP.

Tratamento prescrito pelo médico, com concordância da família.

Súm. 608 STJ e 102 TJSP.

Enunc. 97 e 99 da III Jornada de Saúde CNJ.

NT NAT-JUS 1/19, NAJ-JUS-MG 29/2017, 63/2017 e 87/2017 e NT CNJ 133/19 desfavoráveis.

Porém, Secretaria de Saúde de SP e Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como abordagem terapêutica no tratamento de pacientes com TEA.

Previsão na Res.

ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física.

Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família.

Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões.

Art. 51, IV, CDC.

Precedentes.

Reembolso parcial, de acordo com limites do contrato.

Auxiliar terapêutico em sala de aula.

Recomendação de natureza educacional, sem relação com serviços de assistência à saúde.

Inexistência de obrigação de cobertura.

Sentença reformada.

Condenação da ré nas verbas de sucumbência.

Recurso parcialmente provido. - TJSP; 5ª Câmara de Direito Privado; Apelação Cível nº 1014328-39.2019.8.26.0005, da Comarca de São Paulo; Rel.

Des.

FERNANDA GOMES CAMACHO; j. 19/06/2020).

Ora, como se sabe, a finalidade da prestadora de serviço de saúde é garantir que, em sendo preciso, possa o associado ter acesso à tecnologia necessária para resgate de sua saúde.No dizer do Desembargador Franciulli Netto:As pessoas que procuram a proteção de um plano de saúde têm em mente a preservação de sua integridade física, como um todo.

Em princípio, a saúde é um bem indivisível.

Não faz sentido lotear o corpo humano, seus aparelhos e sistemas, para proteger uns e não proteger outros (in Apel.

Cív. 265.646-2, S.Paulo).

As pessoas procuram planos de saúde porque o Estado não dispõe de estrutura séria, eficaz e ampla para atender suas necessidades.

E o fazem por temer os mistérios que nos aguardam no futuro.

Não se pode aceitar que a medicina ou os convênios ou seguros médicos, ou até mesmo associações sejam atos comerciais puro e simples, pois não o são.

Cuidam-se de espécie de ato negocial ligado à vida do contratado, ou consumidor, ou associado e, por conseguinte, é imoral atribuir apenas o sentido monetário ao caso em voga.

O Judiciário não pode, com a vênia dos doutos, ficar insensível diante de todo este contexto.

O ajuste celebrado pelas partes traz em seu bojo uma série de exclusões, típicas do setor, cujo escopo é a preservação da ré em detrimento de sua finalidade social.

São arbitrárias, jurídica e moralmente, pois é sabido que ninguém precisa de planos de saúde para realização de exames laboratoriais ou acompanhamentos por clínica médica.

Gripes, viroses comuns, apendicite ou trabalhos de parto podem ser atendidos pela rede pública sem maiores riscos.

Contudo, vedar aos associados o atendimento específico necessário à sua sobrevivência, lamentando o impedimento com base em cláusula pretensamente eleita pela convenção da qual participou, é negar a essência do próprio trabalho a que se propôs.

Indiscutível que as cláusulas existentes no ajuste firmado pelas partes, pré-excluindo ou limitando as obrigações da ré de se responsabilizar pelo custeio dos referidos tratamentos, coloca o consumidor em desvantagem injuriosa e ofende os princípios cardeais do sistema, que o protegem como pessoa humana, ao decepar-lhe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato e aniquilar a função sócio-econômica deste, que é de garantir pagamento das despesas médico-hospitalares indispensáveis ao resguardo, preservação ou recuperação da saúde do aderente.

Seria fraqueza de espírito insistir em que, se este fica, de modo absoluto, privado do custeio das despesas necessárias ao tratamento da doença que lhe acomete, então está comprometido, do ângulo de seus interesses, o próprio objeto da tutela contratual, porque submete a risco insuportável a vida do mesmo.

A ré não pode pretender pura e simplesmente o cumprimento do contido no contrato, sob o argumento de que ele é lei entre as partes.

Os serviços objetos do contrato realizado pelas partes são serviços de saúde, considerados de alta relevância pública (Constituição Federal, art. 197) e que fora franqueado à iniciativa privada, para que esta os prestasse de forma complementar ao sistema único de saúde (art. 199, § 1º).

A saúde como se sabe, deve ser considerada como um todo e merece muita cautela a análise de cláusulas de exclusão como a ora em questão.

