TJSP - 1009550-63.2025.8.26.0248

Processo 1009550-63.2025.8.26.0248 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Luiza Machado Saorin -

Vistos.

Trata-se de ação de obrigação de fazer - fornecimento de tratamento médico, com pedido de antecipação da tutela de urgência, ajuizada em face de Bradesco Saúde S/A.

Visa, em suma, em razão de seu diagnostico de TEA, CID10 F84, compelir a ré ao fornecimento do tratamento multidisciplinar (ABA) prescrito às fls. 35. Às fls. 42/43 e seguintes, demonstra que apesar de haver o acolhimento do tratamento pelo plano requerido, este autoriza à segurada tratamentos em urbe diversa, qual seja, campinas (fls. 44/48).

Pois bem.

Para a concessão da tutela de urgência, necessário se faz a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam: a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Neste sentido, a tutela provisória de urgência configura-se como relevante e eficaz instrumento processual apto a evitar danos irreparáveis ou de difícil reparação, desde que presentes seus requisitos autorizadores.

O caso em tela versa sobre relação de consumo, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Além disso, deve-se atentar à legislação específica, em especial a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

No que tange aos tratamentos para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), há de se observar o disposto no artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

Ademais, a RN nº 539 de 2022 da ANS, que alterou a RN nº 465 de 2021, ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento.

Neste sentido já decidiu o STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIA ABA.

COBERTURA.

NEGATIVA.

ESPECTRO AUTISTA.

ROL DA ANS.

DANO MORAL.

DÚVIDA RAZOÁVEL.

NÃO CONFIGURAÇÃO. 1.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 2.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 3.

Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 5.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6.

Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.

Precedentes. 7.

Agravo interno parcialmente provido. (AgInt no REsp n. 2.004.410/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.) Ainda sobre o tema, importante ressaltar os recentes enunciados do TJSP sobre o tema: Enunciado nº 39 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que afaste ou limite a cobertura obrigatória de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicopedagogia, musicoterapia e equoterapia, em número ilimitado de sessões, para o tratamento de beneficiários com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Enunciado nº 39.1 - Por não demonstrada evidência científica, o plano de saúde não está obrigado a custear educador físico, acompanhante/auxiliar/apoio educacional, hidroterapia, psicomotricidade aquática, pet-terapia e arteterapia, ainda que indicados para o tratamento de beneficiários com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Enunciado nº 39.2 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que afaste ou limite a cobertura obrigatória para o tratamento de beneficiários com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento pelos métodos ABA, PECS, TEACHH e PROMPT.

Enunciado nº 39.3 - Por não demonstrada evidência científica, o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como Therasuit, Pediasuit, Bobath, Ayres e Treini.

Enunciado n º 39.4 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que afaste ou limite a cobertura obrigatória de terapias para o tratamento de beneficiários com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento em clínicas e estabelecimentos médicos situados no município do paciente ou em municípios limítrofes, desde que, em quaisquer dos casos, seja observada a distância máxima de 10 quilômetros, ressalvada especificidade da região de abrangência do plano, devidamente comprovada.

Enunciado nº 39.5 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que afaste ou limite o reembolso integral ou o pagamento direto ao prestador das despesas de tratamento de beneficiários com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, caso indisponível ou inexistente o atendimento no município do paciente ou em municípios limítrofes.

No caso em comento, após análise acurada dos documentos constantes dos autos e dos fatos descritos, verifico estarem presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

A probabilidade do direito resta evidenciada pelos documentos médicos juntados aos autos, que atestam o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F80.9/F83/F84.0) e a necessidade de tratamento multidisciplinar conforme prescrito.

O perigo de dano é patente, uma vez que a interrupção do tratamento ou a imposição de deslocamento para outra cidade pode comprometer o desenvolvimento e a saúde da menor, que já possui limitações em razão do diagnóstico de TEA.

A jurisprudência do Eg.

Tribunal de Justiça de São Paulo é pacífica no sentido de que o tratamento deve ser preferencialmente realizado em clínicas credenciadas próximas à residência do beneficiário, especialmente quando se trata de pacientes com TEA, que necessitam de tratamento contínuo e frequente.

Ressalto que, embora a operadora de plano de saúde tenha a prerrogativa de indicar prestadores de sua rede credenciada, esta indicação deve considerar a proximidade geográfica da residência do beneficiário, de modo a não impor ônus excessivo que inviabilize o tratamento.

Neste sentido, a imposição de deslocamento para a cidade de Campinas/SP, distante cerca de 40km da residência da autora, configura abuso de direito por parte da requerida, contrariando o princípio da boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais (artigo 422 do Código Civil e artigo 4º, III, do CDC).

Isso é especialmente verdadeiro no caso de uma criança com TEA, para quem a estabilidade e a continuidade do tratamento são fundamentais para seu desenvolvimento.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido liminar formulado por Luiza Machado Saorin, representada por sua genitora, para determinar que a requerida forneça o tratamento multidisciplinar nas especialidades prescritas na cidade de residência da segurada, município de Indaiatuba/SP, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada inicialmente a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação.(CPC, art.139, VI e Enunciado n.35 da ENFAM).

Cite-se e intime-se a parte Ré, por mandado, em regime de urgência, para cumprir o determinado, tal qual determinado acima, e contestar o feito, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.

A presente citação é acompanhada de senha para acesso ao processo digital, que contém a íntegra da petição inicial e dos documentos.

Tratando-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos artigos 4º e 6º do CPC fica vedado o exercício da faculdade prevista no artigo 340 do CPC.

Servirá o presente, por cópia digitada, como mandado/carta de citação e intimação e ofício.

Cumpra-se na forma e nas penas da Lei.

Intime-se. - ADV: DANIELLA FERNANDA DE LIMA (OAB 200074/SP)