TJRN - 0824012-55.2022.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0824012-55.2022.8.20.5106 Polo ativo ANTONIO JOSE DE MOURA Advogado(s): FRANCISNILTON MOURA, MIKAELLY MOURA Polo passivo HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE APARELHO AUDITIVO (AASI). ÓRTESE NÃO VINCULADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

LEGALIDADE DA RECUSA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por Antônio José de Moura contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento ou ressarcimento de valores referentes à aquisição de aparelho auditivo e indenização por danos morais, formulado em face da Hapvida – Participações e Investimentos LTDA, sob o fundamento de que o plano de saúde não estaria obrigado a fornecer próteses ou órteses não vinculadas a procedimento cirúrgico.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de fornecimento do aparelho auditivo pelo plano de saúde configura conduta ilegal ou abusiva; e (ii) estabelecer se há direito à indenização por danos morais em decorrência da recusa de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A Lei nº 9.656/1998 (art. 10, VII) exclui expressamente da cobertura obrigatória o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios quando não vinculados a ato cirúrgico, sendo esse o caso do aparelho auditivo (AASI). 4.

O Código de Defesa do Consumidor (art. 47 e art. 54, § 4º) prevê a interpretação favorável ao consumidor em contratos de adesão, mas essa interpretação não pode ser aplicada para afastar cláusulas legais claras e expressas de exclusão de cobertura. 5.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que não há abusividade na recusa de cobertura de órteses ou próteses não vinculadas a procedimento cirúrgico (REsp nº 1.915.528/SP). 6.

O caráter atuarial dos contratos de plano de saúde exige o respeito às condições contratuais e legais para evitar o desequilíbrio econômico-financeiro, conforme entendimento reiterado do STJ e jurisprudência deste Tribunal. 7.

Inexistindo a obrigatoriedade legal de fornecimento do aparelho auditivo e não havendo conduta abusiva ou ilícita por parte da operadora de saúde, não se configura dano moral indenizável.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde não está obrigado a fornecer ou ressarcir custos com aparelho auditivo (AASI) quando este não estiver vinculado a procedimento cirúrgico, conforme previsão expressa no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998. 2.

A negativa de cobertura, nas condições previstas em lei, não configura conduta abusiva ou ensejadora de dano moral.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII; CDC, arts. 47 e 54, § 4º; CPC, arts. 85, § 11, e 98, § 3º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.915.528/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 28.09.2021; TJRN, AI nº 0803868-18.2023.8.20.0000, Rel.

Desª Sandra Elali, j. 21.07.2023.

A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 11ª Procuradora de Justiça, Dra.

Darci Pinheiro, para conhecer o apelo e negar-lhe provimento, mantendo a sentença em sua integralidade, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta por Antônio José de Moura contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Dano Moral, promovida em face da Hapvida – Participações e Investimentos LTDA, julgou improcedente a pretensão autoral, extinguindo o feito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. (Id 25055390).

Em suas razões recursais, sustentou o apelante, em síntese, que a sentença merece ser reformada, ao argumento de que a negativa de fornecimento do aparelho auditivo é abusiva, pois a contratação do plano de saúde tem por finalidade a prestação integral dos serviços relacionados à saúde.

Aduziu que a utilização do aparelho é indispensável para que possa ouvir e disse, nesse sentido, que a recusa da operadora lhe causou grande abalo financeiro e psicológico, o que configuraria dano moral in re ipsa.

Firme nesses argumentos, pugnou pela reforma da sentença, a fim de que o plano de saúde seja compelido a ressarcir os valores gastos com a compra do pagamento, sendo condenado, também, ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões pelo plano de saúde, que requereu a manutenção da sentença. (Id 25055396).

Com vista dos autos, a 11ª Procuradora de Justiça, Dra.

Darci Pinheiro, opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo. (Id 25439229). É o relatório.

V O T O Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos, e passo à análise em conjunto pela similitude dos fatos.

Discute-se nos autos a legalidade da conduta da Hapvida, que negou fornecimento/ressarcimento de aparelho auditivo ao autor ao argumento de que não estaria obrigada a fornecer órtese ou prótese não ligadas à realização de procedimento cirúrgico.

