TJRN - 0815723-02.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0815723-02.2023.8.20.5106 RECTE/RECDO: K.

F.

F.

D.

S.

ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS RECTE/RECDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA DECISÃO Cuidam-se de recursos especiais (Ids. 31325892 e 30875998) com fundamento no art. 105, III, "a" e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 29463537) restou assim ementado: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

TERAPIA ABA.

AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

IMPOSSIBILIDADE.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

NÃO OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.

TERAPIA NUTRICIONAL.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS.

MAJORAÇÃO.

RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas por beneficiário de plano de saúde e pela operadora Unimed Natal contra sentença que determinou a cobertura da terapia nutricional para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões, e condenou a ré ao pagamento de danos morais de R$ 3.000,00.

O autor pleiteia a inclusão da terapia ABA em ambiente escolar e domiciliar, bem como a majoração dos danos morais para R$ 10.000,00.

A operadora busca a limitação das sessões de terapia nutricional conforme as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS e a exclusão dos danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve cobrir a terapia ABA em ambiente escolar e domiciliar; (ii) estabelecer se é lícita a limitação da terapia nutricional ao quantitativo previsto nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS; (iii) determinar se o quantum indenizatório fixado a título de danos morais deve ser mantido ou majorado.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A Lei nº 9.656/1998 assegura a cobertura obrigatória para doenças listadas na CID-10, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo vedada a limitação de sessões para os tratamentos prescritos por médico assistente. 4.

A operadora não pode restringir quantitativamente a terapia nutricional quando houver prescrição médica fundamentada, sob pena de afronta aos direitos do consumidor e violação à função social do contrato. 5.

A cobertura da terapia ABA, contudo, se limita ao ambiente clínico, pois não há comprovação de que o tratamento em ambiente escolar ou domiciliar seja imprescindível à eficácia do tratamento. 6.

O assistente terapêutico, por ser uma profissão ainda não regulamentada e não contemplada no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, não integra a cobertura dos planos de saúde, conforme entendimento consolidado na jurisprudência desta Corte. 7.

O valor de R$ 3.000,00 fixado a título de danos morais se mostra aquém dos padrões estabelecidos para casos análogos, justificando-se sua majoração para R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 8.

Diante da sucumbência mínima do autor, a parte ré deve arcar integralmente com as custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o proveito econômico da demanda, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso do autor parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 e condenar a ré ao pagamento integral das custas e honorários advocatícios.

Recurso da operadora desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A cobertura da terapia ABA pelos planos de saúde se limita ao ambiente clínico, salvo comprovação inequívoca da necessidade de sua realização em ambiente escolar ou domiciliar. 2.

A limitação de sessões de terapia nutricional imposta pela operadora, quando contrária à prescrição médica, é abusiva e ilícita. 3.

O assistente terapêutico, por não possuir regulamentação profissional e não estar incluído no rol obrigatório da ANS, não integra a cobertura dos planos de saúde. 4.

O quantum indenizatório por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando os precedentes desta Corte.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº 0832558-60.2021.8.20.5001, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 25/11/2022; TJRN, Apelação Cível nº 0857801-06.2021.8.20.5001, Rel.

Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, j. 16/12/2022; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0808424-97.2022.8.20.0000, Rel.

Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, j. 21/12/2022.

Ao exame dos recursos interpostos, verifico que uma das matérias neles suscitadas (Ids. 31325892 e 30875998), relativa à “Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento” é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295).

Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO dos recursos pendentes de apreciação, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA, brasileiro, inscrito na OAB/RN 4.909.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E13/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0815723-02.2023.8.20.5106 Polo ativo K.

F.

F.

D.

S.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO.

INOCORRÊNCIA.

TENTATIVA DE REDISCUTIR MATÉRIA JÁ JULGADA POR ESTA CORTE.

ACLARATÓRIOS CONHECIDOS E REJEITADOS.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3.ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade, em conhecer dos embargos de declaração e rejeitá-los, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO Trata-se de embargos de declaração opostos por UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão que conheceu e desproveu o recurso da operadora de saúde e, em contrapartida, deu parcial provimento ao recurso do autor, apenas para majorar a indenização parcial provimento do recurso do autor por danos morais para R$ 5.000,00, sobre o qual deverá incidir correção monetária (IPCA – Lei n.º 14.905/2024) a partir deste julgado e juros de mora (Selic com a dedução do IPCA já aplicado) desde a citação, assim como para que a parte ré arque com a integralidade das custas e honorários.

