TJRN - 0803069-41.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0803069-41.2022.8.20.5001 RECORRENTE: B.

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V.

G.

ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS RECORRIDO: HUMANA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS E OUTROS DECISÃO Autos devolvidos a esta Vice-Presidência por força da decisão de Id. 30934306, proferida pelo Ministro ANTÔNIO CARLOS FERREIRA, do Superior Tribunal de Justiça (STJ), nos seguintes termos (Id. 30934306): [...] O presente recurso especial (fls. 748-793) versa sobre tema afetado à Segunda Seção do STJ, nos autos dos Recursos Especiais Representativos da Controvérsia n. 2.153.672/SP e 2.167.050/SP, para julgamento segundo o rito previsto nos arts. 1.036 a 1.041 do CPC/2015, a fim de definir a "possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento" (Tema n. 1.295/STJ).

Nos termos do art. 256-L do RISTJ (Incluído pela Emenda Regimental n. 24, de 2016), o recurso especial distribuido nesta Corte que tenha como fundamento idêntica questão de direito afetada será devolvido ao Tribunal de origem, para nele permanecer suspenso.

Assim, por razões de economia processual e em atenção aos objetivos das normas que disciplinam a matéria, faz-se necessário remeter os autos à origem, até o pronunciamento definitivo do Superior Tribunal de Justiça sobre os recursos especiais representativos da controvérsia.

Diante do exposto, DETERMINO A DEVOLUÇÃO dos autos ao TJRN, com a devida baixa nesta Corte, para que, depois de publicado o acórdão paradigma, seja observada a sistemática prevista nos arts. 1.040 e 1.041 do CPC/2015. [...] Ante o exposto, determino o SOBRESTAMENTO do processo (Tema 1295/STJ), até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado MARCUS VINÍCIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO – OAB/RN 5.530.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E16/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0803069-41.2022.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 26 de agosto de 2024 THAYANNE RODRIGUES DE SOUZA CARVALHO Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803069-41.2022.8.20.5001 Polo ativo B.

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G.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, IGOR DE FRANCA DANTAS, PRISCILA CRISTINA MENDONCA COSTA, LUCAS VALE DE ARAUJO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – TEA.

ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTARIA COBERTO PELO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 QUE ESTABELECE COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO.

ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL QUE NÃO ALCANÇA O CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO E EDUCADOR FÍSICO.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

VALOR FIXADO EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E DESPROVIDO.

RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em conhecer e julgar desprovido o recurso da parte autora e conhecer e julgar parcialmente provido o recurso da parte ré, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por B.

D.

V.

G. e pela Humana Assistência Médica Ltda., em face de sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar e Indenização por Danos Morais, proposta pelo primeiro recorrente, julga parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, nos seguintes termos: “Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, nos termos do art. 487, I do CPC, condenando a ré a autorizar e custear o tratamento terapêutico de B.

D.

V.

G., diagnosticado com o Transtorno do Espectro Autista, sendo eles, prescrito pelo médico que assiste o autor: 1) Psicologia (abordagem em análise do comportamento aplicada - ABA 2) Fonoaudiologia (especializada em linguagem – PECS/PROMPT); 3) Terapia Ocupacional (integração sensorial e aquisição de independência nas atividades diárias); 4) Psicomotricista 5) Educador Físico.

CONDENO o demandado ao pagamento danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), haja vista a presença do dano a ser reparado, acrescido de correção monetária, pela Tabela 01 da Justiça Federal e de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação.” No mesmo dispositivo, o demandado foi condenado ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios no percentual de 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais no ID 24469193, a parte autora alega que inexiste questionamento acerca da terapia ABA e ao seu acompanhamento através de Assistente Terapêutico (AT), contudo, tal tratamento deve ser aplicado no ambiente natural da criança (domiciliar e escolar).

Esclarecer que “não é possível desvincular a figura do Assistente Terapêutico (AT) da TERAPIA ABA, isto porque, conforme exposto anteriormente, o AT nada mais é que o aplicador da Ciência ABA, inclusive em ambiente clínico, não podendo ser desvinculado da terapia, pois consiste em uma relação de pertencimento, não havendo margem para sua limitação ou exclusão.” Destaca que “NÃO EXISTE TERAPIA PELA CIÊNCIA ABA EM AMBIENTE EXCLUSIVAMENTE CLÍNICO.

