TJSP - 1057671-81.2025.8.26.0100
1ª instância - 03 Civel de Central
Polo Ativo
Polo Passivo
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
-
09/09/2025 01:48
Certidão de Publicação Expedida
-
09/09/2025 00:00
Intimação
Processo 1057671-81.2025.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Erivaldo Aparecido Silva - Unimed Seguradora S/A -
Vistos.
Sustenta o autor ser beneficiário de contrato de assistência suplementar à saúde, sendo portador de doença renal crônica, a tornar imprescindível o tratamento de hemodiálise na modalidade Hemodiafiltração (HDF), de custo elevado, tratamento este realizado em rede particular (Clínica Nefrostar), mas submetido ao procedimento de reembolso, que sempre ocorreu sem intercorrências pela requerida, até recusa repentina para o ressarcimento, com o que não concorda o autor, pretendendo seja mantida a métrica de reembolsos sempre realizada no curso do contrato.
A ré, após alegar inépcia da inicial, defende a legalidade de sua atuação e acusa a clínica Nefrostar de práticas irregulares, como o reembolso assistido, em verdadeira burla às disposições legais, tudo a possibilitar ganhos elevados e completamente dissociados à média dos prestadores do mesmo serviço.
A petição inicial preenche todos os requisitos do art. 319 do CPC, expondo de forma clara os fatos, fundamentos jurídicos e pedidos.
A eventual divergência entre os valores apresentados nas notas fiscais e o valor atribuído à causa não compromete a compreensão da demanda, tampouco impede o exercício do contraditório, competindo a análise dos valores pleiteados juntamente com o mérito, se cabíveis os reembolsos pretendidos.
Assim sendo, o valor atribuído à causa no instante da distribuição da ação, reflete oproveito econômico pretendidopelo autor, conforme art. 292, II e VI, do CPC, não sendo demais lembrar que sua correção pode ocorrer a qualquer tempo.
A relação jurídica existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, o que permite que se aplique a inversão do ônus da prova, a impor à requerida a prova da adequação dos reembolsos conforme as disposições contratuais.
No entanto, dois são os pontos fundamentais em discussão nestes autos.
O primeiro, de fato, consiste em apurar a alteração unilateral da forma e do cálculo de reembolso que passaram a ser praticados pela ré, ante a discrepância ao quanto anteriormente praticado, bem como a existência de informação clara e adequada ao consumidor sobre os valores, para justificar a abrupta redução/recusa do reembolso.
Eventual irregularidade praticada pela ré no contrato, se comprovada, pode ensejar a condenação da requerida, por violação ao direito de informação e ao disposto no art. 51, X, do CDC.
Ocorre que há um segundo elemento que, se constado, pode fulminar o direito do autor, ainda que se entenda pela abusividade da alteração unilateral de reembolso.
Isso porque, desde a contestação, acusa a requerida fraudes sistêmicas nos procedimentos de reembolsos vinculados à clínica Nefrostar, que induziria os beneficiários a não realizarem pagamento direto, utilizando seus dados para solicitar reembolsos em valores superiores aos praticados no mercado.
Assim sendo, é medida de rigor a produção de provas, assegurando a ré o acesso amplo aos meios de defesa.
O contrato firmado entre as partes prevê expressamente que o reembolso de despesas realizadas fora da rede referenciada será efetuado dentro dos limites estabelecidos na apólice, observadas as coberturas contratadas.
Isso encontra amparo no artigo 12, VI, da Lei 9.656/98, que admite a fixação de valores de reembolso nos planos privados de assistência à saúde.
Veja: VI - Reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.
O reembolso pressupõe, logicamente, prévio desembolso, de forma eventual fraude perpetrada pelo estabelecimento na realização ou no recebimento dos pagamentos, sem comprovação idônea em relação ao paciente, pode servir de empecilho ao pedido pretendido e não pode o Poder Judiciário impedir a requerida de acessar a prova necessária à comprovação de suas alegações. É de se ter em mente o grande número de ações envolvendo a Clínica Nefrostar e o dever atribuído ao Poder Judiciário de buscar, sempre que possível, a verdade real.
Não por outro motivo que o artigo 369 do CPC é expresso ao dispor que As partes têm o direito de empregar todos os meios legais, bem como os moralmente legítimos, ainda que não especificados neste Código, para provar a verdade dos fatos em que se funda o pedido ou a defesa e influir eficazmente na convicção do juiz Com isto, a produção de provas se mostra imprescindível no caso em comento e não representa qualquer prejuízo ao autor, que tem garantido o seu reembolso enquanto tramitar a lide, ante a decisão antecipatória de tutela concedida em segunda instância.
Agora, não vislumbro utilidade na juntada de declaração de imposto de renda, como quer a ré, sendo mais apropriada a juntada, pelo autor, de extratos bancários inerentes a todo o período cujo reembolso de despesas pretende, comprovando o dispêndio dos valores empregados no tratamento, sem qualquer subsídio prévio pela clínica Nefrostar ou qualquer empresa do grupo.
Nesse sentido, inclusive, já se posicionou a jurisprudência: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SEGURO SAÚDE.
QUEBRA DE SIGILO FISCAL.
