TJSP - 1001963-77.2025.8.26.0704

Processo 1001963-77.2025.8.26.0704 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Celia Regina Tardelli Sachs (Herdeira de Oscar Vollet Sachs) - Bradesco Saúde S/A -

Vistos.

Celia Regina Tardelli Sachs (Herdeira de Oscar Vollet Sachs) ajuizou(aram) ação de Procedimento Comum Cível em face de Bradesco Saúde S/A, ambos devidamente qualificados.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, em que a autora postula a condenação da ré ao fornecimento de medicamentos essenciais para a continuidade de seu tratamento oncológico, bem como o pagamento de indenização por danos morais.

A parte autora narrou sofrer de câncer metastático avançado, condição que demanda tratamento quimioterápico contínuo.

Conforme prescrição médica, o esquema de quimioterapia envolve a administração dos medicamentos Carboplatina (TEVACARBO), Docetaxel (Taxotere ou Docelibbs) e Pembrolizumabe (Keytruda), a serem aplicados em ciclos determinados.

Alegou a requerente que, apesar de ser beneficiária de plano de saúde administrado pela Bradesco Saúde S/A, a ré negou a liberação de dois dos medicamentos prescritos como essenciais ao tratamento, impedindo, assim, a continuidade do protocolo recomendado pelo médico responsável.

Sustentou que os medicamentos indicados estão devidamente incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que a negativa da operadora do plano de saúde configura uma prática abusiva, encontrando respaldo na Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Adicionalmente, informou que já iniciou o tratamento quimioterápico, tendo arcado parcialmente com os custos de três ciclos de aplicação dos medicamentos negados pela ré, mas que não possui condições financeiras para custear os ciclos remanescentes.

Enfatizou a urgência e a imprescindibilidade da continuidade do tratamento, arguindo que a interrupção do protocolo comprometeria gravemente sua eficácia e poderia acarretar o agravamento de seu já delicado quadro clínico.

Por fim, destacou que o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda), elemento crucial do esquema quimioterápico, já obteve reconhecimento da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) quanto à sua eficácia para o tratamento de seu tipo específico de câncer, o que, em sua visão, elidiria qualquer justificativa plausível para a recusa de cobertura.

Diante do exposto, requereu fosse a ré compelida a autorizar e fornecer imediatamente os medicamentos negados, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento; no mérito, buscou a confirmação da tutela antecipada, garantindo a cobertura integral dos medicamentos prescritos, e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Este juízo deferiu a liminar, ordenando que a requerida fornecesse o tratamento conforme prescrito pelo médico às fls. 26, sob pena de multa de R$ 18.000,00 (dezoito mil reais) por ciclo não providenciado, limitada a R$ 180.000,00 (cento e oitenta mil reais) até ulterior deliberação.

A ré, devidamente citada e intimada da decisão liminar, apresentou sua contestação e documentos pertinentes.

Em sua defesa, impugnou o valor atribuído à causa, argumentando que este não refletiria a realidade econômica da demanda ou que estaria em desacordo com as normas processuais aplicáveis.

Adicionalmente, defendeu a legalidade de sua recusa de cobertura, baseada, em suma, no argumento de que os medicamentos não estariam incluídos nas diretrizes de utilização da ANS ou que a cobertura seria excepcional, exigindo critérios específicos não preenchidos pela autora.

Impugnou ainda o pedido de indenização por danos morais, alegando a ausência de ato ilícito de sua parte ou de dano indenizável, ressaltando que sua conduta esteve pautada pelas disposições contratuais e regulatórias.

Apresentada a réplica nos autos, a parte autora rebateu as preliminares e argumentos de mérito da contestação, reiterando os termos e pedidos da inicial. É o relatório.

Fundamento e Decido.

A questão central delineada nos autos envolve a análise da obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento medicamentoso prescrito à beneficiária, considerando a natureza da doença, a urgência do caso e a recusa da ré, bem como a pretensão de indenização por danos morais e a impugnação ao valor da causa.

Inicialmente, cumpre apreciar a preliminar de impugnação ao valor da causa apresentada pela ré em sua contestação.

A ré argumentou que o valor atribuído à causa pela autora não corresponderia à sua extensão econômica ou que estaria em desacordo com o disposto na legislação processual civil.

O valor da causa, conforme o artigo 291 do Código de Processo Civil, deve corresponder ao proveito econômico almejado pela parte autora na demanda.

No caso vertente, a pretensão principal consiste na obrigação de fazer, ou seja, o fornecimento de medicamentos e tratamento médico específico, o que, em regra, não possui um valor pecuniário direto e imediato.

Todavia, havendo cumulação de pedidos, como o de indenização por danos morais, o valor da causa deve corresponder à soma dos valores de todos os pedidos formulados, nos termos do artigo 292, inciso VI, do Código de Processo Civil.

A parte autora especificou o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para a indenização por danos morais, e a pretensão de fornecimento de tratamento, embora não quantificável de imediato de forma precisa em termos monetários no momento da propositura da ação, está relacionada a um custo estimado que pode ser apurado ao longo do processo.

