TJSP - 1005210-73.2021.8.26.0650

ADV: Raphael Barros Andrade Lima (OAB 306529/SP), Debora Lubke Carneiro (OAB 325588/SP) Processo 1005210-73.2021.8.26.0650 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Heloísa Takizawa de Castro Silva - Reqdo: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico -

Vistos.

Trata-se de ação proposta por H.T.deC.S., absolutamente incapaz, representada por sua genitora L.T., contra UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Disse que é portadora de Síndrome de Down (HD do CID 10 Q90) e que necessita de tratamentos especializados, prescritos pela médica que a acompanha, quais sejam: psicologia neurocomportamental com os métodos Floortime e At Ease; psicomotricidade com atendimento aplicado a neurologia e com a utilização do método At Ease; e psicopedagogia neurológica com especialidade em terapia cognitiva.

No entanto, a sua mãe não teve êxito ao procurar por profissionais credenciados à ré, aptos a aplicarem as terapias indicadas.

Além disso, alegou a requerida que os tratamentos não seriam liberados pelo plano, por não constarem do rol da ANS.

Disse da abusividade da negativa e da aplicação ao caso do Código de Defesa do Consumidor.

Ainda, aduziu sobre a necessidade de ser submetida ao tratamentos de forma imediata, sob pena de ter seu desenvolvimento prejudicado, entre outras consequências.

Requereu, liminarmente, preste a ré a devida cobertura contratual, garantindo os tratamentos prescritos, sem limites de sessões, na duração e na quantidade, que deverão ser determinadas pelos especialistas, em clínica comprovadamente apta, sob pena de multa diária no valor de R$500,00.

Ao final, pugnou pela total procedência da ação, com a confirmação dos efeitos da antecipação da tutela de urgência.

Após manifestação favorável do Ministério Público (fls. 35/37), fora concedida a tutela de urgência, determinando que a requerida autorize a cobertura, na rede credenciada, ou custeie, se necessário, a realização do atendimento multidisciplinar de que a requerente necessita, na duração e quantidade determinadas pelos especialistas, conforme prescrições de fls. 26/28, no prazo de 10 dias, sob pena de multa (fls. 39/41).

A ré apresentou contestação tempestivamente às fls. 53/76.

Afirmou que não é obrigada a fornecer tratamento fora do rol da ANS, considerando o recente posicionamento do e.

STJ.

Mencionou sobre o parecer emitido pelo Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário-NAT-JUS no sentido de que não há comprovação científica de melhor eficácia dos métodos alternativos em relação ao métodos convencionais.

Esclareceu que não possui profissionais credenciados ou cooperados nas terapias com metodologias requeridas pela autora.

Contudo, possui clínicas e profissionais parceiros, que atuam pelas metodologias convencionais.

Assim, ressalvou que, caso o Juízo entenda que a ré deva fornecer os tratamentos pleiteados na inicial, a serem realizados por profissionais não credenciados, ao menos que estes devam ser com base no contrato firmado pelo plano de saúde, devendo eventual reembolso observar o teto máximo da tabela da para tais procedimentos pelo método convencional.

Justificou que não está obrigada a pagar mais do que pagaria ao seu prestador de serviços credenciado.

Assim, eventual diferença deverá ficar a cargo do consumidor.

Requereu seja a presente julgada totalmente improcedente.

Houve réplica (fls.195/221).

O Ministério Público apresentou parecer às fls. 232/235, pela desnecessidade de produção de outras provas, bem como pela procedência do pedido.

Instadas a especificarem provas (fls. 237), a autora pugnou pela apresentação de prova documental, prova essa que já acompanhou a petição, a fim de demonstrar a eficácia dos tratamentos pleiteados.

A ré, às fls. 305/308, disse do seu desinteresse na produção de outras provas.

Sobre a documentação apresentada pela requerente (fls. 248/304), a requerida deixou se manifestar, apesar de intimada para tanto (fls. 312). É o relatório.

Fundamento e decido.

De rigor o julgamento do feito no estado em que se encontra, nos termos do art. 355, I, do CPC, pela desnecessidade de produção de novas provas.

A pretensão é procedente.

Restou incontroverso que a requerente é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré, bem como que foi diagnosticada com Síndrome de Down.

A controvérsia reside na regularidade da negativa da demandada em custear as terapias indicadas por não constarem no rol da ANS. Às fls.26/28, tem-se relatório médico de que a autora necessita de tratamentos especializados para o seu desenvolvimento.

Assim, havendo prescrição médica, deve o plano custeá-los.

Com efeito, a recusa em questão é abusiva e viola o objeto principal do contrato, que é a cobertura eficaz à saúde, conforme entendimento consolidado pela Súmula 102, aprovada pelo Colendo Órgão Especial do Tribunal de Justiça de São Paulo: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Nesse sentido, é a jurisprudência: APELAÇÃO.

Plano de saúde.

Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais.

Sentença de procedência.

Inconformismo da parte ré.

Paciente portadora de "Síndrome de Down".

Negativa de tratamento pelo método ABA.

Alegação de limitação contratual que é abusiva.

O rol da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo.

Súmula 102 deste Tribunal.

Danos morais configurados e valor mantido.

