TJSP - 1038270-36.2024.8.26.0002
1ª instância - 15 Civel de Santo Amaro
Polo Ativo
Terceiro
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
-
09/09/2025 00:00
Intimação
DESPACHO Nº 1038270-36.2024.8.26.0002 - Processo Digital.
Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Apelação Cível - São Paulo - Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S/A - Apelado: Roosevelt Izidoro de Oliveira - Vistos, etc.
Nego seguimento ao recurso.
Registro que a presente decisão monocrática tem respaldo no art. 168, § 3º, c.c. o art. 252 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça de São Paulo. É caso de ratificar os fundamentos da r. sentença apelada, proferida nos seguintes termos: "ROOSEVELT IZIDORO DE OLIVEIRA ajuizou "ação de obrigação de fazer com pedido de liminar em tutela de urgência" em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
Sustentou, em síntese, que descobriu ser portador de lombociatalgia bilateral, classificado sob o CID M51. 0 e lhe foi prescrito procedimento cirúrgico para descompressão medular.
Relatou que a ré não autorizou o procedimento e materiais integralmente, aprovando somente alguns.
Pugnou pela concessão de liminar para que fossem autorizados os seguintes procedimentos e materiais: a) 3.07.15.05-9 Cirurgia de coluna por via endoscópica (já aprovado); b) 3.07.15.09-1 Descompressão Medular; c) 3.07.15.36-9 Tratamento Microcirúrgico do Canal Vertebral Estreito; d) 4.08.11.02-6 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (já aprovado); e) 1 Kit spineout; f) 2 Brocas: 1 Cortante, 1 Diamantada (já aprovado); g) 1 Hemostático.
Os materiais deverão ser fornecidos entre as marcas BRI, MAX SURGICAL, TS MEDICAL.
Requereu a procedência da ação apar convalidar a liminar.
Juntou documentos (fls. 15/35).
O autor apresentou emenda à inicial (fls. 40/42).
A tutela de urgência foi deferida à fls. 43/45.
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. apresentou contestação a fls. 76/89.
No mérito, disse que não indeferiu a autorização para o custeio do procedimento, mas autorizou a cobertura dentro dos limites do contrato.
Alegou que a junta médica apurou incoerência do procedimento.
Asseverou que não houve falha na prestação do serviço.
Requereu a improcedência da ação.
Juntou documentos (fls. 90/160).
Houve réplica (fls. 165/168).
As partes foram instadas a especificarem provas (fls. 169) e manifestaram-se (fls. 172/173 e 174/175).
A decisão de fls. 176 deferiu a realização de prova pericial.
O laudo pericial foi apresentado a fls. 221/227.
O laudo foi homologado (fls. 233).
As partes apresentaram alegações finais (fls. 238/240 e 247/259). É o relatório.
Decido.
Inicialmente, observo que a relação entre as partes é de consumo, enquadrando-se perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor da Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor CDC), pelo que são plenamente aplicáveis ao caso as regras insculpidas em tal codificação.
Tal é o entendimento consolidado na Súmula nº 100, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e na Súmula 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
Súmula 100 TJSP: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.
Súmula nº 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Assim, tendo em vista que as alegações da parte autora são verossímeis, recomendável a inversão do ônus probandi em seu favor, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.
Pois bem.
A controvérsia dos autos limita-se a verificar se a recusa da ré em custear os procedimentos e materiais recusados pela junta médica (fls. 156/160).
Do laudo pericial, destaco as seguintes conclusões do perito (fls. 227): Conforme preconizado pelo Manual de Diretrizes de Codificação em Cirurgia da Coluna Vertebral e pelas Sociedades Brasileira de Neurocirurgia, Coluna e Traumatologia e Ortopedia, o médico deve receber pelos códigos TUSS que realiza no procedimento da coluna vertebral.
Um código não exclui outro código, bem como a via de acesso (aberta ou endoscópica) não anula a possiblidade de se solicitar códigos TUSS realizados durante o ato cirúrgico.
O médico não deve realizar um procedimento cirúrgico em um paciente com material que desconhece ou que refere ser de qualidade inferior.