Isso pode ser comprovado através de qualquer pesquisa mínima nas plataformas nesse sentido.” Assevera que “a terapia ABA em ambiente exclusivamente clínico se torna ineficaz, pois quando planejamos uma intervenção precisamos passar por algumas etapas.

Primeiro treinamos as habilidades em ambientes estruturado, onde há poucas variáveis para controlar, depois com a habilidade comportamental em desenvolvimento, começamos a treinar a generalização dessa habilidade, com outras pessoas e em outros ambientes (esses são os ambientes naturais), já que queremos que o nosso paciente passe a se comportar como foi ensinado com outras pessoas e em outros locais da mesma forma.

Portanto há uma cadeia de ensino, que fazendo de forma simultânea, organizada, e supervisionada, o nosso paciente conseguirá aprender em menos tempo, e TEMPO é algo precioso partindo do princípio que cuidamos de pessoas com atraso no desenvolvimento.” Afirma ser obrigatória a cobertura de terapia em ambiente domiciliar e escolar pela operadora de plano de saúde.

Promove o prequestionamento dos seguintes dispositivos: “Lei 14.454/2022 (Arts. 1º, 2º e 3º modificando o art. 10, § 13, I, da Lei 9.656/98), art. 12 da lei 9.656/1998, Lei 12.764/2012 (Art. 3º e seguintes), Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022, Arts. 1º, 5º, 6º, 170 e 199 da Constituição Federal, Decreto nº. 99.710/1990, Decreto nº. 6.949/2009, arts. 4º, 7º, 18, § 6º, III, 24, 46, 47 e 51, IV, § 1º, II da Lei 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), art. 3º e 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente, bem como arts. 187, 421 e 422 do Código Civil e demais legislações discutidas no apelo, ficando os respectivos dispositivos federais expressamente prequestionados para fins de eventual interposição de Recurso Especial e Recurso Extraordinário.” Por fim, requer o conhecimento provimento do recurso “para reformar parcialmente a sentença prolatada e determinar que a apelada proceda a autorização e custeio do tratamento do apelante nos exatos termos da prescrição médica, incluindo a CIÊNCIA ABA em ambiente natural (escolar e domiciliar), através do acompanhante terapêutico, com a carga horária de 30h semanais, sendo 10h semanais em domicílio e 20h semanais na escola.” A demandada apresenta apelo (ID 24469195) explicando que “não está em discussão o direito da parte autora à cobertura contratual de procedimentos destinados ao tratamento de TEA (CID F84).” Narra que nas “alterações promovidas pela Lei nº 14.454, não houve exclusão do Rol da ANS, muito pelo contrário, a referida lei reforçou a competência da ANS na elaboração e publicação das coberturas inseridas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, com atualização a cada incorporação, o que possui o condão de afastar eventuais alegações de defasagem dos procedimentos nele listados.” Argumenta que “a despeito das alterações promovidas pela Resolução Normativa nº 539, 23 de junho de 2022, que ampliaram a cobertura no âmbito de saúde suplementar para qualquer técnica indicada pelo médico assistente, essa expansão não se estende aos tratamentos e procedimentos que não integram o objeto do contrato de plano de saúde.” Explica que “não obstante a operadora do plano de saúde tenha obrigação de custear os tratamentos e terapias indicadas pelo médico assistente da apelada, não podendo determinar ou limitar o tipo de tratamento a ser realizado, não há obrigação de custeio do atendimento com educador físico, uma vez que são estranhos ao objeto do contrato de plano de saúde, não havendo amparo legal para tanto, tampouco evidência de que a referida obrigação é prevista no contrato firmado com a ré.” Discorre acerca da necessidade de manutenção do equilíbrio econômico financeiro do contrato.

Defende a inexistência de danos morais, e indica ser excessivo o montante firmado, devendo ser reduzido o montante fixado caso mantida tal condenação.

Entende não ser possível a inversão do ônus da prova, uma vez que a causa de pedir apresentada pela parte autora não se compatibilizam com tal técnica processual.