De há muito a jurisprudência tem se posicionado no sentido de que o individualismo e a interpretação que se atenha de maneira escrita ao teor de determinadas cláusulas contratuais, não se compadece com as modernas tendências do Direito, de procurar efetiva comutatividade e equilíbrio na interpretação e aplicação das normas convencionais.

Não mais é possível, no Século XXI, argumentar de maneira singela com a só prevalência do ajuste de vontades, para impor a uma das partes em profundo desequilíbrio no cumprimento de contrato, a vontade da outra.

Se a lei reserva um espaço para a auto-regulamentação dos interesses privados, sua importância e força diminuíram, levando à relativização da força obrigatória e intangibilidade do contrato, permitindo aos Juízes um controle de seu conteúdo, em ordem a suprimir as cláusulas abusivas (nesse sentido: RT 708/95).

Ademais, o contrato em questão é de adesão.

Não há dúvida de que os contratos de adesão são válidos e aceitos pelo mercado e não proibidos pela lei.

Embora tenham uma certa antipatia da maioria, estão eles presentes no dia a dia de cada cidadão, desde as mínimas atividades (fornecimento de água, luz, transporte coletivo, etc.) até nos contratos de plano e seguro saúde. É justamente porque muitas vezes a manifestação da vontade do aderente seja expressa apenas pela anuência, que a lei frequentemente está a regular tal tipo de contrato - o qual Ripert, citado pelo mestre Sílvio Rodrigues na obra Dos Contratos e das Declarações Unilaterais de Vontade, entende ser ... infinitamente menos perigoso, em face da moral, do que o contrato livremente discutido entre as partes. (Saraiva, 18ª ed., pág. 50).

Todavia, uma das regulamentações sofridas por tal sorte de avença é o disposto no art. 51, da lei consumista, que declara nulas as cláusulas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Assim, os contratos de adesão são válidos.

Apenas determinadas cláusulas em determinados contratos desse tipo podem ser tidas como ilegais, e isso obviamente não invalida a todos os contratos de adesão, pelo simples fato de serem de adesão.

O Código de Defesa do Consumidor atende a dois princípios básicos, ou seja, reconhece a vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo e visa a proteção deste, que é considerado hipossuficiente (art. 4º).

O consumidor tem como direito básico informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, e também a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços (art. 6º).

Considerando isso, tem-se que a cláusula contratual em questão, que limita os direitos do autor objetos desta ação, não pode ser tida como válida.Isso porque, foi imposta ao consumidor que não teve como negociá-la (estava já previamente impressa, e a ré não demonstrou nestes autos que havia opções ou ainda que tenha havido possibilidade concreta de negociação da dita cláusula).

De se ter em mente, ainda, que se os tratamentos de que o autor necessita não estavam expressamente relacionados entre os serviços médicos cobertos no plano, entende-se que se inclui no rol das prestações de consumo.

E, nesse caso, as dúvidas e os ajustes como um todo interpretam-se de modo mais favorável ao consumidor (cf. art. 47 do Código de Proteção e Defesa do Consumidor).

Nesse sentido: Tratando-se de possibilidade concreta de se conseguir a cura do Autor, a inexistência de cobertura do exame não enseja óbice ao seu custeio pelo plano de saúde, tendo em vista que a medicina é dinâmica e está sempre em evolução, devendo os administradores de planos de saúde se adequarem às novas descobertas e orientações científicas e tecnológicas.

TJDF;Apelação Cível n. 2005.03.1.006567-2; 5ª TURMA CÍVEL.

Em vista dessas considerações, claro está, portanto, que a cláusula de exclusão questionada nos autos é assaz potestativa, pura e arbitrária, malferindo os termos do disposto no artigo 115, do Código Civil, máxime não comportando prévia discussão pela outra parte na fase de contratação, mas tão-só sua subordinação ou não à vontade da seguradora, diante da natureza dos contratos desse tipo; limitativos, inclusive, do princípio basilar da autonomia da vontade; por conseguinte, a sua ineficácia absoluta, excludente da obrigatoriedade de sua fiel observância em atenção ao poder moderador, arts. 4º e 5º, da Lei de Introdução ao Código Civil.

