TJSP - 1005268-14.2025.8.26.0302

Processo 1005268-14.2025.8.26.0302 - Procedimento Comum Cível - Responsabilidade do Fornecedor - Gisela Pereira da Silva - Unimed Fesp - - Unimed Centro Oeste Paulista Federação Intrafederativa das Cooperativas Médicas -

Vistos.

GISELA PEREIRA DA SILVA, devidamente qualificada nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS e UNIMED CENTRO OESTE PAULISTA - FEDERAÇÃO INTRAFEDERATIVA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, alegando, em suma, que aderiu, em 2024, ao plano de saúde da Unimed, por meio da primeira requerida.

Afirma que solicitou o procedimento de cirurgia com prescrição médica, mas recebeu negativa, conforme consta na fl. 5.

Registra que o médico apresentou manifestação reiterando os fundamentos, mas não houve resposta até o momento.

Ademais, sustenta que está sendo prejudicada pela não realização da cirurgia, com risco de lesões permanentes, requerendo a concessão da tutela de urgência para que ambas as rés sejam condenadas a assegurar a cobertura integral da cirurgia prescrita.

Pede a procedência da ação com a condenação delas ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais, com reconhecimento da responsabilidade solidária pelas consequências sofridas.

Com a inicial, vieram os documentos de fls. 28/90.

A decisão de fls. 91/92 deferiu a gratuidade judiciária à autora e indeferiu a tutela antecipada de urgência.

Em face dela, a autora interpôs agravo de instrumento (fls. 102/104), em que foi concedida a tutela recursal (fls. 333/335).

Ao final, foi concedido provimento ao recurso (fls. 358/363).

A requerida Unimed Do Estado De São Paulo - Federação Estadual Das Cooperativas Médicas ofertou contestação (fls. 110/124), alegando, em preliminar, a ilegitimidade passiva, sustentando que a responsabilidade é da administradora do contrato, sendo esta a segunda requerida.

No mérito, afirma que o contrato de plano de saúde da autora está em conformidade com a legislação aplicável, a qual fica desde já pré-questionada para fins de eventual recurso constitucional.

Esclarece que a negativa no presente caso decorreu do resultado da junta médica, estando em consonância com as normas regulamentares do setor.

Aduz que a pretensão de danos morais não merece acolhimento, por não haver prova de que a autora tenha sofrido abalo subjetivo ou emocional decorrente de ato ilícito.

Ressalta que procedeu de maneira criteriosa e dentro da ordem legal, não sendo possível confundir mero aborrecimento com dano moral.

Diante disso, requer o acolhimento da ilegitimidade passiva.

Pede a improcedência da ação.

Juntou documentos (fls. 125/172).

A requerida Unimed Centro Oeste Paulista Federação Intrafederativa das Cooperativas Médicas ofertou contestação (fls. 173/191), alegando, em preliminar, a ilegitimidade passiva, requerendo a substituição do polo passivo, uma vez que, embora a ação não tenha sido proposta contra a Unimed Centro Oeste Paulista, o contrato da autora foi repassado a ela, devendo, portanto, ser substituída.

Afirma que o indeferimento do pedido da autora decorreu de avaliação clínica e radiológica, a qual não evidenciou uma relação entre os achados na ressonância magnética e a gravidade dos sintomas relatados.

Ressalta que a autora não comprovou ter realizado tratamentos prévios para o quadro apresentado, tampouco apresentou estudos baseados em evidência sobre a eficácia do procedimento no seu caso específico.

Aduz que diversos estudos científicos indicam que, para quadros como o da autora, o tratamento cirúrgico é a ultima possibilidade, sendo que alternativas terapêuticas compatíveis, como bloqueio da coluna cervical, foram sugeridas.

Por fim, sustenta que não tem base legal, técnica ou contratual que justifique a sua condenação ao custeio do procedimento, tampouco a título de danos morais.

Juntou documentos (fls. 192/332).

A decisão de fl. 336 determinou que a parte ré realizasse a cirurgia requisitada pelo médico da autora, sob pena de multa diária.

Houve réplica (fls. 339/353).

As partes especificaram as provas. (fls. 368/372 e 373/374). É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Trata-se de matéria unicamente de direito (art. 355, I, do Código de Processo Civil), razão pela qual passo a julgar diretamente do pedido, visto que desnecessária a produção de prova em audiência.

A preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pelas rés não prospera.

Em que pese a Unimed FESP não seja parte da avença em questão, tem responsabilidade no caso em tela, ante a incidência do CDC (art. 7º, parágrafo único), pois faz parte da cadeia de fornecimento.

Fato é que o Sistema Unimed consiste em unidade nacional e, assim, as rés possuem legitimidade para figurar no polo passivo da demanda, respondendo pelo cumprimento da avença, já que se está diante de uma relação de consumo, caracterizando responsabilidade solidária de ambas as rés.

Nesse sentido, o entendimento do E.

TJSP em caso semelhante: "DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO.PLANODESAÚDE.MANUTENÇÃODE CONTRATO.

RECURSO NÃO PROVIDO.

I.

Caso em Exame 1.

Recurso de apelação interposto contra sentença que determinou amanutençãodo contrato deplanodesaúdeaté o término do tratamento da requerente, com possibilidade de migração para outroplano.

Requerente, ex-empregada, diagnosticada com Síndrome de Cushing, pleiteou continuidade doplanoapós demissão.

II.

Questão em Discussão 2.

A questão em discussão consiste em (i) a legitimidade passiva daUnimed Nacionale (ii) a necessidade demanutençãodoplanodesaúdeda requerente durante tratamento indispensável, mesmo após demissão.

III.

Razões de Decidir 3.

AUnimed Nacionalpossui responsabilidade solidária, conforme entendimento do STJ, devido à apresentação do Sistema Unimed como uma unidade nacional. 4.

Amanutençãodoplanodesaúdeé necessária para garantir a continuidade do tratamento da requerente, em respeito aos princípios da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, sem prejuízo às requeridas, pois a requerente arcará com os pagamentos.

IV.

Dispositivo e Tese 5.

Recurso não provido.

Sentença mantida integralmente.

Honorários advocatícios majorados para R$ 1.800,00.

Tese de julgamento: 1.

A responsabilidade solidária do Sistema Unimed justifica a legitimidade passiva. 2.

A continuidade doplanodesaúdeé garantida durante tratamento indispensável, mesmo após demissão.

Legislação Citada: Código de Processo Civil, art. 85, §11.

Jurisprudência Citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 1.830.942/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/08/2023.

STJ, AgInt no AREsp n. 2.046.508/SP, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 12/12/2022.

STJ, AgInt no REsp 1882719/SP, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 12/04/2021". (Ap. 1000225-18.2024.8.26.0404; Des.

Rel.

Elcio Trujillo; j. 14/02/2025). (Grifei).

Sendo assim, ambas as requeridas, por fazerem parte da cadeia de fornecedores e do Sistema Unimed, respondem solidariamente por eventual inadimplemento contratual e pelos prejuízos causados aos consumidores.

No mérito, o pedido inicial é parcialmente procedente.

Pelo que se infere dos autos, a autora necessita de tratamento neurocirúrgico para a doença que a acomete com discectomia cervical, conforme relatório médico de fls. 89/90.

As rés justificam a negativa de fornecimento do tratamento à autora, sob o argumento da negativa da junta médica e pelo fato de que ela não foi submetida a outros tratamentos conservadores fornecidos pelo plano.

Entretanto, tais justificativas não merecem prosperar, uma vez que os documentos médicos acostados aos autos pela autora indicam que ela necessita do tratamento com a referida cirurgia para melhorar sua saúde e seu bem-estar.

O vínculo da autora com a requerida vem demonstrado pelo documento de fls. 69/71, bem como pelo contrato celebrado (fls. 42/68).

Os documentos do médico que assiste a autora vieram aos autos em fls. 72 e 89/90, indicando que o tratamento cirúrgico objeto da presente demanda é necessário à saúde dela, pois possui dor crônica na coluna cervical por sobrecarga na coluna.

Ainda, foi informado que tentou-se o tratamento clínico, sem êxito.

Concluiu, assim, que o tratamento essencial para a hipótese é o cirúrgico (fl. 80).

Portanto, esse tratamento indicado pelo médico responsável, que é neurocirurgião, é realmente necessário no caso da requerente, a qual vem sofrendo com a evolução da doença, visto que os demais tratamentos não surtiram efeitos prolongados e satisfatórios, permanecendo as dores.