Prequestiona os seguintes dispositivos normativos “CF/88, art. 5º, inciso II e X; CC/02, art. 186, art. 187, art. 188, art. 421, art. 422, art. 884, 927; CPC/15, art. 373 e art. 489; art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/98, art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000 e art. 2º da Resolução Normativa (RN) nº 465/21 da ANS.” Finaliza requerendo o conhecimento e provimento do recurso para afastar a obrigatoriedade de tratamento com educador físico e afastar a condenação por danos morais, ou subsidiariamente, pela redução do montante fixado.

A parte autora apresenta suas contrarrazões em ID 24469204, esclarecendo que a atuação da operadora de plano de saúde é ilegítima, uma vez que não pode o plano de saúde decidir qual terapia deve ser realizada em detrimento da prescrição médica.

Destaca a ocorrência dos danos morais e a manutenção do valor arbitrado.

Noticia ser correta a determinação de inversão do ônus da prova uma vez que a situação em tela trata de relação de consumo.

Promove o prequestionamento dos dispositivos indicados em suas razões recursais.

Ao final requer o desprovimento do recurso.

Em suas contrarrazões, a Humana Assistência Médica Ltda., em ID 24469205, suscita preliminarmente o não conhecimento do recurso por inobservância do princípio da dialeticidade.

No mérito defende que as terapias estranhas ao contrato firmado entre as partes não devem ser custedos pela operadora de plano de saúde.

Expõe que o contrato firmado entre as partes é de cobertura médico-hospitalar, não abrangendo tratamentos com profissionais estranhos à area da saúde.

Conclui requerendo o desprovimento do apelo da parte autora.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, por meio da 17ª Procuradoria de Justiça, oferta parecer no ID 24702043, opinando pelo conhecimento e parcial provimento do apelo interposto pelo plano de saúde e conhecimento e provimento interposto pela parte autora. É o que importa relatar.

VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, voto pelo conhecimento dos apelos e, por tratarem de matérias similares, passo a analisá-los conjuntamente.

Cinge-se o mérito dos apelos em saber se o plano de saúde tem o dever de cobrir o tratamento da saúde da parte autora, pessoa com Transtorno do Espectro Autista, bem como em autorizar o custeio integral do tratamento multidisciplinar do autor com os profissionais indicados na sentença, em ambiente escolar e domiciliar.

De acordo com o caderno processual, o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) e, por tal motivo, o médico assistente indicou a realização de terapias multidisciplinares, conforme relatório médico de ID 24469127.

O plano de saúde demandado alega não ser obrigado a custear as terapias realizadas por profissionais não integrantes da área da saúde, bem como os tratamentos indicados fora do ambiente clínico, em razão da inexistência de previsão contratual.

Diante desse cenário, o magistrado a quo julga parcialmente procedentes os pedidos iniciais do autor, determinando a autorização e o custeio do tratamento terapêutico prescrito pelo médico assistente, quais sejam: “1) Psicologia (abordagem em análise do comportamento aplicada - ABA 2) Fonoaudiologia (especializada em linguagem – PECS/PROMPT); 3) Terapia Ocupacional (integração sensorial e aquisição de independência nas atividades diárias); 4) Psicomotricista 5) Educador Físico.” Cumpre destacar que ao presente caso se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, pois a apelante figura como fornecedora de serviços atinentes à assistência à saúde, ao passo que a parte apelada se mostra como destinatária final deles.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça tem o seguinte entendimento sumulado: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Desta forma, resta demonstrada a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em questão.

Destaque-se que no que pertine a distribuição do ônus probatório tal matéria foi objeto da decisão de ID 24469129, a qual foi objeto do recurso de agravo de instrumento de nº. 0801583-86.2022.8.20.0000, no qual não foi impugnado pela empresa demandada a matéria da distribuição do ônus da prova, restando preclusa a sua discussão.

In casu, constata-se que o autor apresenta a necessidade de realizar tratamento multidisciplinar em razão de ser diagnosticado com autismo (CID F-84), o que foi prescrito pelo profissional médico que o acompanha.

Acontece, porém, que no que diz respeito à cobertura de assistência médica por educador físico, prevalece o entendimento desta Câmara que tal profissional não se insere no âmbito do objeto do contrato de plano de saúde, de modo que merece reforma sentença neste ponto para ser afastada referida obrigatoriedade.

