TJSP - 1006162-83.2025.8.26.0077

Processo 1006162-83.2025.8.26.0077 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Raul Matsumoto Stabile - Unimed de Birigui Cooperativa de Trabalho Médico -

Vistos.

R.M.S., representado por sua genitora, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cc declaratória de nulidade contratual e indenização por dano material com pedido de concessão de tutela de urgência em face de UNIMEDBIRIGUICOOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alegando, em resumo, que em 2020 foi diagnosticada com Transtorno do EspectroAutista, nível dois.

Informou que já possuía plano de saúde junto à ré, desde março de 2020.

Após o diagnóstico, iniciou tratamento, com pagamento de coparticipação no valor fixo de R$ 25,00 por cada sessão.

Narrou que realizou a portabilidade para o plano denominado UNIMED OUTO ESTADUAL COLETIVO POR ADESÃO, pela Unimed de São José do Rio Preto, sem coparticipação, com vigência a partir de setembro de 2023.

No entanto, o convênio entre a IBBCA e a UNIBRASIL foi encerrado e cancelado o plano, motivo pelo qual retornou ao plano de saúde anterior.

Desde então a ré tem cobrado valores exacerbados a título decoparticipação, inviabilizando o tratamento.

Invocou a aplicação do CDC.

Entende fazer jus ao reembolso.

Pediu a tutela de urgência.

Por fim, pediu procedência, para que se torne definitiva a tutela; para que os valores excedentes a noventa reais mensais sejam devolvidos.

Juntou documentos.

A tutela de urgência foi deferida em parte.

A ré contestou o pedido a fls. 102/114.

Alegou que não se negou a oferecer tratamento ao autor e que o contrato prevê a coparticipação, sendo as cobranças devidas.

Aduziu que a limitação somente deve atingir as terapias realizadads para o tratamento do TEA.

Negou o dever de repetição.

Pediu a improcedência.

Juntou documentos.

Houve réplica.

O MP opinou pela procedência. É o relatório.

Fundamento.

DECIDO.

O feito comporta julgamento no estado em que se encontra já que desnecessária a vinda de outras provas aos autos.

No mérito, o pedido é parcialmente procedente.

Pretende o autor reduzir o valor cobrado a título de coparticipação a R$ 90,00 mensais, para que seja garantido o tratamento do transtorno que o acomete.

Almeja também a devolução dos valores pagos além do valor mencionado.

A ré, por sua vez, defende a cobrança, com esteio no contrato e nega o dever de repetição.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica ao caso dos autos, eis que nítida a relação de consumo entre as partes, incidindo a Súmula 608 do STJ, a qual dispõe: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Pois bem.

A cobrança dacoparticipaçãoé legítima e, no caso concreto, encontra previsão contratual, conforme se depreende de fls. 36.

Como se sabe, acoparticipaçãoé uma modalidade em que, além da mensalidade, o cliente ou beneficiário paga uma porcentagem sobre cada serviço utilizado, seja uma consulta médica ou a realização de exames.

Acobrançadeste valores é prevista no art. 16, inciso VIII, da Lei n.º 9.656/1998: Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...] VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual decoparticipaçãodo consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica. É o que ocorre no caso dos autos.

Não obstante, o valor cobrado a tal título não pode atingir montante que inviabilize o tratamento, colocando em risco a saúde do beneficiário do plano. É possível, portanto, o reconhecimento judicial de abusividade nas cobranças.

Os incisos VII e VII do artigo 2º da Resolução CONSU, nº 8 de 03/11/1998 assim dispõem: Art. 2º.

Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: [...] VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, oufatorrestritorseveroao acesso aos serviços; VIII - estabelecer em casos de internaçãofatormoderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental.

Infere-se, assim, que acoparticipaçãoem percentual sobre o custo do tratamento é vedada apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental.

No caso, a doença que aflige o requerente, Espectro Autismo, por ser um transtorno no desenvolvimento do cérebro, está inserida no rol dos procedimentos em que a copartipação do usuário no custo do tratamento é permitida.

Assim, acobrançadecoparticipaçãoao autorar exigida pelo plano de saúde é legítima, conforme já mencionado acima.

Não resta dúvida de que a cláusula contratual que estabelece que a obrigação do consumidor de arcar com o pagamento decoparticipaçãosobre o valor das sessões impõe-lhe nítida desvantagem.

Diante de tal cenário, acobrança em montante superior ao valor da mensalidade de R$ 252,41, caracterizafatorrestritivoseveroao acesso aos serviços, capaz de inviabilizar o tratamento prescrito ao autor.

Desta feita, respeitando-se a legalidade da cobrança dacoparticipação, assim como o equilíbrio contratual, deve ser limitada a primeira ao valor equivalente ao da mensalidade paga.

