TJRN - 0808251-47.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0808251-47.2023.8.20.5106 RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACÓ RECORRIDA: MANUELLA DE OLIVEIRA CABRAL ROCHA ADVOGADO: JÚLIO CÉSAR MAGALHÃES SOARES DESPACHO Considerando que a recorrente ainda não é beneficiária da justiça gratuita, proceda-se à sua intimação para que comprove a condição de pobreza, na forma do art. 99, §2º, do Código de Processo Civil (CPC), no prazo de 5 (cinco) dias, ou, no mesmo prazo, recolher o preparo em dobro, sob pena de deserção, nos termos do art. 1.007, §4º, do CPC. À Secretaria Judiciaria, que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ - OAB/CE 16.470 Publique-se.

Intime-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E15/10

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0808251-47.2023.8.20.5106 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 29410558) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 25 de março de 2025 LUIZA KAROLLINE PEREIRA DE SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0808251-47.2023.8.20.5106 Polo ativo MANUELLA DE OLIVEIRA CABRAL ROCHA Advogado(s): JULIO CESAR MAGALHAES SOARES Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO EMENTA: CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CLEXANE).

PACIENTE EM ESTADO GESTACIONAL COM ELEVADO RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE TROMBOS.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR.

IRRELEVÂNCIA.

PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

INCORPORAÇÃO DA MEDICAÇÃO SOLICITADA PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – CONITEC PARA TRATAMENTO DE GESTANTES COM TROMBOFILIA.

INCIDÊNCIA DO ART. 10, §10, DA LEI Nº 9.656/98.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REJEIÇÃO.

QUANTIA FIXADA DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, nos termos do art. 942 do CPC, por maioria de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator que integra este acórdão.

Vencido o Des.

Cornélio Alves.

Foi lido o acórdão e aprovado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda, em face de sentença proferida pela Juíza de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais nº 0808251-47.2023.8.20.5106, proposta por Manuella de Oliveira Cabral, ratificou a tutela de urgência deferida, julgando procedente a pretensão autoral, para condenar a Operadora de Saúde no ressarcimento dos valores despendidos para a compra do medicamento ordenado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais na ordem de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além dos ônus da sucumbência.

Nas razões de ID 26922048, sustenta a apelante, em suma, que a recorrida é beneficiária do plano de saúde por si administrado e que sob a alegação de recusa imotivada no fornecimento de medicamento intitulado “Enoxaparina Sódica” - comercialmente conhecido como “Clexane” -, teria a apelada ingressado com a presente demanda, a fim de ver judicialmente determinado o fornecimento pretendido.

Assevera que como fundamento a sua pretensão teria a recorrida relatado possuir diagnóstico de “Trombofilia”, que estaria em estado gestacional e que em razão de suposto risco elevado de desenvolvimento de trombos e abortamento, teria lhe sido prescrita a utilização do fármaco mencionado.

Pontua que a despeito das alegações da requerente, o contrato firmado entre as partes excluiria expressamente a cobertura de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, assim compreendidos os que são ministrados fora do ambiente hospitalar.

Argumenta que a recusa no fornecimento se trataria de mero exercício regular de direito previsto no contrato e nas normas que regem o serviço de saúde suplementar, notadamente com as diretrizes estabelecidas nos artigos 10, VI e 12, I, c e II, g, da Lei 9.656/98, que rege os Planos de Saúde.

Afirma que os medicamentos prescritos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde, porquanto a obrigatoriedade de custeio dos fármacos na saúde suplementar, se daria durante a internação hospitalar, na quimioterapia oncológica ambulatorial e na hipótese de antineoplásicos orais para uso domiciliar, razão pela qual não possuiria nem obrigação legal, tampouco contratual de fornecer o medicamento requerido, já que o fármaco pleiteado não se inseriria nas exceções apontadas.

Que diversamente do quanto concluído na sentença atacada, não estaria obrigada a custear o medicamento determinado pelo simples fato de ter sido prescrito pelo médico assistente, uma vez que os procedimentos listados no Rol da ANS seriam taxativos e não exemplificativos.