Neste sentido segue as ementas dos julgados correlatos, in verbis: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

EDUCADOR FÍSICO.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801333-43.2022.8.20.5112, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A MENOR BENEFICIÁRIO, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIA PELO MÉTODO ABA.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

REJEIÇÃO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS QUE DETERMINA O ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

COBERTURA DE ATIVIDADE FÍSICA SUPERVISIONADA POR EDUCADOR FÍSICO.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO.

REFORMA DA SENTENÇA NESSE PONTO.

IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA PARTE AUTORA VOLTADA À CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE TAMBÉM NO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, ALÉM DA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR, PARA IMPLEMENTAÇÃO DE TERAPIA ABA.

RESTRIÇÃO AO AMBIENTE CLÍNICO PELO PLANO DE SAÚDE.

ATIVIDADE DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO AINDA NÃO REGULAMENTADA.

INEXISTÊNCIA DE BASE LEGAL PARA AFIRMAR QUE DESENVOLVE FUNCIONALIDADES LIGADAS À SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA DAS DEMAIS TERAPIAS QUE ENSEJA VIOLAÇÃO À BOA-FÉ CONTRATUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

DEVER DE INDENIZAR.

QUANTUM FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECENTES DA CORTE.

RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801549-62.2021.8.20.5104, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 15/12/2023, PUBLICADO em 19/12/2023) No que pertine as demais terapias solicitadas e deferidas na sentença, entendo que não merece reforma do julgado.

Compulsando os autos, existe expressa indicação do médico assistente para a realização do tratamento vindicado na inicial (ID 24469127), não se mostrando legítima a negativa de sua cobertura, uma vez que o tratamento prescrito pelo médico assistente, excetuando a cobertura de educador físico, está de acordo com o rol da ANS.

Registre-se que referido Rol da Agência Nacional de Saúde é exemplificativo, conforme dispõe o art. 10, §4º da Lei 9.656/98, em razão das alterações promovidas pela Lei nº. 14.454/22.

Esta E.

Corte de Justiça já decidiu que: EMENTA: CONSTITUCIONAL E RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA, COM DIAGNÓSTICO DE DOENÇA SUBCLÍNICA NA PELVE.

INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM EMPREGO DE RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODERADA DO FEIXE - IMRT.

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM AUTORIZAR O TRATAMENTO POR NÃO ESTAR INSERIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESCABIMENTO.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CONDUTA INDEVIDA A ENSEJAR REPARAÇÃO DOS DANOS MORAIS.

DESCABIMENTO.

DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (AC nº 0849223-88.2020.8.20.5001, Rel.

Des.

Claudio Santos, j. 25/02/2022 – 1ª Câmara Cível do TJRN) - Destaques de agora.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO DENOMINADO RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULADA (IMRT), SOB O ARGUMENTO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO EM ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS), NEM É COBERTO PELO CONTRATO.

RELATÓRIOS MÉDICOS QUE INDICAM A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO.

RESTRIÇÃO INDEVIDA.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PRECEDENTES.

ARBITRAMENTO RAZOÁVEL E SUFICIENTE PARA REPARAR A OFENSA SEM RESULTAR EM ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AC nº 0833760-72.2021.8.20.5001, Relª.

Desª.

Maria Zeneide, j. 23/02/2022 – 2ª Câmara Cível do TJRN) - Realces acrescidos.

Assim, não cabe o obstáculo apresentado pela operadora de plano de saúde que o tratamento não estaria no Rol da ANS, uma vez que deve ser preservada a saúde do autor, de modo que deve ser fornecido o tratamento indicado nos autos, conforme decidido na sentença.

Registre-se, ainda, que a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista.

A Resolução, na parte em que interessa para o deslinde da situação posta, expressa que: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Em que pese a fundamentação supra, impõe-se chamar atenção para o fato de que parte da sentença encontra-se em dissonância com os precedentes desta E.

Corte de Justiça, uma vez que não há obrigatoriedade ao Plano de Saúde de fornecer tratamento mediante educador físico.

Igualmente, não merece prosperar a pretensão autoral para acompanhamento com “Assistente Terapêutico”, vez que não é profissão regulamentada.