O valor a ser pago pretendido pelo autor não pode ser acolhido, já que, da mesma forma, traria desequilíbrio contratual.

Neste sentido: Plano de saúde - Obrigação de fazer - Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor -Cobrançadecoparticipaçãoque não pode ser considerada abusiva, ante a expressa previsão contratual - Limitação da quantia mensal a ser paga a título decoparticipação, ao valor de uma mensalidade - Razoabilidade, ante o perigo de tornar inviável o tratamento da autora, pelo alto custo do medicamento que necessita fazer uso - Sentença parcialmente reformada - Recurso da ré parcialmente provido e desprovido o apelo da autora. (TJ-SP - AC: 10075127320208260565 SP 1007512-73.2020.8.26.0565, Relator: A.C.Mathias Coltro, Data de Julgamento: 05/07/2021, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/07/2021).

Ainda: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

COBRANÇA DECOPARTICIPAÇÃO.

LIMITAÇÃO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.CASO EM EXAME 1.

Ação de obrigação de fazer movida por beneficiário contra operadora de saúde.

A autora, diagnosticada com Síndrome de Rett, necessita de tratamento multidisciplinar.

A requerida reajustou acoparticipaçãode R$ 12,00 para R$ 125,00 por sessão, resultando em custo mensal superior a R$ 1.300,00.

A autora alega abusividade e ilegalidade na cobrança e requer limitação dacoparticipaçãoao valor da mensalidade do plano de saúde.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em aferir a legalidade da cobrança decoparticipaçãode 50% do valor das sessões, limitado a R$ 150,00, considerando a necessidade de tratamento multidisciplinar da autora e a possibilidade de inviabilizar o acesso ao tratamento.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A previsão contratual decoparticipaçãoé lícita, mas a cobrança nos termos atuais inviabiliza o tratamento, colocando em risco a saúde da beneficiária. 4.

A jurisprudência estabelece que acoparticipaçãonão deve ultrapassar o valor da mensalidade do plano, para não inviabilizar o tratamento e garantir o equilíbrio contratual.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 5.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:"1.

A cobrança decoparticipaçãoque supera o valor da mensalidade do plano de saúde inviabiliza o tratamento e configura desvantagem excessiva ao consumidor. 2.

A limitação da cobrança ao valor da mensalidade é necessária para garantir o equilíbrio contratual e a continuidade do tratamento." Legislação citada: Lei n. 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência citada: STJ, REsp 2.001.108/MT, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, j. 03/10/2023.

TJSP, Agravo de Instrumento 2326632-19.2024.8.26.0000, Rel.

Alexandre Marcondes, j. 10/01/2025.

TJSP, Agravo de Instrumento 2307768-64.2023.8.26.0000, Rel.

Viviani Nicolau, j. 12/04/2024.(TJSP; Agravo de Instrumento 2267676-10.2024.8.26.0000; Relator (a):Fernando Marcondes; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Itu -1ª.

Vara Cível; Data do Julgamento: 21/02/2025; Data de Registro: 24/02/2025).

Tendo em vista os pagamentos efetuados pela autora, cabível a repetição do indébito, devendo a ré devolver-lhe os valores pagos que excederam o equivalente à mensalidade básica.

Ressalte-se, por fim, que a limitação ora estabelecida aplica-se somente ao tratamento de TEA realizado pelo autor.

A parcial procedência se impõe.

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado por R.M.S. em face de UNIMEDBIRIGUICOOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para o fim de condenar a ré a limitar a cobrança dacoparticipaçãomensal ao valor equivalente à mensalidade básica paga pelo autor, observando-se que a limitação somente se refere ao tratamento realizado pelo autor para o TEA; e para o fim de condenar a ré a devolver-lhe os valores pagos que superaram o da mensalidade básica, com correção monetária, contada de cada desembolso e juros de mora a partir da citação.

Até 29/08/2024 a correção monetária se dará pela Tabela Prática do TJSP e os juros de mora serão de 1% ao mês.

A partir de 30/08/2024, a correção será pelo índice IPCA e os juros moratórios corresponderão à taxa SELIC deduzido o índice IPCA, conforme artigos 389 e 406 do Código Civil, alterados pela Lei nº 14.905/2024.

Julgo extinto o processo, com apreciação do mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Condeno a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em R$ 2.000,00, já que decaiu o autor em parte mínima de seu pedido.

Com o trânsito em julgado, ao arquivo.

P.I.C.

Birigui, 28 de agosto de 2025. - ADV: RICHARD CARLOS MARTINS JUNIOR (OAB 133442/SP), RICARDO RODRIGUES STABILE (OAB 311158/SP)