Contudo, em se tratando de uma obrigação de fazer, é praxe que o valor da causa seja estimado pela parte, e somente em casos de evidente irrazoabilidade ou desproporção manifesta em relação ao real proveito econômico ou ao custo do tratamento, é que se justificaria a sua alteração.

No presente caso, a autora busca a cobertura de um tratamento oncológico de alto custo e, a inclusão do valor dos danos morais, contribui para a formação do montante atribuído.

A insurgência da ré, no entanto, não demonstrou de forma cabal a inadequação ou excessividade do valor atribuído, limitando-se a uma alegação genérica sem apontar qual seria o valor correto ou qual o fundamento legal para a sua retificação, além de não apresentar elementos concretos que indicassem um proveito econômico inferior.

A simples alegação de que o valor não é condizente, sem a indicação de um valor alternativo e, mais importante, sem a demonstração de prejuízo ou de erro manifesto na sua aferição, não é suficiente para infirmar a estimativa inicial da parte autora.

Ademais, a fixação do valor da causa em ações que envolvem pedido de obrigação de fazer, como o fornecimento de tratamento médico, muitas vezes se dá por estimativa, em face da impossibilidade de precisar de antemão o custo total do tratamento ao longo do tempo.

Assim, considerando que a impugnação não trouxe elementos concretos que demonstrem a incorreção do valor atribuído à causa, e que a quantia indicada pela autora não se mostra manifestamente desproporcional ou irrazoável diante dos pedidos formulados, rejeito a preliminar de impugnação ao valor da causa.

O cerne da presente demanda reside na negativa de cobertura por parte do plano de saúde em fornecer os medicamentos Carboplatina (TEVACARBO), Docetaxel (Taxotere ou Docelibbs) e Pembrolizumabe (Keytruda), essenciais para o tratamento de câncer metastático avançado da parte autora, conforme prescrição médica.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, submetendo-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) e as normas específicas da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde).

A Lei dos Planos de Saúde estabelece as condições mínimas para a cobertura dos tratamentos de saúde.

No entanto, é fundamental considerar que a progressão da medicina e a complexidade das doenças muitas vezes exigem tratamentos personalizados e o uso de medicamentos que podem não estar expressamente listados em protocolos rígidos ou no rol básico da ANS.

A jurisprudência tem reconhecido que, uma vez coberta a doença, o tratamento necessário para combatê-la deve ser igualmente coberto, resguardado o direito do consumidor à saúde e à vida.

A parte autora apresentou relatório médico detalhado (fls. 26) que atesta o grave diagnóstico de câncer metastático avançado e a imprescindibilidade do tratamento quimioterápico com os medicamentos mencionados.

O médico assistente da requerente justificou a escolha desses fármacos, inclusive a modificação do esquema anterior devido a efeitos adversos severos de outro medicamento (Paclitaxel), o que reforça a adequação e a necessidade do tratamento atual.

A continuidade do tratamento já iniciado com esses medicamentos e a urgência em evitar sua descontinuidade, conforme apontado na decisão liminar, sublinham a natureza vital da pretensão.

A ré fundamentou sua recusa, em síntese, na alegação de que os medicamentos não estariam incluídos nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS ou não constariam expressamente no rol.

Tal argumento, embora possa ter respaldo em uma interpretação literal dos normativos da agência reguladora, deve ser sopesado à luz do princípio da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção à vida e à saúde, especialmente em se tratando de doenças graves como o câncer.

A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo é clara ao dispor que "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".

Embora a legislação sobre os planos de saúde e a regulamentação da ANS sirvam como balizadores, a interpretação não pode ser restritiva a ponto de inviabilizar o tratamento de uma doença coberta pelo plano.

A eleição do método de tratamento mais adequado compete ao médico assistente, com base nas condições clínicas do paciente e na evolução da ciência médica.

A operadora de plano de saúde não pode substituir o critério médico em relação à melhor terapia para o segurado.

No caso específico do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda), a autora informou que ele já fora reconhecido pela ANVISA e pelo NATJUS como eficaz para o tratamento de seu tipo de câncer.

Tal informação, não contestada especificamente pela ré com prova em contrário, reforça a idoneidade clínica e a eficácia do fármaco para a condição da paciente, afastando qualquer pretensão de considerá-lo experimental ou com eficácia duvidosa.

O fato de a ANVISA ter concedido registro e o NATJUS ter atestado sua eficácia validam, no campo técnico-científico, a indicação médica.

A saúde é um direito fundamental, conforme o artigo 196 da Constituição Federal, e a sua proteção deve nortear a interpretação de contratos que visam garantir esse direito.

A recusa de cobertura de medicamentos essenciais, quando a doença está prevista no contrato, configura, muitas vezes, uma violação ao objeto principal do seguro-saúde.

