28/08/2025 05:23

Certidão de Publicação Expedida
28/08/2025 00:00

Intimação

Processo 1022008-36.2023.8.26.0005 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Davi Oliveira de Souza - - Tiago Luis Oliveira de Souza - Postal Saúde Caixa de Assistência e Saúde -

Vistos.

Davi Oliveira de Souza e Tiago Oliveira de Souza, menores impúberes representados por sua genitora, ajuizaram a presente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral em face de Postal Saúde Caixa de Assistência e Saúde postulando que a ré providencie e arque com todas as terapias que lhes foram prescritas (pelo método ABA) para tratamento de transtorno do espectro autista, transtorno de deficit de atenção e hiperatividade (fls. 02/03), de preferência na clínica Little Prince ou outra escolhida, com pagamento feito diretamente ao prestador ou subsidiariamente mediante reembolsos integrais mensais, ou então subsidiariamente que o atendimento (inclusive do atendente terapêutico) seja fornecido em clínica credenciada próxima à residência dos requerentes, com observância de todas as exigências do laudo médico.

Mencionam que a única clínica credenciada da ré que se encontra em distância viável não atende à carga horária delimitada no laudo médico, fornecendo apenas uma sessão semanal de 30 minutos.

Postulam também indenização por dano moral em valor não inferior a R$ 20.000,00.

Juntaram documentos.

O Ministério Público manifestou-se.

A tutela de urgência foi deferida em parte nas fls. 165/166, 188 e 2173, tendo sido modificada em parte pelo v.

Acórdão de fls. 2242/2246, que deu provimento parcial Agravo de Instrumento interposto pela ré, para afastar a obrigação de custeio de atendente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar.

Citada (fl. 209), a requerida contestou (fls. 214 e ss.) impugnando o valor da causa.

Sustenta a não aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

Afirma que somente teria que efetuar o custeio/reembolso integral na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante de sua rede credenciada.

Aduz que alguns dos procedimentos solicitados não estão previstos no rol da ANS (como acompanhante terapêutico).

Argumenta inexistência de danos morais e pede a improcedência.

Houve réplica e oportunidade para especificação de provas.

Foi noticiado o descumprimento da liminar e posteriormente comunicado o cumprimento (fls. 2222, 2225/2228 e 2234).

A r.

Decisão de fls. 2247 indeferiu expedição de ofício ao NATJus, reputando desnecessária a providência.

O Agravo de Instrumento interposto pela ré contra referida decisão não foi conhecido (fls. 2275/2283).

As partes manifestaram-se em alegações finais, reiterando suas posições.

O Ministério Público opinou pela procedência parcial (fls. 2269/2273). É o relatório do essencial.

Passo a fundamentar e decidir.

O feito comporta pronto julgamento, diante dos documentos e relatórios médicos anexados, relatórios médicos, pareceres anteriores do NATJus, manifestações das partes, normas vigentes sobre a matéria e jurisprudência predominante, conforme abaixo se explicará.

De início, acolho a impugnação ao valor da causa, pois tratando-se de obrigação de fazer, não há elementos nos autos para estipular um valor exato e fixo, de modo que deverá ser estimado e somado à indenização por danos morais pretendida, razão pela qual nesta oportunidade o retifico para R$ 50.000,00.

Anote-se.

No mérito, a ação é parcialmente procedente.

A Resolução Normativa ANS n. 429, de 23/06/2022 alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/02/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

O art. 6º, §4°, da RN 465/2021, com a redação dada pela RN 429/2022 estabeleceu que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente Daí se depreende que a requerida deverá oferecer atendimento por meio de prestador apto a executar o método indicado pelo médico assistente (no caso, terapias pelo método ABA).

E o artigo 18 da RN 465/2021 estipula que o Plano deve garantir cobertura para consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, sessões de psicoterapia (incisos III e IV).

Considerando que os requerentes anexaram laudos médicos a fls. 52, 87, 63, 99 e 2172 indicando a necessidade das terapias indicadas (conforme decisões de fls. 165, 188 e 2173), não se vislumbra óbice legal para que a requerida providencie o atendimento (das terapias prescritas e pelo método ABA), a serem realizadas em clínica integrante de sua rede credenciada, excluindo somente o acompanhamento/acompanhante terapêutico em casa e na escola, conforme já decidido no v. acórdão de fls. 2242/2246, e acrescentando que referido atendimento foge ao escopo principal do plano de saúde (de arcar com acompanhamento em casa ou na escola/educacionais), ficando portanto fora de cobertura e sendo lícita a negativa.

Sobre o tema, precedentes do Eg.