RECURSO PROVIDO, COM DETERMINAÇÃO. 1.
Recurso interposto contra decisão que determinou a quebra de sigilo fiscal do agravante. 2.
A questão em discussão consiste em aferir o acerto de tal providência. 3.
O suposto conluio entre o agravante e o Grupo Nefrostar não parece comprovável mediante quebra de sigilo fiscal, mas através da quebra de sigilo bancário. 4.
Tramitam nesta Corte uma série de ações em que se aduz a existência de conluio entre beneficiários de plano/seguro saúde e o Grupo Nefrostar, alegação que tem sido reiteradamente afastada devido à falta de provas. 5.
As partes têm o direito de empregar todos os meios legais, bem como os moralmente legítimos, para provar a verdade dos fatos em que se funda o pedido ou a defesa e influir eficazmente na convicção do juiz, nos exatos termos do art. 369 do CPC. 6.
O Poder Judiciário tem a missão institucional de buscar a verdade real sempre que possível. 7.
Quebra de sigilo fiscal dispensada.
Providência substituída pela quebra de sigilo bancário, devendo vir aos autos os extratos bancários do agravante referentes ao período em que houve o dispêndio dos valores cujo reembolso se almeja. 8.
Decisão reformada.
Recurso provido, com determinação.(TJSP; Agravo de Instrumento 2100382-93.2025.8.26.0000; Relator (a):Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -18ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/05/2025; Data de Registro: 30/05/2025) Com isto, determino a quebra de sigilo bancário do autor, devendo vir aos autos os extratos bancários referentes a todo período em que houve o dispêndio dos valores cujo reembolso se almeja nestes autos.
Os documentos devem ser juntados pelo autor com a qualificação sigilosa disponível no sistema, observado o prazo de 15 dias.
Na inércia do autor, deverá a ré recolher as taxas de impressão do sistema sisbajud para pesquisa.
Intime-se. - ADV: JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS (OAB 273843/SP), ALEXANDRE FELIPE MATTA DE SOUZA (OAB 433092/SP) -
08/09/2025 11:00
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
08/09/2025 10:09
Proferidas outras decisões não especificadas
-
26/08/2025 16:15
Juntada de Outros documentos
-
30/07/2025 18:27
Conclusos para julgamento
-
25/07/2025 02:17
Certidão de Publicação Expedida
-
23/07/2025 13:03
Juntada de Petição de Petição (outras)
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18/07/2025 17:00
Conclusos para despacho
-
17/07/2025 17:44
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
16/07/2025 13:09
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
10/07/2025 02:19
Certidão de Publicação Expedida
-
08/07/2025 09:02
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
08/07/2025 08:35
Proferido despacho de mero expediente
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07/07/2025 17:00
Conclusos para despacho
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07/07/2025 16:05
Juntada de Petição de Réplica
-
03/07/2025 17:11
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
03/07/2025 16:57
Proferido despacho de mero expediente
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03/07/2025 13:13
Conclusos para despacho
-
01/07/2025 11:01
Juntada de Petição de Petição (outras)
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27/06/2025 01:21
Certidão de Publicação Expedida
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26/06/2025 09:03
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
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26/06/2025 08:48
Proferido despacho de mero expediente
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25/06/2025 14:54
Conclusos para despacho
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25/06/2025 14:47
Juntada de Outros documentos
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13/06/2025 01:15
Certidão de Publicação Expedida
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12/06/2025 09:00
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
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12/06/2025 08:48
Ato ordinatório - Intimação - DJE
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11/06/2025 12:46
Juntada de Petição de contestação
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10/06/2025 11:12
Certidão de Publicação Expedida
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09/06/2025 12:00
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
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09/06/2025 11:47
Proferidas outras decisões não especificadas
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09/06/2025 09:42
Conclusos para decisão
-
09/06/2025 09:38
Conclusos para decisão
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06/06/2025 15:18
Juntada de Petição de Petição (outras)
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27/05/2025 05:55
Certidão de Publicação Expedida
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27/05/2025 05:55
Certidão de Publicação Expedida
-
24/05/2025 01:03
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
22/05/2025 17:09
Expedição de Certidão.
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22/05/2025 14:29
Expedição de Mandado.
-
22/05/2025 14:28
Recebida a Petição Inicial
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22/05/2025 09:45
Conclusos para decisão
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19/05/2025 10:51
Juntada de Petição de Petição (outras)
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07/05/2025 07:30
Certidão de Publicação Expedida
-
06/05/2025 00:09
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
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05/05/2025 11:02
Proferidas outras decisões não especificadas
-
05/05/2025 10:14
Conclusos para decisão
-
30/04/2025 14:14
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
30/04/2025
Ultima Atualização
09/09/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
Decisão • Arquivo
Decisão Interlocutória de 2ª Instância (Digitalizada) • Arquivo
Decisão Interlocutória de 2ª Instância (Digitalizada) • Arquivo
Despacho • Arquivo
Despacho • Arquivo
Despacho • Arquivo
Decisão Interlocutória de 2ª Instância (Digitalizada) • Arquivo
Decisão Interlocutória de 2ª Instância (Digitalizada) • Arquivo
Ato Ordinatório • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
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