Isso poderá resultar num desfecho cirúrgico desfavorável, colocando o paciente com risco de sequelas neurológicas definitivas.
O médico descreveu 03 opções de empresas nas quais ele confia que trará segurança ao seu paciente.
A possibilidade de se utilizar hemostático (OPME) na cirurgia, caso haja necessidade por sangramento intra-operatório, é orientada pelo Manual de Diretrizes de Codificação em Cirurgia da Coluna Vertebral como correto de se solicitar.
A hemorragia intracanal pode resultar em desfechos graves neurológicos e irreversíveis por compressão das estruturas nervosas.
Quanto maior segurança temos no ato cirúrgico, melhor para o paciente.
Com efeito, a Resolução CONSU nº 8 de 03/11/1998 do Conselho de Saúde Suplementar, instituído pela Lei nº 9.656/98, em seu artigo 4º, V, bem como a Resolução Normativa 424/2017 da ANS permitem às operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde de instaurar juntas médicas quando há divergência clínica entre o profissional requisitante do procedimento e a operadora: Resolução CONSU nº 8 de 03/11/1998 do Conselho de Saúde Suplementar - Art. 4º.
As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências: (...) V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora; Todavia, neste caso, não obstante a conclusão da junta médica, a perícia demonstrou que os procedimentos e materiais prescritos pelo médico que acompanha o autor são necessários.
Portanto, mostrou-se abusiva a exclusão de cobertura dos referidos procedimentos e materiais.
Salienta-se que tal limitação importaria na violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de preservar e garantir a saúde do beneficiário (artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC).
E a recusa por parte da requerida referente aos procedimentos e materiais prescritos significa, em última análise, negar a cobertura ao tratamento de moléstias cobertas pelo contrato, contrariando sua finalidade e natureza de assistência à saúde.
Dessa forma, havendo expressa indicação dos procedimentos e materiais, bem como previsão contratual de cobertura para o tratamento das enfermidades, não se justifica a recusa da ré.
Nesse sentido, a recusa do requerido ofende o princípio da boa-fé objetiva e função social do contrato (CC, art. 421 e 422), pois, ao contratar o plano de saúde, houve a expectativa da consumidora de que receberia o tratamento disponível para as moléstias abarcadas.
Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulado por Roosevelt Izidoro de Oliveira em face de Amil Assistência Médica Internacional S/A, resolvendo, assim, o mérito da contenda, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, o que faço para CONDENAR a requerida a custear os procedimentos cirúrgicos e materiais descritos no relatório de médico de fls. 16 e que não haviam sido autorizados pela junta médica.
Convalido a tutela de urgência concedida concedida nos autos.
Sucumbente, a parte ré deverá arcar com as custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, fixados em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), aos moldes do artigo 85, §8º, do CPC.
Restam as partes advertidas, desde logo que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com natureza infringentes, importará a multa do artigo 1026, §2º, do CPC.
Em caso de recurso de apelação, ciência à parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 dias úteis (art. 1.010 §1º do CPC).
Após, subam os presentes autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, com nossas homenagens e cautelas de estilo.
Transitada em julgado e cumpridas as formalidades legais, arquivem-se os autos" - fls. 268/271.
E mais, é defeso ao plano de saúde questionar o procedimento médico indicado ao segurado.
Entendimento contrário implicaria negar a própria finalidade do contrato, que é assegurar a vida e a saúde do paciente.
No caso concreto, o autor é portador de lombociatalgia bilateral (CID M51.0), patologia que exige procedimento cirúrgico altamente especializado de descompressão medular, cuja eficácia depende diretamente da qualidade e especificidade dos materiais utilizados, conforme indicado pelo médico assistente (fls. 16) e ratificado pelo laudo pericial judicial (fls. 221/227).
A recusa da ré ao custeio integral dos insumos indicados, amparada exclusivamente em parecer de junta médica interna (fls. 156/160), revela manifesta abusividade, pois ignora as peculiaridades do quadro clínico e a fundamentada escolha técnica do profissional responsável pelo paciente.