Diz ainda, que o repasse de ônus para as operadoras de saúde suplementar sem a respectiva previsão em contrato, importaria em manifesto desequilíbrio contratual; e que sob a ótica da legislação pátria e de fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde estaria atuando em estrito atendimento as suas obrigações contratuais.

Ademais, que não tendo praticado qualquer ato ilícito, inexistiria nexo causal capaz de justificar a reparação determinada.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, a fim de ver reconhecida a improcedência da demanda.

Sucessivamente, pela redução do quantum indenizatório.

Foram apresentadas contrarrazões, postulando o desprovimento da pretensão recursal.

Sem parecer ministerial. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Consoante relatado, se volta a apelante contra sentença que julgou procedente a pretensão autoral, determinando o fornecimento do medicamento intitulado Enoxaparina Sódica – nome comercial Clexane, pelo Plano de Saúde, além de condenar a recorrente em indenização moral.

Da leitura dos autos, verifico que como fundamento a sua irresignação, sustenta a recorrente que a medicação postulada seria de uso domiciliar, não inserida dentre as exceções legais, razão pela qual não poderia lhe ser exigido o fornecimento pretendido.

Sem razão a apelante.

Isso porque, em que pese defenda a recorrente a impropriedade da sentença atacada é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

De fato, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservação da saúde do paciente.

A indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

No caso em debate, consta dos autos laudo firmado pela médica assistente da parte autora/recorrida, indicando especificamente, ante a gravidade e particularidades do caso, a necessidade do medicamento prescrito, em especial o alto risco de desenvolvimento de trombos, ante o diagnóstico de trombofilia, colocando em risco a vida materna e fetal.

Dessa forma, observado que o medicamento requerido (Enoxaparina Sódica – nome comercial Clexane) está amparado por justificativa e requisição médica, não havia como colocar em dúvida a sua necessidade.

Com efeito, uma vez que a doença esteja acobertada pelo instrumento contratual, não cabe ao plano de saúde interferir na escolha da terapia a ser desenvolvida pelo médico, sendo a única limitação neste sentido, além da justificada indicação médica, a obrigatoriedade de registro das drogas pela ANVISA.

Isso se dá pela interpretação do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde aliada à principiologia do Direito do Consumidor, segundo a qual não podem ser estabelecidas cláusulas no contrato de consumo que onerem excessivamente o consumidor ou que contrariem a própria natureza do contrato.

Nesse sentido: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO.

IMPOSSIBILIDADE.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.

Considerando que o acórdão hostilizado encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Casa, inarredável a incidência da Súmula 83/STJ, aplicável ao recursos especiais interpostos pelas alíneas “a” e “c” do permissivo constitucional.

Agravo Interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1573618 / GO.

Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO (1140), julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020) (destaquei) Outrossim, a Lei nº 14.307/2022 introduziu nova redação ao disposto no §10 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, assim disposto: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 10.

As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias." A esse respeito, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC já emitiu relatório para a incorporação da enoxaparina injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia no SUS. (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2021/20210708_relatorio_627_enoxaparina_trombofilia_p35.pdf- acesso em 24/10/2022).

Sendo assim, observado se tratar de medicamento devidamente registrado e aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e pelo CONITEC, é de ser reconhecida a obrigação de fornecimento pelo Plano de Saúde à beneficiária apelada.

De fato, os planos de saúde podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo, contudo, limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência que cabe ao profissional da medicina que assiste o paciente, razão pela qual é descabida a negativa de fornecimento do medicamento, pela eventual ausência deste na Resolução Normativa nº 465/2021, da ANS.

Noutro pórtico, não é demais registrar que o direito à vida, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque o fármaco buscado pela paciente é destinado ao restabelecimento de sua saúde.

Desse modo, vê-se que o fornecimento do medicamento indicado pela médica da recorrida constitui elemento essencial à eficácia do tratamento, de maneira que o uso de um ou outro tipo de medicamento é decisão que cabe tão-somente à médica que acompanha a paciente, e não ao plano de saúde.