Tribunal de Justiça de SP: Direito Civil.

Apelação.

Plano de Saúde.

Autismo.

Negativa de cobertura.

Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar.

Danos materiais e morais.

Sentença de parcial procedência.

Recurso da operadora ré provido.

Ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais e materiais movida por menor contra operadora de plano de saúde, alegando negativa indevida de cobertura para tratamento multidisciplinar pelo método ABA.

Em primeiro grau, a demanda foi julgada parcialmente procedente, condenando a ré a manter os reembolsos dos tratamentos prescritos, incluindo terapia ABA em ambiente escolar.

A questão em discussão consiste em (i) a necessidade de prova pericial sobre a eficácia e carga horária do tratamento e (ii) a obrigação de custeio de acompanhante terapêutico por parte da operadora de plano de saúde.

Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa, pois a perícia era desnecessária e não foi requerida oportunamente.

No mérito, a negativa de cobertura para acompanhante terapêutico é lícita, pois apenas tratamentos realizados em regime hospitalar, ambulatorial tem cobertura obrigatória, conforme arts. 10, VI e 12 da Lei 9656/98.

Planos de saúde abrangem apenas serviços médicos.

Atuação mais voltada para área educacional.

Lei 12.764/2012 dispõe que o acompanhante especializado em sala de aula é direito da criança autista, porém essa atuação não tem caráter terapêutico e, de qualquer forma, esse serviço deve ser fornecido pela escola, conforme expressamente previsto no Decreto 8.368/14.

Recurso provido.

Tese de julgamento:1.

A negativa de cobertura para acompanhante terapêutico constitui exercício regular de direito da operadora. 2.

Não há obrigação de indenizar, pois a negativa não caracteriza ato ilícito. (TJSP; Apelação Cível 1062915-62.2023.8.26.0002; Relator (a):Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro -12ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/06/2025; Data de Registro: 23/06/2025) APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE.

INCONFORMISMO DAS PARTES.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

INOCORRÊNCIA.

PRELIMINAR REJEITADA.

MENOR, PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - NÍVEL 1 (CID10 F84.0), TRANSTORNO DO DÉFICIT de ATENUAÇÃO/HIPERATIVIDADE (CID10 F90) e DEFICIÊNCIA INTELECTUAL LEVE (CID10 F70).

INDICAÇÃO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA - NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE - RN 539/2022 QUE INCLUIU O § 4º AO ART. 6º DA RN 465/2021 - DETERMINAÇÃO PARA COBERTURA AMPLA DO MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - DEVER DE COBERTURA DO TRATAMENTO E DOS EXAMES INDICADOS, SEM LIMITES DE SESSÕES.

AFASTADA PRETENSÃO DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO NO AMBIENTE ESCOLAR.

NÃO CABIMENTO.

OBRIGAÇÃO FOGE AO OBJETO DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.- COPARTICIPAÇÃO.

LIMITAÇÃO.

EQUILÍBRIO CONTRATUAL E PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR - DANO MORAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA NO AJUIZAMENTO DA AÇÃO.

AUSÊNCIA DE PREJUÍZO.

INDENIZAÇÃO AFASTADA.

DADO PROVIMENTO PARCIAL AOS RECURSOS.(TJSP; Apelação Cível 1016086-10.2024.8.26.0577; Relator (a):Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos -7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/06/2025; Data de Registro: 16/06/2025) Relevante ponderar, por fim, que o número de horas indicado para as terapias (a serem realizadas em clínica) também não parece excessivo ou desproporcional - hipóteses em que se poderia cogitar de realização de perícia médica para melhor avaliação e esclarecimento nos autos.

Quanto ao pedido de ofício para obtenção de parecer NATJus (indeferido pela r. decisão de fls. 2247, proferida por outra magistrada), nesta oportunidade vale mencionar a NOTA TÉCNICA Nº 1615/2025 - NAT-JUS/SP, datada de 02/04/2025 (https://www.t.jus.br/ 28e74a1f-2247-4215-bc74-ddc276822bc2), que já abordou grande parte dos temas tratados nesta demanda.

Por derradeiro, da situação narrada não se extrai tenha havido ofensa à honra ou dignidade dos requerentes, por parte da empresa ré, apta a lhes ocasionar efetivo abalo psíquico ensejador de dano moral - figura cuja banalização deve ser evitada - lembrando que o simples descumprimento de dever legal ou contratual não configura, em princípio, dano moral.

E no caso em tela não foi relatado nem comprovado desdobramento ou consequência relevante, tendo se tratado de divergência de interpretação contratual.