Ambas as rés, genericamente, justificaram a negativa de cobertura, sob o argumento de que o tratamento em questão não foi admitido pela junta médica e por não terem sido esgotados os outros meios de tratamento mais conservadores.

Contudo, de acordo com a Súmula nº 102 do E.

TJSP, havendo a indicação médica para a realização do tratamento, considera-se abusiva a negativa de cobertura, "in verbis": "Súmula 102, TJSP.

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".

O mesmo entendimento vem expresso na Súmula 96: "Súmula 96, TJSP: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento".

Portanto, uma vez que o tratamento da autora depende da cirurgia indicada, a parte contrária não pode afastar a prescrição do médico responsável (fls. 89/90), o qual, sendo profissional, possui o conhecimento técnico para avaliar corretamente a necessidade do tratamento em questão.

Aplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela, com a consequente obrigatoriedade da parte ré em arcar com o fornecimento da cirurgia de que a autora necessita para o tratamento da doença que a acomete. É evidente, pois, a abusividade da negativa ora tratada, por colocar a consumidora em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato, que são a preservação da vida e o restabelecimento da saúde da segurada.

O contrato de seguro-saúde, por ser atípico, consubstancia função supletiva do dever de atuação do Estado, impondo-se a proteção da saúde do segurado contra qualquer enfermidade e em especiais circunstâncias, como aquela que aqui se vê, o tratamento com a cirurgia indicada é o único meio eficaz ao restabelecimento da saúde e bem-estar da paciente.

Nesta diretriz, HELOÍSA CARPENA VIEIRA DE MELLO [in "Seguro Saúde e Abuso de Direito, AJURIS, Edição Especial, março/1998, vol. 2"] afirma que "ao contratar assistência médica para si e para sua família, o consumidor procura um verdadeiro "parceiro", aquele com quem estabelecerá relações por um longo período.

A expectativa primária do consumidor, quando adere ao contrato de prestação de serviços de assistência médica, é a de que lhe sejam prestados serviços de assistência médica, se e quando deles necessitar.

Confia o segurado, legitimamente, na manutenção do vínculo.

Deseja sentir-se seguro, é precisamente esta expectativa que o fornecedor diz atender e que a lei impõe seja atendida.

Ao negar cobertura a determinados tipos de doenças, a empresa atenta contra os direitos - absolutos - à saúde e à vida dos segurados, e tal disposição será tida por ilícita exatamente porque descumprida está a função do contrato".

E conclui: "todas as cláusulas inseridas em contratos de seguro-saúde que denotem o exercício antifuncional do direito de contratar são ilícitas, por configurarem abuso deste direito".

Destarte, a recusa das rés mostrou-se totalmente injustificada. É nítida a situação de desvantagem em que se colocou a segurada/autora ao negar cobertura (fl. 88).

A autora possui indicação médica expressa da necessidade do procedimento cirúrgico para recuperação de sua saúde e para sucesso de seu tratamento.

Deve, pois, ser acolhido o pedido inicial, confirmando-se a tutela de urgência concedida em segunda instância para que as requeridas sejam condenadas a cobrir a cirurgia pleiteada pela autora e indicada pelo médico que a assiste. É o entendimento da jurisprudência do TJSP em casos semelhantes: "AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE Insurgência contra decisão que deferiu pedido de tutela de urgência - Vedado à seguradora influir na escolha do tratamento ao paciente, cabendo apenas ao médico essa escolha Urgência inegável Autor que necessita de prótese customizada para o correto tratamento - Abusividade na recusa Precedentes - Recurso desprovido".(TJSP; Agravo de Instrumento 2343377-11.2023.8.26.0000; Relator José Carlos Ferreira Alves; j. 13/03/2024). (Grifei). "VOTO DO RELATOR EMENTA PLANODESAÚDE- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS Demanda que busca a cobertura de procedimento cirúrgico em favor da autora (implante deeletrodotorácico e geradorlombarpara neuromodulação) - Decreto de procedência Insurgência de ambas as partes - Acolhimento parcial, com relação aos reclamos da autora - Necessidade desta última amplamente demonstrada (quadro de paraplegia espástica hereditária, cadeirante há mais de 8 anos, com quadro de dor crônica e complexa, sem resposta a medicação) Indicação expressa para realização dacirurgiapelo profissional que a assiste - Não cabe aoplanodesaúdequestionar a eficácia do tratamento prescrito pelo médico Súmulas 96 e 102 deste E.

