TJSP - 1018920-25.2025.8.26.0100

Processo 1018920-25.2025.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Kazue Moori - Sul América Serviços de Saúde S/A - Trata-se de ação cominatória com pedido de tutela de urgência ajuizada por KAZUE MOORI em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A.

Alega a parte autora ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela parte ré e que foi diagnosticada com adenocarcinoma de colon esquerdo metastático para pulmão, fígado e peritônio, conforme relatório médico, necessitando da realização de procedimento de radioembolização com microesferas ítrio-90.

Ocorre que, instada a autorizar o custeio do referido procedimento,a parte ré negou a cobertura de material e de liberação do exame de Tc para Pet Dedicado Oncológico, sob a justificativa de que o serviço não foi contratado para o prestador.

Indica que o material indicado na negativa, qual seja, as microesferas de Itrío-90, é registrado na Anvisa e que o procedimento indicado pelo médico responsável foi recentemente incluído no Rol da ANS.

Sustenta a abusividade da negativa e o dever de custeio integral do procedimento e do exame.

Incidência do Código de Defesa do Consumidor, devendo-se inverter o ônus probatório.Pleiteia a tramitação do feito com prioridade e sob segredo de justiça.

Requer, em tutela provisória de urgência antecipada, que a parte ré seja compelida a garantir a cobertura do procedimento de radioembolização hepática com itrio 90 e do exame pet ct (fdg), nos termos em que prescrito pelo médico assistente, a ser realizado no Hospital A.

C.

Camargo, expedindo-se, para tanto, expedido ofício à parte ré.

Pretende, em definitivo, a procedência do pedido para ver confirmados os efeitos da tutela provisória pleiteada de forma definitiva.

Deu-se à causa o valor de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Junta documentos (fls. 19/92).

A decisão de fls. 94/98 indeferiu a tramitação do feito sob segredo de justiça e deferiu a tutela provisória pleiteada para determinar que a requerida autorize e custeie, em cinco dias, a cobertura para A RADIOEMBOLIZAÇÃO HEPÁTICA COM ÍTRIO 90 E PET CT (FDG) no Hospital AC Camargo, conveniado da Requerida, indicados no relatório de fl. 57, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00, limitados a R$ 50.000,00.

Peticionou a parte autora (fl. 136), comunicando a protocolização da decisão (fls. 137/141).

Peticionou a parte ré (fl. 143), comunicando o cumprimento da liminar (fls. 144/145).

Comparecendo espontaneamente aos autos, a parte ré habilitou-se (fl. 105) e apresentou contestação (fls. 146/152), alega a legalidade da negativa de cobertura por ausência de dever legal de liberação de tratamento, pois o hospital A.C Camargo não é referenciado para realizar os procedimentos solicitados.

Afirma cumprir com o contrato, inexistindo falha na prestação dos serviços.

Impugna a inversão do ônus da prova.

Requer a improcedência do pedido e revogação da medida liminar deferida.

Acosta documentos (fls. 183/211).

Peticionou a parte ré (fl. 215), comunicando a interposição de agravo de instrumento contra a decisão de fls. 94/98 (fls. 216/231).

Sobreveio réplica (fls. 234/245).

Instadas a especificarem provas (fl. 254), as partes requereram o julgamento antecipado do mérito (fls. 263/265 e 266/269).

O Acórdão de fls. 249/253 (replicado às fls. 274/278) negou provimento ao agravo de instrumento interposto pela parte ré contra a decisão de fls. 94/98. É O RELATÓRIO.

FUNDAMENTO E DECIDO.

O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, sobretudo pelas partes terem se eximido da produção de novas provas para além daquelas constantes dos autos.

No mérito, o pedido é procedente.

Primeiramente, cumpre consignar que o contrato celebrado entre as partes configura relação sob a proteção do Código de Defesa do Consumidor, como determina o enunciado da Súmula nº 608 do C.

STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos deplanodesaúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

E, em se tratando de relação de consumo, a interpretação da convenção, por força de expresso mandamento normativo, deve tender à proteção do consumidor, ora requerente.

Fixadas tais premissas, passo à análise do mérito.

Restaram incontroversos nos autos: i) a relação jurídica existente entre as partes, eis que a parte requerente tornou-se beneficiária doplanodesaúdefornecido pela parte ré (fls. 26/27); ii) doença que acomete a parte autora, conforme relatório médico, sendo-prescrito o procedimento de radioembolização com microesferas ítrio-90, conforme relatório médico (fls. 57/59), e o exame de Tc para Pet Dedicado Oncológico (fl. 66); e iv) que a cobertura do exame e de materiais do procedimento foi negada pela ré, mediante alegação de que o hospital não é referenciado para realizar os procedimentos solicitados (fls. 73/74, 75 e 76).

A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa do exame e dos materiais do procedimento prescrito à parte autora, conforme o laudo do médico que a acompanha.

De acordo com a jurisprudência consolidada no E.

Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e no C.

Superior Tribunal de Justiça, compete ao médico, e apenas ao médico, definir e prescrever os medicamentos, procedimentos e exames necessários para o tratamento do paciente, sendo inadmissível a interferência do convênio sobre a necessidade ou não da sua administração.

Nesse sentido, dispõe a Súmula 102 deste Tribunal de Justiça que: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".