No caso em tela, o apelante possui diagnóstico de perda auditiva mista (CID10 H90), e, de acordo com a prescrição médica acostada, necessita utilizar aparelho auditivo denominado AASI, indicado para a enfermidade que o acomete. (Id 25054756).

Na sentença, o Magistrado julgou improcedentes os pedidos autorais, ao fundamento de que a recorrida agiu “dentro da legalidade e atendendo aos parâmetros contratuais.” (Id 25055390).

De início, convém registrar que, em regra, a relação material existente entre as partes em contratos privados de plano de saúde é de consumo, na esteira do enunciado n° 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC).

Nesse passo, estando a parte recorrida no polo vulnerável, os princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor podem buscar a manutenção do equilíbrio entre as partes, ainda que tenha o consumidor se obrigado por meio de contrato de adesão.

No entanto, do cotejo analítico dos autos, entendo que não merece razão a argumentação trazida nas razões do apelo, devendo ser mantida a sentença impugnada, nas razões que seguem explanadas.

Primeiramente, destaco que a Lei nº 9.656/1998, lei dos planos de saúde, estabelece como cobertura obrigatória as órteses e próteses exigidas para a realização dos procedimentos cirúrgicos, ressalvada a hipótese prevista no artigo 10, VII, da citada lei, a saber, quando não estiverem voltados ao ato cirúrgico.

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; In casu, há de se reconhecer que o plano de saúde não agiu de forma ilegal, tendo atentado estritamente aos ditames legais, não estando obrigado a fornecer o aparelho auditivo (AASI) ao apelante, pois o referido aparelho é utilizado atrás da orelha, sendo responsável pelo encaminhamento de sons para o canal do ouvido ou totalmente adaptado dentro do canal, de maneira que não é necessária a realização de procedimento cirúrgico para sua implantação.

A respeito, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de inexistir abusividade ou ilegalidade no ato de recusa do plano de saúde ao fornecimento de aparelho auditivo, quando este não estiver vinculado a um ato cirúrgico, confira-se: RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

OMISSÃO.

INEXISTÊNCIA.

CONTRATOS DE PLANOS E DE SEGUROS DE SAÚDE.

MENSALIDADES.

CALCULADAS MEDIANTE COMPLEXA EQUAÇÃO ATUARIAL.

APARELHO AUDITIVO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL - AASI. ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA.

INEXISTÊNCIA.

SEGURANÇA DAS RELAÇÕES JURÍDICAS.

DEPENDÊNCIA DA EQUIVALÊNCIA DAS CONTRAPRESTAÇÕES E DA CLARIVIDÊNCIA DOS DIREITOS E OBRIGAÇÕES.

INTERVENÇÃO JUDICIAL PARA AMPLIAR O CONTEÚDO OBRIGACIONAL.

INVIABILIDADE. 1.

A forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF deixam límpido que a operação de plano ou seguro de saúde é serviço de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998 a inequívoca preocupação do legislador com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu. 2.

O art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que as operadoras de planos de saúde e as seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico.

Portanto, o que define a cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil: o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando, sendo desnecessário ato cirúrgico - caso do vindicado aparelho auditivo de amplificação sonora individual -, precisa-se de órtese ou de prótese. 3.

Por um lado, a segurança das relações jurídicas depende da lealdade, da equivalência das prestações e contraprestações, da confiança recíproca, da efetividade dos negócios jurídicos, da coerência e clarividência dos direitos e obrigações.

Por outro lado, se ocorrem motivos que justifiquem a intervenção judicial em lei permitida, há de realizar-se para a decretação da nulidade ou da resolução do contrato, nunca para a modificação do seu conteúdo - o que se justifica, ademais, como decorrência do próprio princípio da autonomia da vontade, uma vez que a possibilidade de intervenção do juiz na economia do contrato atingiria o poder de obrigar-se, ferindo a liberdade de contratar. 4.

Como cediço e realçado em precedente do STF, na esfera de repercussão geral (RE n. 948.634/RS), não se pode ignorar que a contraprestação paga pelo usuário do plano de saúde é atrelada aos riscos assumidos pela operadora, calculada de maneira a permitir que, em uma complexa equação atuarial, seja suficiente para custear as coberturas contratuais e cobrir os custos de administração, além de, naturalmente, gerar os justos lucros.