Em razão do acima exposto, como se disse, a cláusula de exclusão supra mencionada é de ser considerada nula e imprestável, o que implica na obrigação da ré de oferecer ao autor a cobertura contratual também para o caso de tratamentos para o transtorno do espectro autista.

Nessa linha, como já mencionado anteriormente, de se sopesar que o método ABA não se cuida na espécie de tratamento "alternativo", mas de método específico para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o autismo (nesse sentido: TJSP; 4ª Câmara de Direito Privado; Apelação nº 1032381-03.2017.8.26.0114, da Comarca de Campinas; Rel.

Des.

Alcides Leopoldo; j. 29/01/2019).

Ainda nessa mesma toada, temos que a conduta da fornecedora afigura-se abusiva, nos termos da Súmula 102 do Tribunal Bandeirante, que reza: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

E, especificamente sobre esse tema, trago à colação julgados reforçando a tese segundo a qual tratamentos do método ABA devem ser custeados pelo plano de saúde, independentemente de eventual exclusão contratual ou de não estarem previstos no rol da ANS.

PLANO DE SAÚDE - Autor que foi diagnosticado no espectro do autismo - Pedido de autorização para realização de tratamento de terapia comportamental pelo método ABA, negado sob o fundamento de não estar previsto no Rol de Procedimentos da ANS - Parcial procedência - Insurgência da operadora - Inadmissibilidade - Contrato de plano de assistência à saúde que pode estabelecer quais doenças estarão cobertas, mas não que tipo de tratamento está garantido, glosando alguns - Inteligência das Súmulas nº 96 e 102, deste Tribunal - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; 7ª Câmara de Direito Privado; Apelação nº 1011528-59.2017.8.26.0344, da Comarca de Marília; Rel.

Des.

Miguel Brandi; j. 07/08/2018).

Ação cominatória promovida por consumidor, portador de autismo, contra plano de saúde, julgada parcialmente procedente.

Insurgência exclusiva da operadora.

Dever do convênio de disponibilizar tratamento terapêutico alternativo solicitado por equipe médica (ABA).

Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça de São Paulo.

Litigância de má-fé da operadora, suscitada pelo apelado, não configurada.

Sentença mantida.

Recurso desprovido. (TJSP; 3ª Câmara de Direito Privado, Apelação nº 1001888-81.2017.8.26.0554, da Comarca de Santo André; Rel.

Des.

Nilton Santos Oliveira; j. 16/07/2018).

Plano de Saúde.

Determinação para que a operadora custeie os tratamentos prescritos à autora, fornecendo-lhe fonoterapia e terapia ocupacional pelo método de integração sensorial e psicoterapia pelo método ABA, sem limite de sessões.

Paciente que padece de autismo.

Inexistência de descompasso entre a moléstia e os tratamentos propostos.

Negativa que viola a Súmula 102 deste E.

Tribunal de Justiça.

Cobertura que pode se dar diretamente, por profissionais indicados pela operadora, ou mediante custeio integral, caso não disponha das terapias em rede credenciada.

Recurso provido. (TJSP; 1ª Câmara de Direito Privado; Agravo de Instrumento nº 2108111-54.2017.8.26.0000; Rel.

Des.

Francisco Loureiro; j. 26/10/2017).

Em resumo, a requerida deverá custear a totalidade dos tratamentos que geraram esta lide (arrolados às fls. 68/70) sem qualquer limitação com uma pequena ressalva.

Referidos tratamentos deverão ocorrer em sua rede própria ou referenciada e, somente no caso de não dispor de profissionais capacitados (em sua rede própria/referenciada) para prestar os serviços que o autor necessita, deverá reembolsar a totalidade dos serviços recebidos por clínicas particulares, sem qualquer limitação (nesse sentido: TJSP; 3ª Câmara de Direito Privado; Agravo de Instrumento nº 2177350-77.2019.8.26.0000, da Comarca de Ribeirão Preto; Rel.

Des.

MARIA DO CARMO HONÓRIO; j. 30/09/2019).

Efetivamente, conforme acima ponderado existe o direito do autor da cobertura ao tratamento pleiteado junto às clínicas e profissionais integrantes da rede credenciada/referenciada da requerida.

Portanto, caso os familiares pretendam que o tratamento seja efetuado em outra clínica não credenciada ai sim o reembolso das despesas do autor com os tratamentos devem ocorrer nos limites previstos contratualmente, equiparando-se os valores desembolsados para o tratamento e passíveis de reembolso pela requerida àqueles que seriam despendidos caso o tratamento se realizasse junto à rede credenciada.