Recurso a que se nega provimento.(TJSP; Apelação Cível 1002105-64.2022.8.26.0291; Relator (a):José Rubens Queiroz Gomes; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jaboticabal -2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/08/2023; Data de Registro: 17/08/2023) CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde Negativa de cobertura de terapia pelo método "Treini baby" e "Treini 7", prescrita a menor, portadora de Síndrome de Down Inadmissibilidade Restrição abusiva, a qual afronta as normas de proteção e defesa do consumidor Recusa com base em rol da ANS Descabimento Inteligência da RN nº 469/2021, alterada pela RN nº 539, de 23 de junho de 2022, havendo previsão de fornecimento do tratamento prescrito pelo médico que cuida do paciente, por prestador apto para tanto Recurso improvido.(TJSP; Apelação Cível 1008104-96.2022.8.26.0032; Relator (a):Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araçatuba -5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/06/2023; Data de Registro: 28/06/2023) Não merece prosperar a recusa do réu, ao argumento de que o tratamento não consta no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS, mesmo porque inexistente exclusão ou restrição contratual nesse sentido (artigo 54, § 4º, da Lei no 8.078/90).

Enfatize-se que cabe ao médico, e não ao operador do plano de saúde, a indicação do tratamento adequado ao consumidor, não sendo lícito à operadora do plano intervir ou impor restrições à recomendação médica e negar-se a cobrir o tratamento médico necessário ao paciente.

Ademais, apesar do entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça quanto à taxatividade do rol de procedimentos da ANS, recentemente foi promulgada a Lei n.º 14.454/22, que altera a Lei nº 9.656/98, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Desta forma, a partir da mencionada lei, o artigo 10 da Lei n.º 9.656/98 passou a contar comos §§ 12 e 13, com a seguinte redação: §12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologia em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assim, verifica-se que o rol de procedimentos da ANS, em que pese as divergências já havidas, não é taxativo.

Ainda sobre o assunto: JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE Existência de prova suficiente para a formação da convicção do juiz Não caracterização de cerceamento de defesa, ainda que haja pedido expresso de dilação probatória Preliminar rejeitada Recurso improvido.

CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde Empresa que opera por autogestão Não aplicação do Código de Defesa do Consumidor Súmula nº 608 do C.

STJ Negativa de cobertura de cirurgia, a segurada diagnostica com lombociatalgia álgica intensa, sob a alegação de não constar em DUT ou rol da ANS Inadmissibilidade Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta, não cabendo à seguradora estabelecer a terapia, o material ou a medicação a ser prescrita, mas ao médico que assiste o paciente, por ser o profissional habilitado para tanto Súmulas nºs 96 e 102 desta Corte Rol da ANS que não é taxativo, especialmente após o advento da Lei nº 14.454/2022 Instrumentos, ademais, que se revestem de função social, o que restringe a liberdade dos contratantes, nos termos do art. 421 do CC/2002 Recurso improvido.(TJSP; Apelação Cível 1017221-59.2022.8.26.0405; Relator (a):Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco -5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/08/2023; Data de Registro: 14/08/2023).

Outrossim, não havendo profissionais credenciados para o tratamento tal como prescrito, o reembolso deverá ser integral, haja vista não ter sido dada a oportunidade de escolha ao usuário.

A quantidade de sessões indicadas pelo médico, para ambas as hipóteses, sejam os profissionais credenciados ou não, deve ser atendida pela ré, sob pena de ser a entrega do serviço deficitário, contrapondo-se à função social do contrato.

Nesse sentido: Apelação cível.

Plano de saúde.

Ação visando custeio de tratamento multidisciplinar indicado ao requerente (portador de síndrome de down), bem como a condenação da ré ao reembolso integral das despesas com o tratamento particular.

Sentença de parcial procedência, acolhendo apenas os pedidos relativos aos tratamentos prescritos (excetuando a natação e equoterapia), e determinando o reembolso parcial.

Inconformismo de ambas as partes.

Relatório médico.

Prescrição de tratamento experimental ou não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.

Código de Defesa do Consumidor.

Aplicabilidade.

Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990.

Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.

Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo.

Caveat venditor.

Limitação do número de sessões.

Impossibilidade.

Abusividade da pretensão restritiva que, se acolhida, resultaria na entrega deficitária do serviço contratado, contrariando a função social do contrato.

Precedentes desta 6ª Câmara de Direito Privado.

Custeio de equoterapia e natação.

Impossibilidade.

Itens que, além de excluídos de cobertura contratual, promovem benefícios terapêuticos semelhantes às demais terapias prescritas.

Acolhimento integral da pretensão autoral que redundaria em claro desequilíbrio contratual, onerando todo o grupo de beneficiários.

Reembolso.

Enquanto a ré não disponibilizar o tratamento adequado, o reembolso com o tratamento particular deve ser integral, desde que os valores sejam comprovados em liquidação de sentença.

Sentença reformada.

Recurso da ré desprovido, provido em parte o recurso do autor para que seja integral o reembolso dos valores pagos, desde que comprovados em liquidação de sentença e até que a ré disponibilize o tratamento adequado na rede conveniada. (TJSP; Apelação Cível 1092650-16.2018.8.26.0100; Relator (a):Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/11/2019; Data de Registro: 28/11/2019, grifei).

Diante do exposto, julgo PROCEDENTE o pedido formulado por H.T.deC.S. contra UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência, tal como constou de fls. 39/41.

Em razão da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º do CPC.

P.

I.C Oportunamente, arquive-se.