O próprio perito judicial reconheceu que o procedimento e os materiais solicitados são necessários e adequados para garantir segurança ao paciente durante a cirurgia, ressaltando que a utilização de insumos de qualidade inferior poderia acarretar risco de sequelas neurológicas definitivas (fls. 227).
Veja-se a conclusão pericial: O médico não deve realizar um procedimento cirúrgico em um paciente com material que desconhece ou que refere ser de qualidade inferior.
Isso poderá resultar num desfecho cirúrgico desfavorável, colocando o paciente com risco de sequelas neurológicas definitivas.
Assim, se o tratamento da lombociatalgia está coberto pelo contrato de seguro saúde, não é razoável que haja limitação dos materiais e procedimentos necessários ao pleno restabelecimento da saúde do paciente.
A abusividade reside exatamente no impedimento de o autor realizar procedimentos e utilizar materiais cirúrgicos modernos e disponíveis, expressamente indicados pelo médico assistente e confirmados pela prova pericial.
Dessa forma, é patente a abusividade da negativa de cobertura, aplicando-se ao caso a Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Observe-se, ainda, que cabe ao médico especialista eleger o tratamento mais conveniente ao paciente, e não à operadora de saúde.
Desse modo, a recusa de cobertura dos materiais indispensáveis à realização da cirurgia de descompressão medular é, de fato, abusiva.
Em suma, a r. sentença não merece nenhum reparo.
Cabe a majoração dos honorários advocatícios de R$ 1.500,00 para R$ 2.000,00, considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.
Por fim, uma advertência: o recurso interposto contra esta decisão poderá ficar sujeito a multa.
Posto isso, nego seguimento ao recurso.
Int. - Magistrado(a) J.L.
Mônaco da Silva - Advs: Marcelo Gaido Ferreira (OAB: 208418/SP) - André Massioreto Duarte (OAB: 368456/SP) - Marcelo Cortona Ranieri (OAB: 129679/SP) - 4º andar -
25/08/2025 10:55
Remetidos os Autos (;7:destino:Remetidos os Autos para o Tribunal de Justiça/Colégio Recursal - Processo Digital) para destino
-
25/08/2025 10:54
Expedição de Certidão.
-
08/08/2025 13:40
Juntada de Petição de Contra-razões
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06/08/2025 02:23
Certidão de Publicação Expedida
-
05/08/2025 11:13
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
05/08/2025 10:56
Ato ordinatório - Intimação - DJE
-
28/07/2025 04:28
Certidão de Publicação Expedida
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25/07/2025 18:58
Juntada de Petição de Razões de apelação criminal
-
25/07/2025 15:19
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
25/07/2025 15:11
Ato ordinatório - Intimação - DJE
-
11/07/2025 19:37
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
04/07/2025 04:08
Certidão de Publicação Expedida
-
03/07/2025 19:21
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
03/07/2025 17:28
Julgada Procedente a Ação
-
22/04/2025 13:26
Conclusos para julgamento
-
14/04/2025 11:22
Juntada de Petição de Alegações finais
-
03/04/2025 07:36
Certidão de Publicação Expedida
-
02/04/2025 02:48
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
01/04/2025 14:58
Ato ordinatório - Intimação - DJE
-
01/04/2025 14:58
Juntada de Outros documentos
-
31/03/2025 11:22
Expedição de Certidão.
-
31/03/2025 10:40
Juntada de Petição de Alegações finais
-
28/03/2025 11:29
Ato ordinatório (Não Gera Intimação no DJE ou Portal)
-
24/03/2025 08:02
Certidão de Publicação Expedida
-
23/03/2025 23:15
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
21/03/2025 02:32
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
20/03/2025 17:51
Proferidas outras decisões não especificadas
-
14/03/2025 17:36
Conclusos para despacho
-
14/03/2025 17:36
Expedição de Certidão.