Tribunal de Justiça - Agência reguladora que não pode limitar a cobertura, sob pena de tornar inócuo o tratamento do paciente Cobertura devida Dano moral ocorrente e que decorre da injusta negativa da seguradora, não obstante o quadro clínico da paciente Caso dos autos que suplantou mero aborrecimento Quantum indenizatório Fixação em R$ 7.000,00 que se mostrou inexpressiva Cabível majoração para o valor de R$ 10.000,00 (tal qual sugerido pela autora no recurso que interpõe) - Verba honorária Percentual que não incide sobre a condenação relativa ao custeio dacirurgia(que não possui conteúdo econômico imediato), mas apenas sobre o valor líquido da condenação (indenização por danos morais) Inteligência do art. 85, par. 2, CPC Precedentes desta Câmara Sentença reformada Recurso da autora parcialmente provido, improvido o da ré". (Ap. 1007966-67.2021.8.26.0161; Des.

Rel.

Salles Rossi; j. 13/06/2022). (Grifei).

Danos morais, todavia, não restaram caracterizados.

Tem-se notado, com muita frequência, o aumento exacerbado de processos nos quais o autor sempre pleiteia danos morais.

Toda e qualquer situação corriqueira da vida atual e que causa um mínimo de transtorno na vida de qualquer pessoa já provoca, no seu íntimo, um manifesto desejo de deduzir ação de reparação de danos morais em relação ao pretenso causador do transtorno.

Sobre a disseminação indiscriminada de pedidos de dano moral, cite-se a orientação doutrinária: "... o desabrochar tardio da reparabilidade do dano moral em nosso direito fez desenfrear uma demanda reprimida, que por vezes tem degenerado em excessos inaceitáveis, com exageros que podem comprometer a própria dignidade do instituto". (YUSSEF SAID CAHALI, "Dano Moral", 2ª ed., 1998, RT).

Rotineiramente, surgem episódios como o levantado nestes autos em que, havendo frustrações contratuais, a parte postula o pagamento de indenização por dano moral.

Não se trata de desrespeito à alegada dor moral sofrida.

Todavia, mero desconforto e dissabor não têm dimensão suficiente para justificar a pretendida condenação.

A questão do dano moral merece ser analisada com equilíbrio, comedimento, moderação, ponderação e sabedoria, sob pena de alastramento desenfreado de demandas.

Com a previsão do artigo 5º, inciso X, da Constituição da República, a indenização por danos de aspecto moral se tornou palco de infindáveis discussões doutrinárias e jurisprudenciais, mormente com a proliferação de demandas acerca do tema.

Assim, no caso, o fato, em razão dos contornos descritos, não trouxe consequência mensurável moralmente e, consequentemente, não possui o condão de abalar psicologicamente a parte requerente, já que inexistiu circunstância que tenha atingido sua dignidade. À vista disso, somente o fato excepcional, anormal, que foge a problemas cotidianos ordinários, maculando as honras objetiva ou subjetiva da parte requente, de modo sério, pode ensejar indenização por danos extrapatrimoniais, fato este que não foi comprovado nos autos, haja vista que nenhum documento foi juntado aos autos nesse sentido.

Sobre o assunto, cumpre transcrever lição do i. doutrinador SÉRGIO CAVALIERI FILHO (Programa de Responsabilidade Civil, Malheiros, 2ª Ed., n.19.4) que ensina: [...]só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar.

Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade de nosso dia-a-dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo.

Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações pelos mais triviais aborrecimentos.

E, ainda, consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "O mero dissabor não pode ser alçado ao patamar do dano moral, mas somente aquela agressão que exacerba a naturalidade dos fatos da vida, causando fundadas aflições ou angústias no espírito de quem ela se dirige" (4ª T., REsp. n° 215.66 - RJ, rel.

Min.

CÉSAR ASFOR ROCHA, j 21.06.2001, v. u., DJU de 29/10/01, pág. 208), mesmo porque "A indenização por dano moral não deve ser deferida por qualquer contrariedade, não se devendo estimular o enriquecimento indevido nem a chamada "indústria do dano moral" (4ª T., REsp. n° 504.639 - PB, rel.

