TJSP - 1020247-92.2025.8.26.0071

Processo 1020247-92.2025.8.26.0071 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Arthur Simão -

Vistos.

Defiro a gratuidade da justiça à parte autora.

Anote-se.

Trata-se de pedido de tutela provisória de urgência objetivando a cobertura "da cirurgia de HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL em favor do Requerente, em hospital e com médico habilitado da sua rede credenciada ou, na impossibilidade de fazê-lo em tempo hábil, arque com os custos integrais do procedimento a ser realizado em hospital e com profissional particular, sob pena de multa diária a ser arbitrada por este Juízo, em valor não inferior a R$ 1.000,00 (mil reais), sem prejuízo da responsabilidade por perdas e danos." Para tanto, narra que "em 20 de junho de 2025, o Requerente foi acometido por fortes dores na região abdominal, o que o levou a procurar atendimento médico junto à rede credenciada da Hapvida.

Na ocasião, foi atendido pelo Dr.

Humberto Santos Nova, médico que, em caráter de urgência/emergência, solicitou a realização de exames complementares.

O exame de ultrassom, cujo relatório consta anexo, revelou o diagnóstico de uma hérnia inguinal à direita com protrusão de conteúdo adiposo, redutível, corroborando a necessidade de intervenção cirúrgica imediata." Destacou que o procedimento foi autorizado, tendo realizado o preparo prescrito, porém "a cirurgia simplesmente não ocorreu na data agendada (04/08/2025).

Ao buscar explicações junto à Requerida, Arthur Simão foi orientado a entrar em contato diretamente com o médico.

Ao fazê-lo, foi surpreendido pela informação de que o Dr.

Humberto Santos Nova havia sido desligado da rede credenciada da Hapvida.

Em uma tentativa de remediar a situação, a Requerida indicou um novo profissional, o Dr.

Rodrigo Paschoal, um gastroenterologista.

No entanto, em consulta, o próprio médico informou ao Requerente que não possuía condições de atender à demanda imposta pela saída do colega, e, o mais grave, não havia previsão ou data para a realização da cirurgia do Requerente." O pedido comporta deferimento.

Com efeito, infere-se dos autos que o autor, beneficiário do plano de saúde Hapvida (fls.14/25), teve indicação precisa de realização de cirurgia de HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL É certo que não compete à ré substituir-se ao Estado na prestação de saúde pública, mas o fato é que ela se vale das falhas do Estado, explorando atividade empresarial com finalidade de lucro, onde compete ao Estado a fixação de regras mínimas (referência básica), sendo que estas são postas por atos administrativos, e se as empresas fazem contratos com lacunas, em especial quanto às exclusões, pelo sistema jurídico vigente, devem ser interpretadas em favor do hipossuficiente.

Desta forma, a recusa da ré à cobertura do tratamento prescrito por médico especialista que acompanha o paciente, seja em decorrência de exclusão contratual, seja por não constar na tabela da ANS, é inválida, violando a própria natureza do contrato, a teor do disposto na Súmula 96, do STJ, in verbis: Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Nesse diapasão, havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete o autor e, ainda, diante da expressa recomendação médica, não se justifica a recusa da ré à cobertura pretendida.

Isso porque o reconhecimento de impossibilidade de negativa de cobertura para a hipótese sub judice não pode ser considerado causa de desequilíbrio contratual, pois havendo cobertura para os problemas de saúde apresentados pelo autor, o cálculo da mutualidade deve, obrigatoriamente, ter previsto cobertura para o tratamento correspondente, mantido, desta forma, o equilíbrio financeiro do contrato.

A relação de procedimentos classificados como obrigatórios pela ANS não é rol taxativo, cabendo, exclusivamente, ao médico assistente a indicação do tratamento adequado à doença, e na hipótese a inovação do procedimento não pode representar óbice à sua realização.

A propósito, confira-se precedentes da jurisprudência: PLANO DE SAÚDE - Ação de obrigação de fazer - Tutela provisória visando impor à ré o custeio de cirurgia indicada à autora, consoante prescrição médica - Demonstração, prima facie, da necessidade do tratamento indicado, justificado por pedido médico - Agravo de instrumento desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2207749-16.2024.8.26.0000; Relator (a):Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -37ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/11/2024; Data de Registro: 12/11/2024) "AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA.

COBERTURA.

Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada, para determinar à ré que autorize e custeie o procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, a ser realizado na rede credenciada, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária.

Não acolhimento.

Presença dos requisitos legais (art. 300, do Código de Processo Civil) a justificar a manutenção da tutela concedida.

Autora, beneficiária do plano de saúde, diagnosticada com "hérnia inguino-femoral".

Urgência evidente.

Precedentes.

Decisão mantida.

RECURSO DESPROVIDO." (TJSP; Agravo de Instrumento 2314631-36.2023.8.26.0000; Relator (a):Clara Maria Araújo Xavier; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba -5ª.

Vara Cível; Data do Julgamento: 15/02/2024; Data de Registro: 15/02/2024).

Assim, presentes a probabilidade do direito e o perigo da demora, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência para que a requerida proceda à realização da cirurgia de HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL em favor do Requerente, em hospital e com médico habilitado da sua rede credenciada, no prazo de 05 (cinco) dias ou, na impossibilidade de fazê-lo em tempo hábil, arque com os custos integrais do procedimento a ser realizado em hospital e com profissional particular s, sob pena de multa diária de R$ 300,00, limitada ao custo do procedimento.

Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, art. 139, VI e Enunciado n. 35, da ENFAM).

Cite-se e intime-se a parte ré para contestar o feito no prazo de 15 dias úteis.

A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.

A presente citação é acompanhada de senha para acesso ao processo digital, que contém a íntegra da petição inicial e dos documentos.

Tratando-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos arts.4º e 6º do CPC fica vedado o exercício da faculdade prevista no art. 340, do CPC.

Via digitalmente assinada da decisão servirá como mandado, devendo o Oficial de Justiça observar as disposições do art.212, §2º, do CPC.

Intime-se. - ADV: ALDEMIR NARCISO VIEIRA (OAB 460965/SP)