A embargante alega que o acórdão incorre em omissão e obscuridade em relação aos honorários advocatícios, sob o argumento de que: “há que se considerar que a única base de cálculos adequada para se fixar honorários é a que considera apenas os pedidos pecuniários certos, quais sejam: as indenizações pelos danos morais arbitrados, nos termos do que foi proferido, merecendo, portanto, que seja sanada a obscuridade quanto à base de cálculo para fixar que SOMENTE a obrigação pecuniária relativa ao pagamento dos danos extrapatrimoniais determinados no julgamento integrem a base de cálculos quando da apuração dos honorários sucumbenciais”.

De forma alternativa, pugnou que: “o valor do proveito econômico no que tange a obrigação de fazer, seja limitado ao período de 03 meses de tratamento, em conformidade com o ciclo de reavaliação do paciente”.

Ao final, pugnou pelo conhecimento e acolhimento dos embargos de declaração.

As contrarrazões foram apresentadas (Id. 30208390). É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço dos embargos.

O manejo dos embargos de declaração pressupõe a necessidade de esclarecer alguma obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento e, ainda, corrigir erro material, no decisum embargado, nos termos do art. 1.022, do CPC/2015.

No caso dos autos, não há qualquer vício a que alude o artigo acima, eis que o acórdão embargado discorreu de modo fundamentado, completo, claro, lógico e coerente acerca da base de cálculo dos honorários advocatícios, que já haviam sido determinados pelo magistrado a quo e não houve alteração em sua base de cálculo nessa instância, mas tão somente em relação ao suporte integral das custas e honorários pela operadora ré, verbis: (...) No que concerne aos honorários sucumbenciais e observando a ocorrência de sucumbência mínima pelo autor, em decorrência da reforma da sentença, devem aqueles ser suportados integralmente pela parte ré, no percentual de 10% sobre o valor do proveito econômico, conforme disposto pelo art. 85, § 2º, do CPC. (...) Nesse contexto, não havendo no acórdão embargado quaisquer dos vícios a que alude o art. 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração devem ser rejeitados, posto que imprestáveis à finalidade de rediscussão e/ou prequestionamento da matéria já decidida pela Corte.

Nesse sentido: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL.

PARADIGMA ORIUNDO DE RECURSO EM MANDADO DE SEGURANÇA.

INVIABILIDADE.

VÍCIOS INEXISTENTES.

MATÉRIA CONSTITUCIONAL.

PREQUESTIONAMENTO.

NÃO CABIMENTO.

RECURSO REJEITADO. 1.

Os embargos de declaração só têm cabimento quando houver omissão, contradição ou obscuridade na decisão atacada, inclusive para fins de prequestionamento de matéria constitucional. 2.

Embargos de declaração rejeitados. (EDcl no AgRg nos EREsp 1454482/DF, Rel.

Ministra MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA, CORTE ESPECIAL, julgado em 06/04/2016, DJe 14/04/2016) - [grifos acrescidos].

PROCESSO CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ALEGADA CONTRADIÇÃO DO ACÓRDÃO.

INEXISTÊNCIA DE OBSCURIDADE, CONTRADIÇÃO OU OMISSÃO.

INOCORRÊNCIA DE QUALQUER DAS HIPÓTESES PREVISTAS NO ARTIGO 535 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA, A PRETEXTO DE PREQUESTIONÁ-LA.

INADMISSIBILIDADE.

CONHECIMENTO E REJEIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. 1.

Verificando-se que o acórdão embargado abrangeu toda a matéria trazida para análise nos presentes embargos deve ser afastada a hipótese de contradição do julgado.2.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que os embargos declaratórios não se prestam à rediscussão de matéria já apreciada em sede de recurso, mesmo porque a obscuridade, a contradição e a omissão a que se refere a lei processual são quanto aos fundamentos da decisão, e não quanto aos inconformismos da parte que não teve acolhida sua tese.3.

