TJRN - 0802704-60.2022.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802704-60.2022.8.20.5300 Polo ativo SILVANIO FERREIRA DA SILVA Advogado(s): VANILDO CUNHA FAUSTO DE MEDEIROS, ANA CYBELLE FERNANDES DA COSTA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PROCEDÊNCIA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR (UTI) PARA TRATAMENTO DE INFARTO.

INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO POR SUPOSTO CUMPRIMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA.

APLICABILIDADE DO ENUNCIADO Nº 30 DA SÚMULA DO TJ/RN.

RESTRIÇÃO INDEVIDA.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto do relator.

Apelação Cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para a condenar a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 “acrescido de correção monetária, pela tabela do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (ENCOGE) e de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação”.

Condenou a ré a pagar honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, sopesados os critérios legais.

Alegou que: a) “a operadora nunca resistiu indevidamente a qualquer cobertura, pairando controvérsia com relação a existência ou não do ônus de arcar com a cobertura da carência contratual para o serviço de internação e cirurgia de usuário que não datava os 180 dias previstos em contrato como prazo de carência contratual”; b) “ofício da própria ANS (ID 75354044) consignando que existe sim uma diferença entre o atendimento DE URGÊNCIA (pronto socorro, 12 horas) e coberturas que evoluam para internação.

Aliás, isso é não só esclarecido pela ANS como se fácil entendimento”; c) “na proposta assinada pelo autor possui cláusula dispondo acerca do prazo carência e de possíveis reduções deste prazo”; “o demandante foi encaixado na RC 05, devendo portanto, cumprir o prazo de 180 dias para internações”; d) “a parte apelada solicitou a cobertura para INTERNAÇÃO HOSPITALAR, destarte, a cobertura vindicada necessitava de 180 dias de contrato, o que se insere na legalidade”; e) “não são devidos no caso em apreço os danos materiais fixados na sentença” e que “não temos como conceber a continuidade da sentença, que fixou danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quando o valor da causa foi em R$ 10.000,00 (dez mil reais), englobando valor da obrigação de fazer e danos morais, sendo imperioso a reforma do julgado para adequação do dispositivo sentencial, aos fatos existentes e discutidos nos autos”.

Por fim, requereu a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais ou, caso esse não seja o entendimento, para que seja reduzido o quantum indenizatório fixado na sentença a título de indenização por danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

A parte autora narrou que deu entrada em hospital, em 17/06/2022, com quadro clínico de infarto e a necessidade de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Relatou que sobreveio a negativa de internação por parte da ré, sob o fundamento de que o prazo carencial previsto no contrato não havia sido cumprido.

Requereu que a demandada seja compelida a custear a internação em leito adequado e demais procedimentos necessários ao tratamento indicado pelo médico.

Juntou comprovantes médicos sobre a descrição do quadro clínico, a descrição do procedimento para a implantação do “Stent”, a guia de solicitação de internação e exames (id nº 20341852).

Em situação de urgência e emergência, não há que observar o prazo de carência previsto no instrumento contratual, podendo, nessas hipóteses, o paciente utilizar os serviços oferecidos pela operadora de saúde quando decorrido o lapso temporal máximo de 24 horas, nos termos do art. 12, V, alínea 'c' c/c art. 35-C da Lei nº 9.656/98: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional (grifo nosso); Dispõe o Enunciado nº 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

Esta Corte de Justiça também editou o Enunciado nº 30 sobre o tema: "É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c” da Lei nº 9.656/1998".

Tratamentos de emergência ou de urgência realizados após vinte e quatro horas da contratação deverão ser cobertos pela operadora.

Conforme documentado, é inconteste que a parte autora necessitava internação em UTI e cuidados emergenciais em virtude do quadro clínico apresentado, conforme se depreende da análise dos documentos acostados.

Como o plano de saúde adquirido tem referência hospitalar, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem entendendo, nesse caso, ser abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado com a justificativa de necessidade de cumprimento do período de carência, afirmando, ainda, que não se limita a cobertura ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas.

Cito precedente desta Corte: EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DERRAME PLEURAL.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

PROCEDIMENTO NEGADO.

ALEGAÇÃO DE QUE A VIGÊNCIA DO PLANO ESTAVA NO PERÍODO DE CARÊNCIA.

INVIABILIDADE DA TESE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

ENTENDIMENTO DO STJ.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN, AC 0802084-82.2021.8.20.5300, 3º Câmara Cível, Rel.

Dr.

DIEGO DE ALMEIDA CABRAL (Juiz Convocado), j. em 16/11/2022).

Evidenciada, pois, a abusividade da conduta da parte apelante ao negar o atendimento em foco, justificando a procedência do pedido de obrigação de fazer formulado na inicial.

Sobre o pedido de condenação da operadora a pagar indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. É pacífica a jurisprudência do STJ e desta Corte no sentido de que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

VALOR.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021).

O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Seguindo o princípio da razoabilidade, racionalmente recomendado para as hipóteses como as postas em análise, entendo cabível o montante de R$ 10.000,00 fixado na sentença, por ser quantia que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido pela parte autora diante da situação narrada, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido e decréscimo patrimonial à empresa ré.

Ante o exposto, voto por desprover o recurso e majorar os honorários advocatícios em 2%.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatório eventual oposição de embargos com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, § 2º do CPC).

Data de registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator [1] "É devida a majoração da verba honorária sucumbencial, na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, quando estiverem presentes os seguintes requisitos, simultaneamente: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.3.2016, quando entrou em vigor o novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou desprovido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso".

Natal/RN, 28 de Agosto de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802704-60.2022.8.20.5300, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 28-08-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 4 de agosto de 2023.