Nesse contexto, eventual modificação, a posteriori, das obrigações contratuais, a par de ocasionar insegurança jurídica, implica inegável desequilíbrio contratual e enriquecimento sem causa para os usuários dos planos de saúde. 5.

Recurso especial parcialmente provido. (REsp n. 1.915.528/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 28/9/2021, DJe de 17/11/2021.) (Grifos acrescidos).

Este Tribunal de Justiça tem seguido a mesma orientação, conforme se verifica na ementa colacionada: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

FORNECIMENTO DE APARELHO AUDITIVO.

LEI Nº 9.656/1998.

PREVISÃO EXPRESSA DE EXCLUSÃO DA COBERTURA PARA O FORNECIMENTO DE PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS QUANDO NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO.

REFORMA DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.1.

Assiste razão ao plano de saúde na insurgência contra o fornecimento do AASI (aparelho auditivo) bilateral, na medida em que a Lei nº 9.656/1998 prevê expressamente a exclusão de cobertura para o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados ao ato cirúrgico.2.

Desse modo, há de ser reconhecida a probabilidade do direito do plano de saúde no tocante à ausência de obrigatoriedade de fornecimento do AASI (aparelho auditivo) bilateral, o qual é utilizado atrás da orelha, com encaminhamento dos sons para o canal do ouvido ou totalmente adaptados dentro do canal, ou seja, não necessita de procedimento para implantação e está presente o risco de grave lesão ou de difícil reparação, ante a possibilidade de que o plano de saúde tenha que custear tratamento fora da cobertura legal e contratual. 3.

Agravo de instrumento conhecido e provido. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803868-18.2023.8.20.0000, Desª.

Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 21/07/2023, PUBLICADO em 24/07/2023) (Grifos acrescidos).

Outrossim, destaca-se que não se pode obrigar às empresas privadas, que atuam no ramo da saúde em caráter suplementar, como é o caso dos planos de saúde, que arquem com os custos de todo e qualquer procedimento médico ou terapêutico, tanto porque desvirtuaria o caráter regulatório de atuação da própria agência reguladora, quanto por configurar uma ameaça ao sistema atuarial no qual se baseiam os contratos de plano de saúde/seguro.

Ante o exposto, em consonância com o parecer da 11ª Procuradora de Justiça, Dra.

Darci Pinheiro, conheço e nego provimento ao apelo, mantendo a sentença em todos os seus temos.

Majoro em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, a serem pagos pela parte autora, os quais ficam com a exigibilidade suspensa pelo prazo de cinco anos, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC, uma vez que o autor é beneficiário da Justiça gratuita. É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 17 de Fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0824012-55.2022.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 17-02-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 5 de fevereiro de 2025.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Alameda das Carnaubeiras, 355, Presidente Costa e Silva, Mossoró - RN - CEP: 59625-410 Contato: (84) 3673-4896 - Email:[email protected] Processo nº 0824012-55.2022.8.20.5106 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a)(es): ANTONIO JOSE DE MOURA Advogados do(a) AUTOR: FRANCISNILTON MOURA - RN8851, MIKAELLY MOURA - RN18316 Ré(u)(s): HAPVIDA - PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS LTDA Advogados do(a) REU: IGOR MACEDO FACO - CE16470, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341-A SENTENÇA Vistos, etc.

RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer, cumulada com Indenização por Dano Moral, ajuizada por ANTÔNIO JOSÉ DE MOURA, já qualificado nos autos, em face de HAPVIDA PARTICIPAÇÕES E INVESTIMENTOS S/A, igualmente qualificada.

Em prol do seu querer, aduziu o autor que é beneficiário do plano de saúde réu.

Disse que possui 55 anos de idade e que fora surpreendido com o diagnóstico de perda auditiva mista de grau moderadamente severo.

Em razão disso, foi prescrito pelo médico que o acompanha a utilização de Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI).

No entanto, a demandada negou a autorização para o fornecimento/custeio do aparelho, sob alegação de exclusão da cobertura.

Informou que o aparelho auditivo de que necessita custa R$ 17.198,00.

Pleiteou que a empresa ré seja obrigada a lhe fornecer os aparelhos auditivos ou custeá-los.

