TJSP - 1015189-58.2024.8.26.0002
1ª instância - 03 Civel de Santo Amaro
Polo Ativo
Polo Passivo
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
-
05/09/2025 01:08
Certidão de Publicação Expedida
-
05/09/2025 00:00
Intimação
Processo 1015189-58.2024.8.26.0002 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Daniel Cassettari da Silva - MEDISERVICE OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE S.A. -
Vistos.
Trata-se de ação ajuizada por DANIEL CASSETTARI DA SILVA em face de MEDISERVICE OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE S.A., objetivando o reembolso de despesas médicas no valor de R$ 98.450,09 (noventa e oito mil, quatrocentos e cinquenta reais e nove centavos).
O autor alega, em sua petição inicial, ser beneficiário do plano de saúde Ouro 300, mantido junto à ré, e que sempre arcou regularmente com o pagamento das mensalidades.
Narra que foi internado em caráter de urgência no Hospital Albert Einstein, que faz parte da rede credenciada, no período de 31/08/2023 a 30/09/2023, devido a um quadro de embolia pulmonar maciça.
Embora a internação e a maioria das despesas tenham sido autorizadas, o autor foi surpreendido com a cobrança de despesas pontuais que a ré se recusou a cobrir, totalizando R$ 98.450,09.
A negativa de cobertura, segundo o autor, foi justificada pela ré sob o argumento de que tais despesas não estariam previstas no rol de coberturas da ANS e que não havia acordo comercial entre a operadora e o hospital para a cobertura de determinadas despesas.
Em contestação (fls. 39-68), a ré alegou, preliminarmente, ausência de interesse processual.
No mérito, sustentou que sua conduta é legítima, pois apenas cumpriu o contrato e observou as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cujo rol de procedimentos, segundo a ré, é taxativo.
Pleiteou a improcedência total da ação.
Houve réplica (fls. 176-191), na qual o autor refutou os argumentos da ré e reiterou os pedidos da inicial.
Em fase de instrução, as partes foram instadas a especificar provas (fls. 193) e apresentaram alegações finais (fls. 196-206 e 207-230). É o relatório.
Fundamento e decido.
FUNDAMENTAÇÃO O caso em tela comporta julgamento antecipado de mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, haja vista que a matéria controvertida é de direito e de fato, mas não há necessidade de produção de outras provas além daquelas já juntadas aos autos.
A preliminar de falta de interesse processual, arguida pela ré, não merece prosperar.
O interesse processual, como condição da ação, se manifesta pela necessidade e utilidade da tutela jurisdicional, o que está presente no caso em tela.
A parte autora buscou a via administrativa para a resolução da controvérsia, mas teve sua solicitação de reembolso negada, o que demonstra a resistência da ré e a necessidade de intervenção do Poder Judiciário para obter a tutela pretendida.
O fato de a ré alegar que não houve recusa formal não afasta o interesse de agir do autor, uma vez que a ausência de resposta à solicitação administrativa equivale à negativa de cobertura e demonstra a pretensão resistida.
No mérito, de rigor consignar que a lide versa sobre a cobertura e o reembolso de despesas médicas por plano de saúde.
A relação jurídica entre as partes é inequivocamente regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
Sendo assim, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de forma mais favorável ao consumidor, e qualquer limitação de direitos deve ser expressa e justificada.
A operadora deve cobrir os procedimentos, exames e materiais necessários ao tratamento, desde que a doença seja coberta pelo plano. É vedado ao plano de saúde interferir na escolha terapêutica do médico, sob pena de colocar em risco a saúde do consumidor, desrespeitando-se a finalidade do contrato de assistência à saúde.
Nesse sentido, a jurisprudência consolidada do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo é cristalina, conforme as Súmulas 96 e 10219: Súmula 96, TJSP: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. 20 Súmula 102, TJSP: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 21 A patologia do autor (embolia pulmonar maciça) é coberta pelo plano.