Neste sentido é o entendimento desta Corte de Justiça, de que inexiste obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir as despesas com assistente terapêutico uma vez que trata de profissão não regulamentada.

Assim restou decidido nos seguintes processos: AI nº 0805423-07.2022.8.20.0000, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 02/09/2022; AI nº 0802576-32.2022.8.20.0000, Rel.

Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, j. 17/08/2022 e AI nº 0808703-20.2021.8.20.0000, Rel.

Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, j.em 22/03/2022.

Nesse sentido, não merece reforma a sentença que afasta a obrigação da operadora de plano de saúde de fornecer e custear o Assistente Terapêutico.

Em relação à negativa do plano de saúde quanto à prestação de tratamento médico em ambiente escolar e domiciliar, entendo que não merece reforma a sentença, que não determina a referida modalidade de atendimento no caso em tela.

Validamente, o art. 18, caput, da RN nº 465/2021-ANS estabelece que a cobertura do plano de saúde na segmentação ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, não havendo menção a atendimento domiciliar ou escolar, de forma que inexistem motivos para a reforma da sentença.

Neste sentido é o entendimento desta Corte de Justiça, in verbis: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), COM NECESSIDADE TERAPÊUTICA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO DENVER.

DECISÃO SINGULAR QUE INDEFERIU O ACOMPANHAMENTO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA RECUSA.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (AGRAVO DE INSTRUMENTO 0804318-58.2023.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/07/2023, PUBLICADO em 28/07/2023).

EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU O PLEITO DA PARTE AUTORA NO SENTIDO DE IMPOR AO PLANO DE SAÚDE A COBERTURA CONTRATUAL À REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR.

AUSÊNCIA DE UM DOS REQUISITOS QUE AUTORIZAM A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (AGRAVO DE INSTRUMENTO 0801036-12.2023.8.20.0000, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 11/07/2023, PUBLICADO em 11/07/2023).

EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA NA ORIGEM.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

INDICAÇÃO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA).

NEGATIVA.

ABUSIVIDADE.

HIPOSSUFICIÊNCIA DO USUÁRIO.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTES ESCOLAR E DOMICILIAR.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO DO PROFISSIONAL À OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE.

CUSTEIO NÃO OBRIGATÓRIO.

NEGATIVA LEGÍTIMA.

EXCLUSÃO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812865-24.2022.8.20.0000, Desª.

Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 21/06/2023, PUBLICADO em 26/06/2023).

Logo, acertado o teor da sentença neste ponto, eis que, a conduta da ré, em negar o atendimento em ambiente domiciliar e escolar encontra respaldo contratual, uma vez que referido tratamento transcende o objeto do contrato firmado entre as partes.

Vale lembrar que, em relação as demais terapias abarcadas contratualmente, e deferidas na sentença, quais sejam: Psicologia (abordagem em análise do comportamento aplicada – ABA; Fonoaudiologia (especializada em linguagem – PECS/PROMPT); Terapia Ocupacional (integração sensorial e aquisição de independência nas atividades diárias) e psicomotricidade, a sua negativa pelo plano de saúde mostra-se abusiva.

Com relação ao dano moral, é inegável que a negativa da parte ré configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pelo autor, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano de saúde em cobrir procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado, devendo a sentença ser confirmada em tal ponto para condenar a parte ré ao pagamento de indenização por dano moral.

Acerca da fixação do valor do dano moral, ainda que não exista imperativo legal para se chegar ao arbitramento da indenização, deve o julgador valer-se de parâmetros que revelem a apreciação das circunstâncias que identifiquem a perfectibilização do dano; a identificação da parte vitimada e do causador do gravame, analisando-se as características pessoais de cada parte; a repercussão social do abalo; a capacidade econômica da parte vitimada e do causador do menoscabo e da possibilidade de composição do agravo em pecúnia.

Ainda sobre a fixação do valor da indenização pelos danos morais, Sílvio de Salvo Venosa leciona que “(...) Qualquer indenização não pode ser tão mínima a ponto de nada reparar, nem tão grande a ponto de levar à penúria o ofensor, criando para o estado mais um problema social.

Isso é mais perfeitamente válido no dano moral.