Requereu, ainda, a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 40.000,00.

Por fim, pugnou pelo benefício da justiça gratuita, o que foi deferido no despacho inaugural.

Em audiência de conciliação, não houve acordo.

Contestando (ID 97567850), a ré alegou a ausência de previsão contratual e legal para a cobertura de próteses e/ou ortéses não ligadas ao ato cirúrgico.

Mencionou o entendimento do STJ acerca da taxatividade do Rol da ANS.

Defendeu a ausência de ato ilícito e a inexistência de danos morais a serem indenizados.

Pediu pela improcedência da ação.

Em réplica, a parte autora rebateu os argumentos de defesa e reiterou os termos iniciais.

Instadas a dizerem se tinham outras provas a produzir, as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. É o relatório.

Decido.

FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil.

Não havendo questões processuais pendentes, passo ao exame do mérito.

A situação ora em debate configura-se como relação de consumo, diante da condição do autor como sendo destinatário final de produtos e serviços, conforme preconiza o art. 2.º, caput, do Código de Defesa do Consumidor.

Em que pesem as alegações do consumidor, os aparelhos auditivos de que necessita são externos, ou seja, não demandam intervenção cirúrgica.

Neste ponto, há previsão contratual de exclusão de cobertura (ID 97567852 - Pág. 10).

Outrossim, há legislação sobre o tema (lei nº 9.656/98 e Resolução Normativa nº 465/2021 ANS) que afasta a obrigação da empresa ré.

No mesmo sentido, cito o seguinte julgado: PLANO DE SAÚDE Cobertura Prótese auditiva -Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI)Dispositivo não ligado ao ato cirúrgico As No mesmo sentido, é entendimentojurisprudencial unânime acerca da exclusão da cobertura do plano de saúde nahipótese dos autos, senão vejamos: PLANO DE SAÚDE - Cobertura Prótese auditiva - Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI) - Dispositivo não ligado ao ato cirúrgico - As operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão somente os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado.

Legalidade da recusa de cobertura e a consequente negativa de custeio pelo plano de saúde - Art. 10, VII,da Lei 9.656/98 - Precedentes do STJ - Dano moral - Inexistência - Recurso da requerida provido e desprovido o recurso do autor. (TJSP; ApelaçãoCível 1061144-54.2020.8.26.0002; Relator (a):Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara deDireito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 15ªVara Cível; Data do Julgamento: 12/01/2022; Data de Registro: 12/01/2022) (Grifei).

Diante desse contexto, é de se coligir pela inexistência de obrigação da ré em fornecer o aparelho auditivo, tal como requerido pelo autor, uma vez que não há ligação com intervenções cirúrgicas necessárias.

Portanto, a demandada agiu dentro da legalidade e atendendo aos parâmetros contratuais.

Se a ré não agiu com desídia ou abusividade, como consectário lógico não praticou ilícito civil, não sendo possível, assim, imputar-lhe responsabilidade civil por danos de qualquer ordem, inclusive moral.

DISPOSITIVO operadoras de planos de assistência à saúde estãoobrigadas a custear tão somente os dispositivosmédicos que possuam relação direta com oprocedimento assistencial a ser realizadoLegalidade da recusa de cobertura e a consequentenegativa de custeio pelo plano de saúde Art. 10, VII,da Lei 9.656/98 - Precedentes do STJ Dano moralInexistência Recurso da requerida provido edesprovido o recurso do autor. (TJSP; ApelaçãoCível 1061144-54.2020.8.26.0002; Relator (a):Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara deDireito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 15ªVara Cível; Data do Julgamento: 12/01/2022; Data deRegistro: 12/01/2022) (sublinhei); Isto posto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão autoral, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

CONDENO o promovente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, fixando estes em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, devidamente atualizado, à luz do disposto no art. 85, § 2º, do CPC.

As verbas sucumbenciais impostas ao demandante ficam com a exigibilidade suspensa pelo prazo de cinco anos, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC, uma vez que o autor é beneficiário da Justiça gratuita.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com a baixa respectiva.

Publique-se e Intimem-se.

Mossoró/RN, data registrada no sistema.

MANOEL PADRE NETO Juiz de Direito (Documento assinado digitalmente, na forma da Lei 11.419/06)