TJSP - 1141349-28.2024.8.26.0100

Processo 1141349-28.2024.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Josefina Sternberg Copel - PORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S/A -

Vistos.

JOSEFINA STERNBERG COPEL ajuizou ação em face de PORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S/A., alegando que é beneficiária, há muitos anos, de seguro saúde empresarial de abrangência nacional (contrato 701204078486313) oferecido pela requerida.

Aduziu que mesmo estando em dia com os pagamentos da mensalidade, teve o pedido de reembolso dos gastos com os exames realizados por ela, em razão de ser portadora de Policitemia Vera e ter evoluído com quadro agudo de pancitopenia, negados, com a justificativa de que o procedimento estaria fora do escopo contratual.

Defendeu que possui prescrição medica para a realização dos exames, além da cobertura contratual.

Requereu a condenação da requerida ao ressarcimento das despesas médicas no importe de R$ 5.400,00 além do pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00, aplicando-se o CDC e inversão do ônus da prova. (fls. 1/7).

Juntou documentos (fls. 18/20).

Deferido o pedido da juntada aos autos do contrato onde constem as cláusulas com as informações relativas à integralidade dos tratamentos coberto pelo plano contratado pela requerente (fls. 27/28).

Regularmente citada (fl. 33), a requerida apresentou contestação (fls. 34/46).

Asseverou que a parte autora não comprovou a doença, não anexou o atestado médico indicando a necessidade dos exames, tampouco a negativa da seguradora ao ressarcimento das despesas médicas.

Teceu comentários a respeito dos limites contratuais para reembolso de despesas realizadas com médicos particulares, ressaltando que devem ser dar nos limites contratados.

Pugnou pela improcedência dos pedidos e, em caso de procedência, que o ressarcimento se de nos limites contratuais, contudo, sendo indevidos os danos morais.

Sobreveio réplica à contestação. (fls. 54/56), com documentos (fls. 57/68).

Intimada para se manifestar a respeito dos documentos anexados pela parte autora, a requerida reiterou o pedido de improcedência (fl. 79). É o relatório.

FUNDAMENTO E DECIDO.

O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, eis que a matéria controvertida está suficientemente comprovada e não há a necessidade de produção de outras provas.

Sem preliminares a serem apreciadas, passo ao mérito.

Trata-se de ação de cobrança, em que a parte autora almeja o recebimento dos valores despendidos em virtude da realização de exames, conforme indicação de médico assistente, bem como indenização por danos morais.

A parte ré, por sua vez, nega a recusa afirmando que agiu nos exatos termos das previsões contratuais.

Assim, cinge-se a controvérsia a definir se a ré tem a obrigação de efetuar o reembolso integral das despesas médicas arcadas pela autora além dos danos morais pela recusa.

A relação jurídica que vincula as partes litigantes é de consumo, resultando na necessidade de uma interpretação segundo as normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90), uma vez que a parte requerente enquadra-se no conceito de consumidor, estabelecido no art. 2º do referido diploma legal, enquanto a parte requerida é fornecedora de serviço, nos termos do art. 3ºdo Código de Defesa do Consumidor.

Neste sentido, determinou-se o seguinte na Súmula nº 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão..

Ademais, a Súmula nº 100 TJ-SP dispõe que O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n.9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais, sendo, portanto, aplicáveis as disposições do CDC.

Dessa forma, é cabível a inversão do ônus da prova em favor da parte autora, tendo em vista o reconhecimento de sua hipossuficiência e vulnerabilidade em comparação à empresa ré.

Pois bem.

Restou incontroverso nos autos que a autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré na categoria empresarial, que se opera por meio do sistema de reembolsos de despesas médicas e hospitalares.

O contrato de plano de saúde firmado pelas partes - Master I 510 Empresarial - opera por meio de sistema de reembolsos de despesas médicas e hospitalares, conforme consta do preambulo e corpo do Certificado de Seguro Saúde Pequena Empresa (fl. 18).

Em acordos desta natureza, o beneficiário primeiramente arca com o pagamento das despesas havidas com seu tratamento médico e, posteriormente, faz a solicitação de reembolso para a seguradora que, analisando os documentos apresentados, autoriza o reembolso nos limites convencionados.

Conforme documentos juntados a fls. 60 e 61/66, a parte autora é portadora de policitemia Vera, para a qual foi prescrita a realização de exames.

Regularmente intimada sobre os documentos juntados, a ré não refutou a necessidade do tratamento (fls. 72), ônus que lhe incumbia (art. 373 CPC).

Ademais, foi solicitado reembolso nos termos do contrato (fls. 58/59), não havendo provas de que a ré tenha efetuado o pagamento pertinente.

Muito ao contrário, o reembolso não foi efetuado em razão de o PAINEL DE MUTAÇÕES NEOPLASICAS MIELOIDES estar fora do escopo contratual (fl. 59).

Assim agindo, a requerida acaba por negar os exames necessários para definição do tratamento e somente ao médico, e não à operadora de plano de saúde, cabe a indicação do tratamento adequado ao paciente.

Nesse ponto, somente após a realização dos exames seria possível estabelecer a terapêutica apropriada, não sendo lícita a oposição de óbices infundados de caráter puramente financeiro.