Sendo assim, somente ao médico, e não à operadora deplanodesaúde, cabe a indicação do tratamento adequado ao paciente, não sendo lícita a oposição de obstáculos infundados, de caráter puramente financeiro. É patente que eventual recusa esvazia o conteúdo da avença, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato celebrado pelas partes.

Não se desconhece a possibilidade de haver, no contrato de assistência médico hospitalar, cláusulas de exclusão de cobertura.

Todavia, o tratamento a ser dispensado ao paciente não depende de juízo a ser exercido pela empresa administradora do seguro-saúde, mas sim, há que ser feito segundo recomendação do profissional da saúde, um médico especialista, a quem efetivamente cabe prescrever o tratamento necessário no caso concreto.

Ora, se a doença que acomete o segurado possui cobertura contratual, a prestação do tratamento adequado ao seu quadro clínico e prescrito pelo médico que o acompanha consiste em simples desdobramento da obrigação da ré.

Caso contrário, o consumidor seria colocado em situação de desvantagem exagerada, sendo certo que a relação contratual deve ser regida pelos princípios da boa-fé e da equidade.

Sendo assim, eventuais restrições com relação à procedimentos e exames dentro da rede credenciada deveriam ser previamente comunicadas pela parte ré ao seus segurados, de forma destacada, para assegurar que estes recebam uma informação clara e precisa, nos moldes do artigo 6,inciso III, do Código de Defesa do Consumidor, o que, destarte, não restou comprovado pela parte ré que não se desincumbiu do seu ônus probatório, nos moldes do artigo 373, II, do Código de Processo Civil.

Destarte, tendo em vista que no caso em tela a parte ré a parte autora comprovou que o hospital A.C.Camargo é integrante da rede credenciada e que inexiste qualquer indicação de restrição de cobertura no sítio eletrônico da parte ré, conforme captura de tela de fls. 02 e 72, é o caso de procedência do pedido.

A propósito, nesta linha já decidiu o E.

Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em caso análogo: "APELAÇÃO CÍVEL - Plano de Saúde - Obrigação de fazer - Beneficiário admitido no serviço de pronto atendimento e internado em UTI de hospital referenciado, necessitado de cardiodesfibrilador implantável e terapia cardíaca - Recusa de autorização do procedimento - Resultado de primeiro grau - Irresignação da operadora - Alegação de que não sendo referenciado o hospital, a recusa foi legítima, bem como que no caso de livre escolha de prestador pelo beneficiário o reembolso das despesas deve observar os limites estabelecidos no contrato - Não acolhimento - Hospital que consta no aplicativo da operadora como pertencente à rede referenciada, sem qualquer ressalva, induzindo presunção de que o nosocômio é referenciado para todos os procedimentos previstos na cobertura assistencial - Operadora que não se desincumbiu do ônus de comprovar que o prestador não foi referenciado para o procedimento indicado pelo assistente, e de que o consumidor foi prévia e devidamente comunicado a respeito dessa limitação na utilização da rede assistencial - Inteligência do artigo 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor - Situação emergencial, atestada em documento médico que indica a necessidade imediata do procedimento durante a internação e que não corresponde a hipótese de livre escolha de prestador - Dever de custeio integral - Precedente do C.

STJ - Sentença mantida - RECURSO DESPROVIDO." (TJSP; Apelação Cível 1124323-51.2023.8.26.0100; Relator(a): Fernando Reverendo Vidal Akaoui; Órgão julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 24/04/2024; Data de publicação: 24/04/2024). (grifei).

Em decorrência da procedência do pedido, após cognição exauriente, fica confirmada a tutela provisória de urgência deferida às fls. 94/98, eis que presentes os requisitos do artigo300do Código de Processo Civil, diante da verossimilhança das alegações e o dano irreparável à parte autora caso a medida somente seja cumprida ao final.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, confirmando a tutela deferida (fls. 94/98), para condenar a ré a garantir a cobertura do procedimento de radioembolização hepática com itrio 90 e do exame pet ct (fdg), nos termos em que prescrito pelo médico assistente, a ser realizado no Hospital A.

C.

Camargo.

Em consequência, julgo extinto o feito, com resolução do mérito, nos termos do art.487, inciso I, do CPC.

Em razão da mínima sucumbência, responderá a parte ré pelo pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios da parte autora, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor de causa atualizado, com fundamento no artigo 85, § 2º, do CPC.

Em caso de recurso de apelação, ciência à parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 dias úteis (art. 1.010, §1º do CPC).

Após, subam os presentes autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, com nossas homenagens e cautelas de estilo.

Com o advento da Lei nº 13.105/2015, o juízo de admissibilidade é efetuado pelo juízo ad quem, na forma do artigo 1.010, § 3º, a seguir transcrito: Após as formalidades previstas nos §§ 1º e 2º, os autos serão remetidos ao tribunal pelo juiz, independentemente de juízo de admissibilidade.

Tendo em vista a expressa revogação do artigo 1.096 das Normas de Serviço da Corregedoria Geral da Justiça (Provimento CG nº 17/2016), bem como a nova orientação trazida pelo Código de Processo Civil (artigo 1.010, § 3º), as Unidades Judiciais de 1º Grau estão dispensadas de efetuar o cálculo do preparo.

Publique-se.

Intimem-se. - ADV: ANA RITA DOS REIS PETRAROLI (OAB 130291/SP), RENATA VILHENA SILVA (OAB 147954/SP), PAULO FERNANDO DOS REIS PETRAROLI (OAB 256755/SP)