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação para o fim de confirmar em parte as tutelas concedidas a fls. 165, 188 e 2172 para determinar que a requerida providencie as seguintes terapias/tratamentos multidisciplinares expressamente recomendados aos autores: 1. nos relatórios de fls. 52, 87 (agosto/2023) e 2172 (outubro/2023): para Davi Oliveira de Souza - a) acompanhamento com neuropediatra, b) 03 sessões semanais de 1 hora cada de psicoterapia individual ABA, c) em fonoterapia ABA 2 sessões semanais de 1 hora cada, d) Acompanhamento em psicopedadogia ABA 1 sessão semanal de 1 hora, e) acompanhamento em psicomotricidade ABA 2 sessões semanais de 1 horas cada, f) Acompanhamento em Terapia Ocupacional ABA com Integração Sensorial - 2 sessões semanais de 1 hora cada. 2. fls. 63 e 99 (agosto/2023) para Tiago Luiz de Oliveira - a) acompanhamento com neuropediatra, b) acompanhamento em psicoterapia ABA - 2 sessões semanais de 1 hora cada, c) acompanhamento em fonoterapia ABA - 2 horas por semana, d) Acompanhamento em psicopedadogia ABA 2 horas por semana, e) em Terapia Ocupacional ABA/Integração sensorial 2 horas por semana cada uma.

Todas a serem realizadas em clínica integrante da rede credenciada da requerida, próxima à residência dos autores.

Indeferido o pedido de acompanhamento/acompanhante terapêutico em casa e na escola, bem como indeferido o pedido de indenização por danos morais.

Por consequência, encerro o processo - fase de conhecimento - com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Caberá à parte autora providenciar relatórios médicos atualizados em média a cada 4 meses, indicando a necessidade de manutenção das terapias e para que se verifique eventual diminuição ou aumento do número de sessões/horas semanais necessárias etc.

Tendo ambas as partes sucumbido, cada uma arcará com metade das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios da parte contrária fixados em 10% do valor atualizado da causa (que nesta sentença foi retificado para R$ 50.000,00).

Na hipótese de interposição de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para oferecer resposta, no prazo de 15 dias.

Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação.

Ciência ao Ministério Público.

P.I. - ADV: ERICK KOBI (OAB 27525/ES), ERICK KOBI (OAB 27525/ES), MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR (OAB 515872/SP), FELIPE MUDESTO GOMES (OAB 126663/MG)
27/08/2025 13:24