-
26/02/2025 15:23
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
14/02/2025 07:39
Certidão de Publicação Expedida
-
13/02/2025 02:13
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
12/02/2025 14:23
Ato ordinatório - Intimação - DJE
-
10/02/2025 01:25
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
07/02/2025 15:20
Juntada de Outros documentos
-
06/02/2025 14:37
Ato ordinatório (Não Gera Intimação no DJE ou Portal)
-
03/02/2025 08:55
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
01/02/2025 14:35
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
30/01/2025 12:06
Juntada de Outros documentos
-
28/01/2025 11:43
Ato ordinatório (Não Gera Intimação no DJE ou Portal)
-
24/01/2025 15:18
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
14/01/2025 09:02
Certidão de Publicação Expedida
-
13/01/2025 02:50
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
10/01/2025 13:37
Ato ordinatório - Intimação - DJE
-
02/12/2024 14:54
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
28/11/2024 21:41
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
27/11/2024 10:59
Juntada de Outros documentos
-
27/11/2024 07:38
Certidão de Publicação Expedida
-
26/11/2024 08:40
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
25/11/2024 19:27
Proferido despacho de mero expediente
-
25/11/2024 12:48
Conclusos para despacho
-
19/11/2024 13:53
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
07/11/2024 11:26
Certidão de Publicação Expedida
-
06/11/2024 13:48
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
06/11/2024 12:36
Ato ordinatório - Intimação - DJE
-
06/11/2024 12:31
Juntada de Outros documentos
-
28/10/2024 09:57
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
25/10/2024 09:55
Expedição de Certidão.
-
25/10/2024 07:44
Certidão de Publicação Expedida
-
24/10/2024 02:29
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
23/10/2024 16:09
Nomeado Perito
-
01/10/2024 07:42
Conclusos para julgamento
-
10/09/2024 14:19
Conclusos para despacho
-
09/09/2024 12:19
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
21/08/2024 21:47
Suspensão do Prazo
-
20/08/2024 19:34
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
15/08/2024 06:53
Certidão de Publicação Expedida
-
14/08/2024 02:14
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
13/08/2024 17:31
Proferido despacho de mero expediente
-
13/08/2024 17:12
Conclusos para despacho
-
13/08/2024 17:08
Conclusos para despacho
-
13/08/2024 17:06
Conclusos para despacho
-
05/08/2024 20:13
Juntada de Petição de Réplica
-
18/07/2024 08:07
Certidão de Publicação Expedida
-
17/07/2024 08:15
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
16/07/2024 17:05
Ato ordinatório - Intimação - DJE
-
09/07/2024 13:39
Juntada de Petição de contestação
-
28/06/2024 07:19
Incidente Processual Instaurado
-
27/06/2024 14:50
Incidente Processual Instaurado
-
21/06/2024 07:06
Certidão de Publicação Expedida
-
20/06/2024 02:01
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
19/06/2024 15:14
Proferidas outras decisões não especificadas
-
19/06/2024 13:02
Conclusos para decisão
-
18/06/2024 14:47
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
18/06/2024 04:01
Juntada de Aviso de recebimento (AR)
-
10/06/2024 07:47
Certidão de Publicação Expedida
-
10/06/2024 04:15
Juntada de Certidão
-
07/06/2024 11:08
Expedição de Carta.
-
07/06/2024 02:31
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
06/06/2024 16:10
Ato ordinatório - Intimação - Portal
-
06/06/2024 14:59
Proferidas outras decisões não especificadas
-
06/06/2024 11:02
Conclusos para decisão
-
04/06/2024 19:32
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
22/05/2024 08:06
Certidão de Publicação Expedida
-
21/05/2024 08:38
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
21/05/2024 07:59
Expedição de Carta.
-
21/05/2024 07:59
Concedida a Antecipação de tutela
-
20/05/2024 18:12
Conclusos para despacho
-
17/05/2024 11:19
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
15/05/2024 06:01
Certidão de Publicação Expedida
-
14/05/2024 08:11
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
13/05/2024 14:06
Determinada a emenda à inicial
-
13/05/2024 13:20
Conclusos para despacho
-
10/05/2024 18:18
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
10/05/2024
Ultima Atualização
05/08/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
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