Inviável o prequestionamento mediante os embargos de declaração quando importa em rediscussão da matéria, sobretudo quando já enfrentados os pontos no acórdão embargado, tal como ocorreu na presente hipótese. 4.

Precedentes do STJ (AgRg nos EDcl no Ag 1160679/SP, Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze, Quinta Turma, j. 28/08/2012 e EDcl nos EDcl no REsp 1112049/PR, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 04/04/2013). 5.

Embargos conhecidos e rejeitados. (Embargos de Declaração em Agravo de Instrumento nº 2015.001227-6/0001.00, Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível, Relatora: Judite Nunes, Julgamento em 08/12/2015) - [grifos acrescidos].

Ante o exposto, conheço e rejeito os embargos de declaração. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 6 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815723-02.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 06-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 30 de abril de 2025.

Gabinete do Des.

Amílcar Maia/Juíza Convocada Dra.

Martha Danyelle Embargos de Declaração em Apelação Cível n.º 0815723-02.2023.8.20.5106 DESPACHO Nos termos do artigo 1.023, §2º, do CPC, intime-se o(a) embargado(a) para, querendo, manifestar-se sobre os Embargos de Declaração (Id. 29712472), no prazo legal.

Após, com ou sem pronunciamento, retornem os autos conclusos.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Amílcar Maia Relator

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0815723-02.2023.8.20.5106 Polo ativo K.

F.

F.

D.

S.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

TERAPIA ABA.

AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

IMPOSSIBILIDADE.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

NÃO OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.

TERAPIA NUTRICIONAL.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS.

MAJORAÇÃO.

RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas por beneficiário de plano de saúde e pela operadora Unimed Natal contra sentença que determinou a cobertura da terapia nutricional para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões, e condenou a ré ao pagamento de danos morais de R$ 3.000,00.

O autor pleiteia a inclusão da terapia ABA em ambiente escolar e domiciliar, bem como a majoração dos danos morais para R$ 10.000,00.

A operadora busca a limitação das sessões de terapia nutricional conforme as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS e a exclusão dos danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve cobrir a terapia ABA em ambiente escolar e domiciliar; (ii) estabelecer se é lícita a limitação da terapia nutricional ao quantitativo previsto nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS; (iii) determinar se o quantum indenizatório fixado a título de danos morais deve ser mantido ou majorado.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A Lei nº 9.656/1998 assegura a cobertura obrigatória para doenças listadas na CID-10, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo vedada a limitação de sessões para os tratamentos prescritos por médico assistente. 4.

A operadora não pode restringir quantitativamente a terapia nutricional quando houver prescrição médica fundamentada, sob pena de afronta aos direitos do consumidor e violação à função social do contrato. 5.

A cobertura da terapia ABA, contudo, se limita ao ambiente clínico, pois não há comprovação de que o tratamento em ambiente escolar ou domiciliar seja imprescindível à eficácia do tratamento. 6.

O assistente terapêutico, por ser uma profissão ainda não regulamentada e não contemplada no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, não integra a cobertura dos planos de saúde, conforme entendimento consolidado na jurisprudência desta Corte. 7.

O valor de R$ 3.000,00 fixado a título de danos morais se mostra aquém dos padrões estabelecidos para casos análogos, justificando-se sua majoração para R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 8.

Diante da sucumbência mínima do autor, a parte ré deve arcar integralmente com as custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o proveito econômico da demanda, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso do autor parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 e condenar a ré ao pagamento integral das custas e honorários advocatícios.

Recurso da operadora desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A cobertura da terapia ABA pelos planos de saúde se limita ao ambiente clínico, salvo comprovação inequívoca da necessidade de sua realização em ambiente escolar ou domiciliar. 2.

A limitação de sessões de terapia nutricional imposta pela operadora, quando contrária à prescrição médica, é abusiva e ilícita. 3.

O assistente terapêutico, por não possuir regulamentação profissional e não estar incluído no rol obrigatório da ANS, não integra a cobertura dos planos de saúde. 4.

O quantum indenizatório por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando os precedentes desta Corte.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº 0832558-60.2021.8.20.5001, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 25/11/2022; TJRN, Apelação Cível nº 0857801-06.2021.8.20.5001, Rel.

Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, j. 16/12/2022; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0808424-97.2022.8.20.0000, Rel.

Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, j. 21/12/2022.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o Ministério Público, em conhecer de ambos os recursos, para negar provimento ao da Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e, em contrapartida, dar parcial provimento do recurso do autor, apenas para majorar a indenização por danos morais para R$ 5.000,00, assim como a arcar com a integralidade das custas e honorários, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO Trata-se de apelações cíveis interpostas por K.

F.

F. da S., representado por sua genitora, e pela Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face de sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que julgou parcialmente procedente a pretensão inicial nos seguintes termos: Isto posto, julgo, parcialmente PROCEDENTE o pedido autoral para determinar a autorização pela ré do tratamento do Transtorno do Espectro Autista de que necessita a parte autora, em relação a terapia nutricional nos moldes prescritos pelo(a) médico(a) assistente, à exceção da obrigatoriedade da prestação dos serviços contratados no ambiente domiciliar e escolar, sem imposição de limites quantitativos de sessões.

Condeno, por fim, a parte ré ao pagamento ao(à) autor(a) da importância de R$ 3.000,00, acrescidos de juros de mora pela SELIC, deduzido o IPCA, a contar da citação, por se tratar de relação contratual e não ser caso de mora "ex re", forte no art. 240 do CPC, incidindo a taxa SELIC, sem essa dedução, a contar da data do presente julgado, por força da Súmula 362 do STJ, e do art. 406 do CC.

Face a sucumbência recíproca, condeno, por fim, a parte autora no percentual de 40%; e a ré, na de 60%, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais, atendidos os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 10% sobre o proveito econômico da demanda, suspensas em relação ao autor, em face da gratuidade judiciária deferida.

Irresignado, o autor interpôs recurso requerendo a reforma da sentença para que o plano de saúde seja compelido a custear a terapia ABA em ambiente escolar e domiciliar, bem como pugnou pela majoração dos danos morais para R$ 10.000,00.

A Unimed Natal, por sua vez, recorreu pleiteando a reforma da sentença para que seja mantida a limitação de sessões de terapia nutricional conforme as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, sob a alegação de que a seleção alimentar do autor poderia ser tratada por terapia ocupacional, já coberta sem restrição de sessões.

A Operadora de saúde pugnou pela exclusão dos danos morais, por entender não ter havido sua configuração na situação dos autos.

As contrarrazões foram apresentadas (Ids. 28808436 e 28808437).

O Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo da UNIMED (Id. 29050139). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço de ambas as apelações cíveis.

Constatando que as teses apresentadas pelos 02 (dois) recorrentes se comunicam, por critério de melhor exegese jurídica, recomendável se mostra promover seus exames de forma conjunta.

A controvérsia em exame reside na possibilidade ou não da operadora do plano de saúde limitar a cobertura da terapia ABA ao ambiente clínico, excluindo sua realização em ambiente escolar ou domiciliar, bem como restringir quantitativamente a terapia nutricional, apesar da prescrição médica.

Discute-se, ademais, a adequação do quantum fixado a título de indenização por danos morais.

Inicialmente, no que concerne ao tratamento de pessoas com TEA, a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade dos planos de saúde de realizar o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar.

Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

No capítulo V, a CID 10 cataloga o autismo infantil como um transtorno global do desenvolvimento.

Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5), propõe a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista em substituição a de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Portanto, estando o Transtorno do Espectro Autista previsto como cobertura obrigatória no rol de procedimentos e eventos em saúde, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 428, de 07/11/2017 da ANS, não pode a operadora de plano de saúde negar a cobertura, devendo haver a autorização pelo plano de saúde do tratamento solicitado pelo médico responsável, sem limitação no número de sessões em ambiente clínico, o qual deverá ser realizado por equipe médica apta e credenciada ao plano, porém na falta de profissionais qualificados e credenciados, o plano de saúde deve cobrir o tratamento por meio de profissionais particulares.

