TJRN - 0811928-31.2023.8.20.5124

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0811928-31.2023.8.20.5124 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (ID. 31705942) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 1 de julho de 2025 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0811928-31.2023.8.20.5124 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo MAURICIO DA SILVA TINOCO NETO Advogado(s): JORGE LACERDA DE CAMPIELLO VARELLA PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível Apelação Cível n° 0811928-31.2023.8.20.5124.

Apelante: Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico.

Advogado: Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda.

Apelado: Maurício Silva Tinoco Neto.

Advogado: Jorge Lacerda de Campiello Varella.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA) NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS.

TRATAMENTO DE TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE COM RISCO DE SUICÍDIO.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO EFICAZ.

NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer o medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina) ao paciente, jovem de 19 anos, portador de transtorno psiquiátrico grave (CID-10: F33.2) com risco de suicídio, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, após negativa de cobertura sob alegação de que o medicamento não está incluído no rol de procedimentos da ANS e seria tratamento experimental.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamento não incluído no rol de procedimentos da ANS quando prescrito pelo médico como necessário ao tratamento do paciente.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, prevalecendo a interpretação mais favorável ao consumidor e a vedação a cláusulas abusivas. 4.

O sistema jurídico brasileiro tem como princípios e fundamentos a dignidade da pessoa humana, o direito à vida e à saúde, que devem nortear a interpretação dos contratos de plano de saúde. 5.

Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha firmado entendimento pela taxatividade do rol da ANS (EREsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), tal entendimento não é absoluto, comportando exceções, entre elas a ausência de substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol. 6.

No caso concreto, restou comprovado que o paciente já utilizou outras medicações sem sucesso, evidenciando o esgotamento das alternativas terapêuticas convencionais, e que o medicamento Spravato possui registro na ANVISA, não se tratando propriamente de tratamento experimental. 7.

O medicamento está sendo prescrito por médico especialista para uso em ambiente hospitalar, sob supervisão médica, não se enquadrando na vedação de medicamentos para uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98. 8.

A negativa de autorização para tratamento necessário e urgente extrapola o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável, especialmente considerando a condição de vulnerabilidade do paciente e a gravidade de seu quadro clínico com risco de suicídio.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso conhecido e desprovido, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor fixado na origem.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, quando comprovada a necessidade do tratamento e o esgotamento das alternativas terapêuticas disponíveis. 2.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico necessário e urgente, em situação de vulnerabilidade do paciente e risco à sua vida, configura dano moral indenizável.” Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei nº 9.656/98, art. 10, VI; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP; TJRN, Apelação Cível 0876947-96.2022.8.20.5001, Dr.

Eduardo Pinheiro substituindo Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, j. 20/12/2024, p. 20/12/2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta pela Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Maurício Silva Tinoco Neto, julgou procedente o pleito autoral nos seguintes termos: “Pelo exposto, julgo PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para, ratificando os termos da decisão de id. 106224825, CONDENAR a parte ré, em caráter definitivo, a fornecer e custear em prol da parte autora, às expensas do plano de saúde, o medicamento CLORIDRATO DE ESCETAMINA SPRAY NASAL (SPROVATO) 84MG (3 dispositivos de 28mg) em regime de hospital-dia, 2 vezes por semana, dando continuidade a esta posologia durante 4 semanas e mantendo a dose semanal de 84mg, a depender da resposta terapêutica, por mais 4 semanas, conforme prescrição médica.

CONDENO ainda a demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devendo o valor ser corrigido monetariamente, desde a data publicação desta sentença, nos termos da Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça, e acrescido de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação.

No mais, a partir de agosto de 2024, para o cálculo da correção monetária deverá ser aplicado o IPCA; Quanto aos juros de mora, deverá ser aplicada a taxa legal, correspondente à diferença entre a taxa SELIC e o IPCA, calculada mensalmente pelo Banco Central (artigo 389, parágrafo único, e artigo406, §1°, do Código Civil, com as alterações promovidas pela Lei nº.14.905, de 28 de junho de 2024).

Por consequência, declaro resolvido o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC.

A medicação deverá ser ministrada em rede conveniada da parte ré.

Caso a parte ré não possua nenhuma unidade capaz de aplicar a droga, a parte autora poderá aplicar em local por ele indicado.