Min.

SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA, j. 26.06.2003, v. u., DJU de 25/8/03, pág. 323).

Em suma: turbulenta que é a matéria de se aferir o que caracteriza dano moral, compete ao julgador, com harmonia e equilíbrio, tomando-se em conta o homo medius, aferir o que configura dano moral.

Seguindo por este caminho, apenas deve ser considerado como dano moral a dor, o vexame, o sofrimento ou a humilhação que, fugindo à normalidade, intervenha densamente no comportamento psicológico do sujeito, causando-lhe aflição, consternação, padecimento e desequilíbrio em seu bem estar, não satisfazendo mero dissabor, amuamento, irritação ou sensibilidade exagerada.

Na hipótese em testilha, incabível a reparação pretendida a título de danos morais, pois a autora não suportou ofensa ou agressão que a justifique.

Como visto, foi negada a ela cobertura de cirurgia pelo plano de saúde.

Apesar dessa negativa não ser correta, não tem o condão de gerar abalo moral à requerente, já que não afetou a sua honra, nem qualquer outro direito da personalidade.

Portanto, o que ocorreu foi um dissabor pela negativa das rés, que será resolvido mediante a condenação delas a cobrir a cirurgia necessária ao tratamento, inclusive em tutela de urgência.

Em suma, não há, nos autos, prova dos alegados prejuízos sofridos, os quais teriam o condão de interferir tão profundamente em seu íntimo, que fossem capazes de ensejar a aludida reparação.

Em verdade, os dissabores enfrentados são decorrentes de relação contratual, mas que não atingiram seus direitos da personalidade.

Em caso semelhante, a jurisprudência do TJSP: "Plano de saúde.

Obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais.

Negativa de cobertura contratual.

Cirurgia bariátrica.

Indenização por danos morais.

Não ocorrência.

Mero inadimplemento contratual que não tem o condão de gerar indenização por danos morais.

R. sentença mantida.

Recurso improvido". (TJSP; Ap. 1004944-89.2018.8.26.0004; Des.

Rel.

José Joaquim dos Santos; j. 18/02/2019).

Portanto, a procedência parcial da ação é medida que se impõe.

Posto isto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, o que faço para confirmar a tutela de urgência de fls. 357/363 e condenar as rés, solidariamente, a autorizarem à requerente, GISELA PEREIRA DA SILVA, o tratamento cirúrgico, nos exatos moldes prescritos em fls. 76/80 pelo médico que a assiste, ou que custeiem diretamente sua realização, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 em favor da autora, em caso de descumprimento, até R$ 50.000,00.

Sucumbência recíproca, cada parte arcará com metade das custas processuais, isenta a autora, ante a gratuidade, e com honorários ao patrono da parte contrária, que fixo em 10% sobre o valor da causa para cada uma, com cobrança da autora nos termos do art. 98, §3º, CPC.

Transitada em julgado e transcorrido o prazo de 30 dias do trânsito sem que a parte vencedora ingresse com o respectivo cumprimento de sentença, arquive-se definitivamente no código 61615.

Na hipótese de interposição de apelação, tendo em vista a nova sistemática estabelecida pelo NCPC, que extinguiu o juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo "a quo" (art. 1.010 do NCPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária para que ofereça resposta no prazo de 15 (quinze) dias.

Havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões.

A autora fica isenta do recolhimento de preparo e porte de remessa e retorno, ante a gratuidade.

Ainda, na hipótese de eventual recurso, deverá a parte recorrente recolher o preparo no valor de R$ 807,62, bem como os valores correspondentes ao porte de remessa e retorno de autos físicos e/ou mídia(s)/objeto(s), sendo R$ 43,00 por volume (na guia FEDT.

Código 110-4), conforme Provimento 833/2004, atualizado pelo Provimento CSM nº 2516/2019.

A autora fica isenta, ante a gratuidade.

P.I. - ADV: WILZA APARECIDA LOPES SILVA (OAB 173351/SP), PAULO AFONSO DE MARNO LEITE (OAB 36246/SP), LETICIA FERRI (OAB 488227/SP), LUCAS RAMOS (OAB 423962/SP)