Nesse sentido: APELAÇÃO.

Plano de Saúde.

Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos materiais e morais Procedência (...) Honorários médicos.

Profissional de livre escolha da beneficiária.

Descabimento da restituição integral dos valores pagos.

Cabimento de reembolso, na forma do Regulamento.

Honorários sucumbenciais.

Manutenção.

Fixação com observância dos critérios legais.

Sentença parcialmente reformada.

RECURSO PROVIDO EM PARTE. (TJSP; 10ª Câmara de Direito Privado; Apelação Cível n. 1000613-51.2019.8.26.0482; Rel.

Des.

Jair de Souza; j. 01/09/2020).

Plano de saúde.

Internação psiquiátrica.

Coparticipação.

Ausência de previsão contratual expressa.

Internação realizada em clínica não credenciada.

Cobertura integral.

Impossibilidade.

Reembolso que deverá ocorrer utilizando-se como parâmetro para as despesas clínica similar, integrante da rede credenciada, para onde, em tese, o beneficiário deveria ter sido encaminhado.

Prazo de internação que deve respeitar a indicação médica.

Entendimento sumulado.

Precedentes dessa Corte.

Sentença parcialmente reformada.

Recurso parcialmente provido. (TJSP; 10ª Câmara de Direito Privado; Apelação Cível n. 1103977-21.2019.8.26.0100; Rel.

Des.

J.B.

Paula Lima; j. 06/08/2020).

Nessa toada, as despesas já realizadas pelo autor com tratamentos deverão ser reembolsadas pela ré, nos limites acima traçados.

De outra banda, ao contrário do entendimento do autor, a atitude da ré negando-se a custear os procedimentos alencados a fls. 68/70 não pode ser considerada geradora de indenização por dano moral.

Com efeito, agiu ela dentro de um entendimento embora errôneo de que estava acobertada pelo contrato celebrado pelas partes o que retira a culpa dessa conduta e o consequente ato ilícito gerador da indenização pretendida.

Assim, eventual dor interior sofrida pelo autor deve ser considerada dissabor do dia-dia que não comporta ressarcimento.

Diante do exposto, julgo parcialmente procedente a ação ajuizada por LUCCA LIRA DE GODOI (menor impúbere representado por sua genitora JACQUELINE CARMARGO DE LIRA) contra BRADESCO SAÚDE S/A e, em consequência disso, condeno a requerida: a) a custear os tratamentos litigiosos descritos às fls. 68/70, sem qualquer limitação em sua rede própria ou referenciada (desde que próxima à residência do autor) ou mediante reembolso em clínicas/profissionais particulares eleitos pela parte consumidora, dos valores que seriam despendidos pela ré caso o tratamento se realizasse junto à rede credenciada, tornando definitiva a decisão que antecipou os efeitos da tutela; b) ressarcir os gastos já realizados pelo consumidor em rede particular (devidamente comprovados por recibos), no montante que seriam despendidos caso o tratamento se realizasse junto à rede credenciada.

Tendo em vista a sucumbências suportadas que são objetivas e de acordo com o art. 85, parágrafo oitavo, do Código de Processo Civil: a) arcará a ré com o pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, ora arbitrados, em R$ 2.000,00 e b) arcará o autor com o pagamento dos honorários advocatícios do patrono da ré (referente a parte do pedido rejeitado), ora fixados em R$ 1.000,00, observando-se o disposto no art. 98, § 3º, do CPC, tendo em vista a gratuidade a ele deferida.

Para efeito de preparo do recurso de apelação (art. 4º, parágrafo segundo da Lei n. 11.608 de 29 de dezembro de 2.003), fixo o valor base de cálculo, aquele dado à causa, corrigido monetariamente pela tabela prática do E.

Tribunal de Justiça.

P.R.I.

Santo André, 21 de agosto de 2023.

DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE NOS TERMOS DA LEI 11.419/2006, CONFORME IMPRESSÃO À MARGEM DIREITA
26/08/2023 00:02

Certidão de Publicação Expedida
25/08/2023 10:36

Remetido ao DJE
25/08/2023 10:01

Julgada Procedente em Parte a Ação
21/08/2023 09:25

Conclusos para Sentença
18/08/2023 17:38

Conclusos para decisão
17/08/2023 14:47

Conclusos para despacho
25/07/2023 14:29

Petição Juntada
25/07/2023 00:06

Certidão de Publicação Expedida
24/07/2023 16:05

Certidão de Remessa da Intimação Para o Portal Eletrônico Expedida
24/07/2023 16:04

Ato ordinatório - Intimação - Portal
24/07/2023 00:15

Remetido ao DJE
21/07/2023 16:47

Proferido despacho de mero expediente
14/07/2023 16:48

Conclusos para despacho
27/06/2023 16:50

Conclusos para despacho
06/06/2023 21:44

Petição Juntada
31/05/2023 02:20

Certidão de Publicação Expedida
30/05/2023 12:04

Remetido ao DJE
30/05/2023 11:16

Ato ordinatório
30/05/2023 11:07

Certidão de Cartório Expedida
29/05/2023 12:14

Certidão de Cartório Expedida
22/05/2023 18:03

Petição Juntada
13/05/2023 00:58

Certidão de Publicação Expedida
12/05/2023 00:15

Remetido ao DJE
11/05/2023 14:43

Ato ordinatório
24/04/2023 19:17

Petição Juntada
24/04/2023 14:10

Certidão de Remessa da Intimação Para o Portal Eletrônico Expedida
24/04/2023 14:09

Ato ordinatório - Intimação - Portal
05/04/2023 20:35

Petição Juntada
15/03/2023 01:09

Certidão de Publicação Expedida
14/03/2023 09:04

Remetido ao DJE
14/03/2023 09:01

Proferidas outras decisões não especificadas
27/02/2023 14:26

Conclusos para decisão
18/01/2023 16:42

Conclusos para despacho
29/12/2022 14:55

Petição Juntada
25/11/2022 12:57

Petição Juntada
24/11/2022 14:56

Certidão de Remessa da Intimação Para o Portal Eletrônico Expedida
24/11/2022 14:55

Ato ordinatório - Intimação - Portal
17/11/2022 21:07

Petição Juntada
28/10/2022 13:56

Contestação Juntada
20/10/2022 23:55

Petição Juntada
14/10/2022 16:41

Petição Juntada
12/10/2022 13:05

AR Positivo Juntado
30/09/2022 22:53

Certidão de Publicação Expedida
30/09/2022 11:37

Carta Expedida
30/09/2022 00:21

Remetido ao DJE
29/09/2022 17:44

Concedida a Antecipação de tutela
29/09/2022 14:54

Conclusos para decisão
06/09/2022 15:45

Petição Juntada
06/09/2022 10:07

Certidão de Remessa da Intimação Para o Portal Eletrônico Expedida
06/09/2022 10:06

Ato ordinatório - Intimação - Portal
05/09/2022 18:08

Distribuído Livremente (por Sorteio) (movimentação exclusiva do distribuidor)

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
05/09/2022

Ultima Atualização
13/03/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Sentença • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Informações relacionadas

Processo nº 1000984-80.2022.8.26.0006

Roberto Paulis

Espolio de Tutomu Yosida, Representado P...

Advogado: Leonto Dolgovas

2ª instância - TJSP

Ajuizamento: 19/03/2024 14:23

Exibir Processo

Processo nº 1002678-10.2023.8.26.0666

Rosangela da Silva Teixeira

Banco Mercantil do Brasil S/A

Advogado: Vivian SIA de Souza

2ª instância - TJSP

Ajuizamento: 23/01/2024 13:10

Exibir Processo

Processo nº 1002678-10.2023.8.26.0666

Rosangela da Silva Teixeira

Banco Mercantil do Brasil S/A

Advogado: Vivian SIA de Souza

1ª instância - TJSP

Ajuizamento: 06/07/2023 15:20

Exibir Processo

Processo nº 1507094-63.2018.8.26.0625

Prefeitura Municipal de Taubate

Geraldo Jovem da Silva

Advogado: Sorayne Cristina Guimaraes de Campos

1ª instância - TJSP

Ajuizamento: 02/08/2018 16:41

Exibir Processo

Processo nº 1020708-75.2022.8.26.0554

Jacqueline Camargo de Lira

Bradesco Saude S/A

Advogado: Pedro Luiz Milhomem Santos Paulo

2ª instância - TJSP

Ajuizamento: 14/11/2023 13:51

Exibir Processo