Considerar que apenas os procedimentos e medicamentos estritamente constantes no rol da ANS são passíveis de cobertura, sem considerar as particularidades do caso clínico e a indicação médica, implicaria negar ao consumidor o próprio benefício contratado, transformando a cobertura em algo meramente formal.

Dessa forma, entendo que a negativa da ré em fornecer os medicamentos Carboplatina (TEVACARBO), Docetaxel (Taxotere ou Docelibbs) e Pembrolizumabe (Keytruda), conforme prescrição médica, é abusiva e contraria o ordenamento jurídico e a finalidade do contrato de plano de saúde.

A urgência do tratamento e a gravidade da doença reforçam a necessidade da intervenção judicial para garantir o direito à saúde da parte autora.

A decisão liminar deferida nos autos deve ser chancelada, reconhecendo-se o direito da autora à cobertura integral dos medicamentos prescritos.

A parte autora pleiteou a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da negativa de cobertura dos medicamentos essenciais ao seu tratamento.

Ainda que a negativa indevida de cobertura por parte do plano de saúde gere inegáveis transtornos, angústias e aborrecimentos à parte requerente, especialmente em um momento de vulnerabilidade como o do tratamento de câncer, o dano moral não se configura de forma automática por qualquer descumprimento contratual.

Para que a indenização por danos morais seja cabível, é necessário que a conduta da parte ré tenha extrapolado o mero aborrecimento ou dissabor cotidiano, atingindo a esfera dos direitos da personalidade, causando sofrimento intenso, dor profunda, humilhação ou violação da dignidade.

No caso em análise, embora a negativa da operadora do plano de saúde tenha sido indevida e tenha gerado evidentes preocupações e incertezas à autora, não há nos autos elementos que comprovem um dano à esfera existencial ou moral da requerente que seja passível de compensação pecuniária por dano moral, para além dos dissabores inerentes ao litígio e à busca pela garantia de um direito.

A situação, ainda que desconfortável e geradora de ansiedade, não alcançou a intensidade suficiente para caracterizar verdadeira lesão a direitos da personalidade.

Ainda que a conduta da ré seja reprovável do ponto de vista contratual, o Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado reiteradamente no sentido de que o mero descumprimento ou o simples inadimplemento contratual, por si só, não configura dano moral indenizável, salvo em situações excepcionais em que se demonstre grave violação a direitos da personalidade.

A recusa do plano de saúde, apesar de injustificada, foi remediada por meio de decisão judicial liminar, que garantiu o acesso da autora ao tratamento.

A celeridade da intervenção judicial, concedendo a tutela de urgência, minimizou os efeitos da recusa, impedindo que a situação se prolongasse ou que o tratamento fosse efetivamente interrompido de forma prejudicial à saúde da autora.

Não se verificou, no curso da instrução processual, a comprovação de que a recusa tenha levado a um agravamento do estado de saúde da autora, ou a uma situação de extremo desespero e humilhação.

Os transtornos experimentados, conquanto indesejáveis, inserem-se no âmbito dos percalços da vida em sociedade e das dificuldades que podem surgir nas relações contratuais, especialmente em um cenário de divergência de interpretação sobre as cláusulas do contrato de plano de saúde e as normas regulamentares.

No caso em tela, a postulação de danos morais não veio acompanhada de comprovação específica de um abalo psicológico profundo, de lesão à reputação, ou de qualquer outro prejuízo de natureza extrapatrimonial que transcenda o mero incômodo.

A procedência do pedido de obrigação de fazer já se mostra suficiente para reparar o dano principal causado pela operadora de plano de saúde, garantindo o direito à saúde e à vida da requerente.

Dessa forma, ausentes os pressupostos para a configuração do dano moral indenizável, o pedido formulado pela parte autora nesse particular não merece acolhimento.

Diante de todo o exposto, julgo PROCEDENTE EM PARTE os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, para condenar a requerida Bradesco Saúde S/A a fornecer integralmente à autora Celia Regina Tardelli Sachs os medicamentos Carboplatina (TEVACARBO), Docetaxel (Taxotere ou Docelibbs) e Pembrolizumabe (Keytruda), bem como todo o tratamento medicamentoso e respectivo acompanhamento decorrente da prescrição médica para sua condição de saúde, enquanto perdurar a necessidade, nos termos do que fora prescrito pelo médico assistente, sob pena de multa por descumprimento, nos moldes já fixados na decisão liminar, que passa a ser definitiva.

Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Em razão da sucumbência recíproca, as despesas processuais deverão ser proporcionalmente distribuídas entre as partes (art. 86 do Código de Processo Civil).

Fixo os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa para os advogados da autora, a serem pagos pela ré, e em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da pretensão de danos morais (R$ 10.000,00) para os advogados da ré, a serem pagos pela autora, vedada a compensação.

P.R.I. - ADV: DICLER CARDOSO DE ABREU (OAB 359387/SP), ALESSANDRA MARQUES MARTINI (OAB 270825/SP), DIEGO DE OLIVEIRA RAMOS DA SILVA (OAB 473701/SP)