Entretanto, com relação ao Assistente Terapêutico, esta relatoria entende que, ao mesmo tempo em que se deve garantir o tratamento de saúde eficaz e necessário à recuperação da saúde do paciente é preciso preservar a manutenção do equilíbrio financeiro do plano de saúde, não podendo impor a cobertura de assistente terapêutico, por se tratar de profissão ainda não regulamentada e que transcende o objeto do contrato.

Inexistem provas de que a criança precise usufruir do tratamento médico especificamente em ambiente domiciliar e/ou escolar.

O laudo apresentado no Id. 28807962 não explicita, de forma enfática e direta, a inviabilidade da aplicação em meio clínico ou mesmo prejuízos irreparáveis que venham a ocorrer.

Ademais, resta assentado nesta Corte o entendimento de que o Assistente Terapêutico, apesar de desempenhar sua função sob a supervisão de um psicólogo, não se encontra inserido no âmbito do objeto do contrato de seguro/plano de saúde.

Assim, a operadora de saúde não estaria obrigada, seja por força de lei, seja por vinculação aos termos do negócio pactuado, a arcar com os custos respectivos.

Na verdade, o que se tem observado é que a assistência terapêutica se trata de atividade/serviço que sequer pode ser credenciado aos planos de saúde, exatamente porque a profissão carece de regulamentação.

Portanto, mesmo identificando a necessidade premente do tratamento indicado, o serviço prestado por assistente ou auxiliar de terapias, não integra o ônus a ser suportado pelo plano de saúde, na falta da respectiva regulamentação profissional, não havendo retoques a se realizar na sentença quanto a esse aspecto.

Logo, é de ser mantida a orientação jurisprudencial adotada pelas três Câmaras Cíveis desta Corte de Justiça, conforme se verifica nos precedentes a seguir: EMENTA: CIVIL.

CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

PREJUDICADO O EXAME DO AGRAVO INTERNO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808424-97.2022.8.20.0000, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 21/12/2022)(grifos acrescidos) EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TERAPIA DENVER, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FONOAUDIOLOGIA.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA.

HIPOSSUFICIÊNCIA DO SEGURADO.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

EXCLUSÃO.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, nos termos do voto do relator. (APELAÇÃO CÍVEL, 0832558-60.2021.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 25/11/2022) (grifos acrescidos) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO POR FALTA DE DIALETICIDADE SUSCITADA PELA PARTE APELADA.

POSSIBILIDADE DE IDENTIFICAÇÃO DO INCONFORMISMO RECURSAL.

REJEIÇÃO.

MÉRITO: OPERADORA DE SEGURO SAÚDE.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE À CONDIÇÃO DO PACIENTE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO.

LEGALIDADE DA RECUSA NESTE PONTO.

REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA APÓLICE CONTRATADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL.

APELOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0857801-06.2021.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/12/2022) (grifos acrescidos) No que concerne à terapia nutricional, entendo que a limitação de sessões pretendida pelo plano de saúde não pode prevalecer sobre a prescrição médica respaldada por evidências científicas, razão pela qual a sentença também deve ser mantida no que se refere à cobertura irrestrita desse tratamento.

Por fim, no que tange aos danos morais, o quantum arbitrado na sentença (R$ 3.000,00) se revela aquém dos valores usualmente fixados por esta Câmara em situações similares.

Assim, a indenização deve ser majorada para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

No que concerne aos honorários sucumbenciais e observando a ocorrência de sucumbência mínima pelo autor, em decorrência da reforma da sentença, devem aqueles ser suportados integralmente pela parte ré, no percentual de 10% sobre o valor do proveito econômico, conforme disposto pelo art. 85, § 2º, do CPC.

Ante o exposto, voto pelo desprovimento do recurso da Unimed Natal e pelo parcial provimento do recurso do autor, apenas para majorar a indenização por danos morais para R$ 5.000,00, sobre o qual deverá incidir correção monetária (IPCA – Lei n.º 14.905/2024) a partir deste julgado e juros de mora (Selic com a dedução do IPCA já aplicado) desde a citação, assim como para que a parte ré arque com a integralidade das custas e honorários, conforme já fixado em linhas pretéritas.

Com fulcro no art. 85, §11, do CPC, efetivo a majoração para 15% sobre o proveito econômico, em nível recursal. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 18 de Fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815723-02.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 18-02-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 13 de fevereiro de 2025.