Acerca da alegada exclusão da cobertura, sob a alegação de que o fármaco requerido é para uso domiciliar, o art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998 (que regulamenta os Planos de Saúde) prevê que "é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de complicações no processo gestacional", como é a hipótese em debate, sendo desproporcional a sujeição da recorrente à internação hospitalar para receber o tratamento almejado, além de ser menos oneroso à própria operadora do plano de saúde.

Assim, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação do Plano requerido de reparar os danos a que deu ensejo.

Demais disso, o dano moral experimentado pela demandante/recorrida é in re ipsa, ou seja, decorre diretamente da ofensa, de modo que, com lastro na responsabilidade objetiva, o ilícito aqui comprovado repercute em ofensa a direitos de personalidade, gerando constrangimento, angústia e preocupações na esfera íntima da apelada.

No mesmo sentido, os precedentes da Corte: “EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA PARCIAL NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE GESTANTE COM DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO FÁRMACO CLEXANE 40 MG (ENOXAPARINA SÓDICA).

NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

DESCABIMENTO.

PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DE INCORPORAÇÃO DA MEDICAÇÃO SOLICITADA PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – CONITEC PARA TRATAMENTO DE GESTANTES COM TROMBOFILIA.

INCIDÊNCIA DO ART. 10, § 10, DA LEI Nº 9.656/98.

ILEGITIMIDADE DA RECUSA DE COBERTURA EVIDENCIADA.

DANO MORAL E MATERIAL CONFIGURADOS.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SENTENÇA REFORMADA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0814188-52.2021.8.20.5124, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 22/06/2023, PUBLICADO em 26/06/2023) EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E RESPONSABILIDADE CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO, POR AFRONTA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE, SUSCITADA PELO APELADO.

REJEIÇÃO.

MÉRITO: DEMANDANTE EM ESTADO DE GRAVIDEZ COM DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO CLEXANE 60 MG (ENOXAPARINA SÓDICA).

NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA.

DESCABIMENTO.

PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DE INCORPORAÇÃO DO FÁRMACO SOLICITADO PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – CONITEC PARA TRATAMENTO DE GESTANTES COM TROMBOFILIA.

INCIDÊNCIA DO ART. 10, § 10, DA LEI Nº 9.656/98.

LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA).

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO.

DESCABIMENTO.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800193-44.2022.8.20.5121, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 28/06/2023, PUBLICADO em 29/06/2023) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE).

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA REMÉDIOS DE USO DOMICILIAR.

NÃO ACOLHIMENTO.

MEDICAMENTO DE USO INJETÁVEL.

NECESSIDADE DE SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE.IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

HISTÓRICO DE DUAS PERDAS GESTACIONAIS.

MEDICAMENTO INCORPORADO AO SUS PELO CONITEC.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

INDENIZAÇÃO.

QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAS.

APELO CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade, em conformidade com o parecer do Ministério Público, conhecer e dar provimento à apelação, nos termos do voto da Relatora. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802768-94.2022.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/06/2023, PUBLICADO em 29/06/2023)” No que pertine ao montante indenizatório, é sabido que deve ser arbitrado sempre com moderação, segundo o prudente arbítrio do julgador, observando-se as peculiaridades do caso concreto e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, levando em consideração o caráter pedagógico-punitivo da medida e à recomposição dos prejuízos, sem importar enriquecimento ilícito.

Desse modo, entendo que o valor arbitrado a título de reparação moral (R$ 5.000,00) não comporta redução, eis que compatível com a gravidade do ato lesivo e com as repercussões decorrentes da lesão causada, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de não destoar da linha de precedentes desta Corte, em casos semelhantes.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

Em observância ao disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários de sucumbência de 10% para 15% sobre o valor do proveito econômico auferido com a demanda. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator k Natal/RN, 16 de Dezembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0808251-47.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 09-12-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 27 de novembro de 2024.