Não bastasse, a requerida não anexou o contrato onde constam as cláusulas com as informações relativas à integralidade dos tratamentos cobertos pelo plano contratado pela requerente, apesar de intimado para tanto (fl. 27/28).

Agindo assim, afronta o princípio da boa-fé objetiva ao frustrar legítima expectativa do consumidor quanto ao cumprimento dos termos da avença.

Destaca-se que a ré poderia ter facilmente comprovado os valores do reembolso previstos no contrato, bastando juntá-lo aos autos, o que não fez.

Inclusive, na manifestação de fl. 72, declarou que inexiste qualquer ato irregular, ilegal e/ou abusivo perpetuado por esta Ré, a qual agiu consubstanciada nas exatas previsões contratuais Assim, em situações como esta, o contrato deve ser interpretado de modo a cumprir sua função social.

E, diante da ausência de informações para compreensão do valor de reembolso contratado entre as partes, deve ocorrer nos exatos valores dispensados pela autora. (fls. 67/68).

Ademais, os documentos apresentados pela segurada são suficientes para autorizar reembolso, uma vez que adimplente com as parcelas referente às mensalidades (fls.19/20), situação, aliás, não impugnada pela requerida.

Não bastasse, o pagamento dos exames está comprovado pela juntada das notas fiscais, além de recibo de pagamento (fls. 67/68).

Nesse sentido, é o entendimento do Eg.

Tribunal de Justiça de São Paulo: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

SEGURO LIVRE ESCOLHA ANTERIOR À LEI 9.656/98.

REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS.

CLÁUSULA CONTRATUAL GENÉRICA.

DEVER DE INFORMAÇÃO VIOLADO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que condenou a ré ao reembolso integral de R$ 40.000,00, pagos pela autora a título de honorários médicos em cirurgia coberta pelo plano, mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais.

Alega-se negativa parcial de reembolso, mesmo diante de autorização prévia e urgência do procedimento.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o reembolso parcial efetuado pela operadora foi regular à luz do contrato e do dever de informação; (ii) estabelecer se houve dano moral indenizável em razão da negativa parcial de reembolso.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ainda que celebrados antes da Lei 9.656/98, por sua natureza continuada e de consumo. 4.

A cláusula contratual sobre o reembolso é genérica e depende de tabela externa (URS) não juntada aos autos, violando o dever de informação (CDC, art. 6º, III). 5.

Diante da ausência de prova da base de cálculo do reembolso e da unilateralidade dos critérios utilizados, impõe-se o reembolso integral do valor pago pela autora.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186, 389, 395, 397, 406, 757, 765 e 776; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, III e V; CPC/2015, arts. 85, §§ 2º e 11; 240; 322, §1º; 487, I; 491; 1.010, §3º; 1.026, §2º; RITJ/SP, art. 252.

Lei 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608 e Súmula 211; STF, ADI 1931, Rel.

Min.

Marco Aurélio, j. 07.02.2018; STF, Súmula 282; STJ, REsp 1795982/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, j. 21.08.2024. (TJSP; Apelação Cível 1024862-68.2024.8.26.0554; Relator (a):Léa Duarte; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau Turma IV (Direito Privado 1); Foro de Santo André -3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/07/2025; Data de Registro: 14/07/2025) Por fim, não se trata de hipótese de reparação por danos morais.

A indenização por dano moral é cabível somente quando os eventos causem transtorno anormal, excepcional, que fujam à ordinariedade.

Não basta para a configuração do dano moral qualquer contrariedade.

A parte autora não demonstrou sofrimento além da normalidade, ressaltando-se que não se trata de situação em que o dano é in re ipsa, já que a hipótese não é de ato objetivamente capaz de acarretar sofrimento.

Assim, sob pena de banalização do dano moral, caberia à parte autora a demonstração de que o dano suportado em virtude de descumprimento contratual por parte da requerida extrapolou a barreira do mero aborrecimento, o que não ocorreu.

Diante de tal cenário, os pedidos procedem em parte.

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos contidos na inicial para condenar a requerida ao pagamento dos custos arcados com os exames realizados pela autora, no importe de R$ 5.400,00 (cinco mil e quatrocentos reais).

Até o dia 29 de agosto de 2024, a correção monetária será computada pela Tabela Prática do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, e os juros de mora, no montante de 1% ao mês, por força do disposto no artigo 406 do Código Civil.

A partir de 30 de agosto de 2024, a correção monetária será computada pelo índice IPCA, e os juros de mora serão computados à taxa legal correspondente à diferença entre a taxa SELIC e o IPCA, calculada mensalmente pelo Banco Central (artigo 389, parágrafo único, e artigo 406, §1º, do Código Civil, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.905, de 28 de junho de 2024).

Por ter sucumbido, deverá a ré arcar com as custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa.

Em caso de recurso de apelação, ciência à parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 dias úteis (art. 1.010 §1º do CPC).

Após, subam os presentes autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, com nossas homenagens e cautelas de estilo.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se. - ADV: RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA (OAB 396604/SP), ALAN BOUSSO (OAB 122600/SP)