Não pode igualmente a indenização ser instrumento de enriquecimento sem causa para a vítima; nem ser de tal forma insignificante ao ponto de ser irrelevante ao ofensor, como meio punitivo e educativo, uma vez que a indenização desse jaez tem também essa finalidade” (Direito Civil – Teoria Geral das Obrigações e Teoria Geral dos Contratos, Ed.

Atlas, 2004, p. 269).

Com efeito, na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte.

Além disso, o valor da indenização deve alcançar um montante que não onere em demasia à parte ré, mas que,

por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte ré quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Não deve se comportar a indenização pecuniária arbitrada pelo Magistrado, portanto, como uma forma de premiar a parte ofendida.

Guarda a prestação reparatória relação íntima com a compensação pelo dano experimentado, sendo este o pressuposto para a sua concessão.

Sendo o dano de repercussões vultuosas deve a reparação arbitrada judicialmente ser compatível com a dimensão do dano e apta a compor os prejuízos experimentados pela parte.

Por outro lado, havendo circunstâncias que denotem a menor gravidade da ofensa, deve a prestação pecuniária reparatória compatibilizar-se com a menor vultuosidade do dano e ser arbitrada em montante inferior.

De acordo com a orientação adotada, os danos morais devem ser arbitrados em obediência aos critérios da razoabilidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exorbitada.

Assim, entendo que o valor da indenização arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se consentâneo ao abalo experimentado pela parte autora, como também atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como em observância ao precedente desta Corte de Justiça.

Quanto ao prequestionamento verifica-se que a parte autora promove de forma genérica não especificando os dispositivos normativos impugnados.

Em relação ao prequestionamento formulado pela parte demandada, verifico que não houve ofensa aos artigos 5º, II e X, uma vez que as obrigações imposta a parte demandada decorre do contrato firmado entre as partes, tendo sido a parte ré condenada pelos danos morais decorrentes da negativa indevida, conforme especificado no teor do presente voto.

Igualmente inexiste afronta aos arts. 186 a 188, e 927 do Código Civil, pois devidamente demonstrada a prática do ato ilícito por parte da demandada, sendo igualmente aplicado ao presente caso o Código de Defesa do Consumidor.

Atente-se que descabe falar em enriquecimento ilícito (art. 884 do CC) uma vez que a indenização foi fixada em conformidade com a capacidade econômica das partes.

Em relação aos arts. 421 e 422 do Código Civil também não se verifica afronta uma vez que o contrato firmado entre as partes foi devidamente observado em conformidade com os princípio da probidade e boa-fé contratual.

Em relação a distribuição do ônus da prova, previsto no art. 373 do CPC, tal matéria já foi decidida em decisão anterior de saneamento processual restando preclusa sua análise no presente momento, conforme destaca no início do presente voto.

Em relação aos elementos da sentença especificados no art. 489 do Código de Ritos não verifico qualquer irregularidade.

No que diz respeito ao art. 10, §4º, da Lei 9.656/98 e art. 4º, III, da Lei nº 9.961/00 os mesmos foram devidamente observados, uma vez que referidos dispositivos legais demonstram que o rol expedido pela ANS é meramente exemplificativo.

Descabe falar em afronta ao XXXV, LIV e LV e 93, IX da Constituição Federal, visto que não se atentou contra ato jurídico perfeito, mas apenas se aplicou a norma cabível, considerando os preceitos constitucionais sobre a matéria.

Por fim, considerando a reforma parcial da sentença, com o parcial provimento do recurso da parte demandada, inaplicável o art. 85, § 11º do CPC.

Ressalte-se que as verbas sucumbenciais forma fixadas apenas em desfavor da parte demandada, de modo que o desprovimento do apelo da parte autora, vencedora da demanda, não gera a majoração da verba honorária prevista no art. 85, §11, do CPC, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

Ante o exposto, voto pelo conhecimento e parcial provimento do recurso interposto pela parte demandante, reformando em parte a sentença apenas para excluir o “educador físico” do tratamento, bem como pelo conhecimento e desprovimento do recurso interposto pela parte demandante. É como voto.

Natal/RN, 23 de Julho de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803069-41.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 16-07-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 13 de julho de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803069-41.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 15-07-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 24 de junho de 2024.