Condeno a parte demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios os quais, atendidos os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 10% sobre o valor da causa.” Em suas razões recursais, a parte recorrente alega, em síntese, que: A cobertura do tratamento pleiteado pela parte autora (medicamento SPRAVATO) encontra-se fora do âmbito de cobertura do contrato de saúde firmado e do Rol da ANS; As cláusulas limitativas do contrato estão em consonância com a legislação aplicável, especialmente a Lei nº 9.656/98 e as Resoluções da ANS; O medicamento se configura tratamento clínico experimental (uso off-label), uma vez que não possui as indicações descritas na bula registrada na ANVISA para o tratamento vindicado pela parte recorrida; A própria bula do medicamento SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA) indica que "a eficácia, a longo prazo, na prevenção do suicídio não foi estabelecida"; Não há configuração de dano moral, uma vez que a recorrente agiu em conformidade com o contrato firmado e a legislação aplicável; Ao final, requer o provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do apelo (Id. 30520120).

Desnecessária a intervenção do órgão ministerial. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O ponto central da controvérsia é decidir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamento (SPRAVATO) não incluído no rol de procedimentos da ANS quando prescrito pelo médico como necessário ao tratamento do paciente.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” O sistema jurídico brasileiro tem como princípios e fundamentos a dignidade da pessoa humana, o direito à vida e à saúde.

No âmbito das relações de consumo, como os contratos de plano de saúde, prevalece a interpretação mais favorável ao consumidor e a vedação a cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou restrinjam direitos fundamentais.

No caso dos autos, a Unimed Natal demonstrou que o medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina) não está incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, invocando a taxatividade desse rol e alegando que o tratamento seria experimental.

Por sua vez, o apelado Maurício da Silva Tinoco Neto, jovem de 19 anos, comprovou por meio de laudo médico que sofre de transtorno psiquiátrico grave (CID-10: F33.2), com risco de suicídio, tendo já utilizado diversas medicações orais sem sucesso, apresentando planejamento suicida que justifica a prescrição do medicamento.

Confrontando os argumentos das partes, entendo que deve prevalecer a necessidade médica do paciente.

Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha firmado, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, o entendimento pela taxatividade do rol da ANS, tal entendimento não é absoluto, comportando exceções, entre elas a ausência de substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol.

No presente caso, verifico que o paciente já utilizou outras medicações sem sucesso, evidenciando o esgotamento das alternativas terapêuticas convencionais.

Além disso, o medicamento Spravato possui registro na ANVISA, não se tratando propriamente de tratamento experimental, mas sim de uso específico para uma condição grave, com risco à vida do paciente.

Ressalto que o medicamento em questão está sendo prescrito por médico especialista para uso em ambiente hospitalar, sob supervisão médica, não se enquadrando na vedação de medicamentos para uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

Ademais, a jurisprudência pátria, inclusive do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, tem se posicionado no sentido de garantir o acesso a tratamentos prescritos pelo médico assistente, quando comprovada a necessidade e ineficácia de tratamentos alternativos, como no presente caso.

A propósito: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA) PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DEPRESSIVO, COM RISCO DE SUICÍDIO.

MEDICAMENTO A SER ADMINISTRADO EM SISTEMA DE HOSPITAL-DIA.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT).

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE DE LIMITAR OS PROCEDIMENTOS, MEDICAMENTOS E TÉCNICAS NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE CONSTANTE DA COBERTURA E DEVIDAMENTE PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

PRECEDENTES DO STJ.

SENTENÇA REFORMADA PARA ADEQUAR O QUANTUM INDENIZATÓRIO ÀS NOÇÕES DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA.

SENTENÇA REFORMADA PARA RECONHECER, DE OFÍCIO, A SUCUMBÊNCIA MÍNIMA DA AUTORA. (APELAÇÃO CÍVEL, 0876947-96.2022.8.20.5001, Dr.

Eduardo Pinheiro substituindo Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 20/12/2024, PUBLICADO em 20/12/2024).

Quanto aos danos morais, a negativa de autorização para procedimento ou tratamento necessário e urgente extrapola o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável, especialmente considerando a condição de vulnerabilidade do paciente e a gravidade de seu quadro clínico com risco de suicídio.

O quantum indenizatório fixado pelo juízo a quo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, à gravidade da conduta da operadora e à capacidade econômica das partes, não merecendo redução.

A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor fixado na origem. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 5 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0811928-31.2023.8.20.5124, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 05-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de abril de 2025.