Expedição de Certidão.
27/08/2025 13:24

Ato ordinatório - Intimação - Portal - Ciência ao MP
27/08/2025 13:02

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
27/08/2025 12:26

Julgada Procedente em Parte a Ação
14/04/2025 12:41

Juntada de Outros documentos
27/03/2025 15:39

Conclusos para julgamento
29/01/2025 19:18

Juntada de Petição de parecer
29/01/2025 17:25

Expedição de Certidão.
29/01/2025 17:25

Ato ordinatório - Intimação - Portal
19/12/2024 16:50

Juntada de Petição de Alegações finais
17/12/2024 12:35

Juntada de Petição de Alegações finais
27/11/2024 02:50

Certidão de Publicação Expedida
26/11/2024 06:07

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
25/11/2024 17:35

Proferidas outras decisões não especificadas
09/08/2024 10:56

Conclusos para decisão
09/08/2024 10:44

Juntada de Outros documentos
28/06/2024 17:47

Juntada de Outros documentos
27/05/2024 09:57

Juntada de Petição de Petição (outras)
27/05/2024 09:11

Expedição de Certidão.
27/05/2024 09:10

Ato ordinatório - Intimação - Portal - Ciência ao MP
30/04/2024 15:28

Juntada de Petição de Petição (outras)
30/04/2024 02:31

Certidão de Publicação Expedida
29/04/2024 00:15

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
28/04/2024 18:30

Ato ordinatório - Intimação - DJE
09/04/2024 08:05

Juntada de Petição de Petição (outras)
03/04/2024 15:52

Juntada de Petição de Petição (outras)
26/03/2024 03:22

Certidão de Publicação Expedida
25/03/2024 00:16

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
22/03/2024 15:00

Proferidas outras decisões não especificadas
22/03/2024 11:19

Conclusos para despacho
18/03/2024 17:20

Juntada de Petição de Petição (outras)
14/03/2024 17:16

Juntada de Petição de Petição (outras)
16/02/2024 17:46

Juntada de Petição de Petição (outras)
02/02/2024 01:33

Suspensão do Prazo
30/01/2024 16:58

Juntada de Petição de Petição (outras)
09/01/2024 02:23

Certidão de Publicação Expedida
08/01/2024 12:24

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
19/12/2023 11:35

Ato ordinatório - Intimação - DJE
15/12/2023 02:22

Certidão de Publicação Expedida
14/12/2023 00:12

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
13/12/2023 13:55

Ato ordinatório - Intimação - DJE
12/12/2023 22:55

Juntada de Petição de Petição (outras)
05/12/2023 02:47

Certidão de Publicação Expedida
04/12/2023 00:17

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
01/12/2023 16:52

Proferidas outras decisões não especificadas
01/12/2023 15:58

Conclusos para despacho
01/12/2023 14:37

Juntada de Petição de Petição (outras)
28/11/2023 14:29

Juntada de Petição de Petição (outras)
23/11/2023 05:49

Certidão de Publicação Expedida
22/11/2023 00:16

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
21/11/2023 17:26

Proferidas outras decisões não especificadas
21/11/2023 16:17

Mandado devolvido entregue ao destinatário
21/11/2023 16:17

Juntada de Mandado
20/11/2023 16:35

Juntada de Petição de Petição (outras)
16/11/2023 14:49

Conclusos para despacho
14/11/2023 04:26

Certidão de Publicação Expedida
13/11/2023 16:59

Juntada de Petição de Petição (outras)
13/11/2023 00:19

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
10/11/2023 16:58

Expedição de Mandado.
10/11/2023 14:21

Proferidas outras decisões não especificadas
10/11/2023 12:49

Conclusos para decisão
09/11/2023 16:07

Juntada de Petição de Petição (outras)
02/11/2023 02:21

Certidão de Publicação Expedida
01/11/2023 00:17

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
31/10/2023 19:34

Ato ordinatório - Intimação - DJE
31/10/2023 14:46

Juntada de Petição de Réplica
05/10/2023 17:09

Juntada de Petição de Petição (outras)
05/10/2023 04:37

Certidão de Publicação Expedida
04/10/2023 10:39

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
04/10/2023 09:39

Ato ordinatório - Intimação - DJE
04/10/2023 08:36

Juntada de Petição de contestação
28/09/2023 09:45

Juntada de Aviso de recebimento (AR)
27/09/2023 02:54

Certidão de Publicação Expedida
26/09/2023 12:10

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
26/09/2023 10:55

Ato ordinatório - Intimação - DJE
26/09/2023 10:53

Mandado devolvido entregue ao destinatário
26/09/2023 10:53

Juntada de Mandado
26/09/2023 02:44

Certidão de Publicação Expedida
25/09/2023 17:14

Juntada de Petição de Petição (outras)
25/09/2023 14:26

Juntada de Petição de Petição (outras)
25/09/2023 00:17

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
22/09/2023 16:54

Expedição de Certidão.
22/09/2023 16:49

Proferidas outras decisões não especificadas
22/09/2023 16:14

Conclusos para decisão
22/09/2023 12:03

Expedição de Mandado.
22/09/2023 02:10

Certidão de Publicação Expedida
21/09/2023 09:13

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
20/09/2023 17:45

Expedição de Mandado.
20/09/2023 16:47

Proferidas outras decisões não especificadas
20/09/2023 15:20

Conclusos para decisão
20/09/2023 14:56

Juntada de Petição de embargos de declaração
20/09/2023 02:45

Certidão de Publicação Expedida
19/09/2023 16:33

Juntada de Petição de Petição (outras)
19/09/2023 12:09

Expedição de Carta precatória.
19/09/2023 09:20

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
19/09/2023 04:04

Certidão de Publicação Expedida
18/09/2023 16:25

Proferidas outras decisões não especificadas
18/09/2023 13:47

Conclusos para decisão
18/09/2023 00:16

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
15/09/2023 23:22

Proferidas outras decisões não especificadas
15/09/2023 18:48

Conclusos para decisão
15/09/2023 16:46

Juntada de Petição de Petição (outras)
15/09/2023 15:24

Conclusos para despacho
13/09/2023 13:17

Expedição de Carta.
13/09/2023 02:44

Certidão de Publicação Expedida
12/09/2023 10:41

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
12/09/2023 10:21

Concedida a Antecipação de tutela
12/09/2023 02:49

Certidão de Publicação Expedida
07/09/2023 00:17

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
06/09/2023 17:43

Conclusos para decisão
06/09/2023 17:06

Juntada de Petição de Petição (outras)
06/09/2023 16:25

Expedição de Certidão.
06/09/2023 16:24

Proferidas outras decisões não especificadas
05/09/2023 15:47

Conclusos para decisão
05/09/2023 15:06

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
05/09/2023

Ultima Atualização
28/08/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

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