Conforme relatório médico de fls. 20 (doc. 05) e a própria narrativa da inicial, a internação do autor no Hospital Albert Einstein foi devidamente autorizada pela ré.
Destarte, o reembolso buscado pela parte autora se refere a despesas decorrentes da internação.
As notas fiscais e os comprovantes de pagamento (fls. 26/27) demonstram o desembolso pelo autor.
Desse modo, a alegação da ré de ausência de documentação não se sustenta.
Uma vez que a internação foi autorizada, não pode a ré alegar que as despesas dela decorrentes não teriam cobertura, pois seriam exames, equipamentos, insumos e medicamentos imprescindíveis para o tratamento adequado do autor no período da internação.
Assim, configurada a abusividade da conduta da ré, que se negou a reembolsar os valores dispendidos pelo autor, a procedência da ação é de rigor.
DISPOSITIVO Ante o exposto, julgo procedente o pedido, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil.
Condeno a ré MEDISERVICE OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE S.A. a: 1) Reembolsar o autor DANIEL CASSETTARI DA SILVA pela integralidade dos valores despendidos com as despesas médicas, totalizando R$ 98.450,09 (noventa e oito mil, quatrocentos e cinquenta reais e nove centavos), com atualização monetária pela Tabela Prática do Tribunal de Justiça de São Paulo a partir de cada desembolso (fls. 26/27), e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do Código Civil) até 27/08/2024, e, a partir de 28/08/2024, pela taxa aplicável do Banco Central (art. 406, § 2º, do Código Civil, com a redação da Lei 14.905/2024). 2) Fixo honorários em favor do patrono da parte autora de 10% sobre o valor da condenação.
Registro dispensado (NSCGJ, art. 72, § 6º).
Publique-se.
Intimem-se. - ADV: LUCIANO CORREIA BUENO BRANDÃO (OAB 236093/SP), ALESSANDRA MARQUES MARTINI (OAB 270825/SP) -
04/09/2025 14:01
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
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04/09/2025 13:23
Julgada Procedente a Ação
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27/05/2025 07:55
Conclusos para despacho
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11/03/2025 13:30
Juntada de Petição de Alegações finais
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24/02/2025 22:26
Juntada de Petição de Alegações finais
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13/02/2025 02:07
Certidão de Publicação Expedida
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12/02/2025 00:13
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
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11/02/2025 13:55
Proferidas outras decisões não especificadas
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10/02/2025 23:35
Conclusos para decisão
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25/11/2024 13:01
Conclusos para despacho
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23/08/2024 17:13
Juntada de Petição de Petição (outras)
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20/08/2024 08:26
Juntada de Petição de Réplica
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05/08/2024 02:23
Certidão de Publicação Expedida
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02/08/2024 00:14
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
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01/08/2024 15:47
Determinada a Manifestação do Requerente/Exequente
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17/07/2024 14:47
Conclusos para despacho
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10/06/2024 16:54
Juntada de Petição de contestação
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16/05/2024 05:31
Juntada de Aviso de recebimento (AR)
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08/05/2024 08:34
Juntada de Certidão
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30/04/2024 18:42
Expedição de Carta.
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30/04/2024 11:55
Ato ordinatório - Intimação - Portal
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10/04/2024 02:27
Suspensão do Prazo
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05/03/2024 04:37
Certidão de Publicação Expedida
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04/03/2024 00:13
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
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01/03/2024 14:02
Recebida a Petição Inicial - Citação Por Carta AR
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29/02/2024 18:20
Conclusos para decisão
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29/02/2024 18:18
Juntada de Outros documentos
-
29/02/2024 18:18
Juntada de Outros documentos
-
29/02/2024 16:16
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
29/02/2024
Ultima Atualização
05/09/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
Sentença • Arquivo
Decisão • Arquivo
Despacho • Arquivo
Ato Ordinatório • Arquivo
Decisão • Arquivo
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