TJRN - 0806917-96.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806917-96.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo RODRIGO PORPINO MAFRA Advogado(s): DIJOSETE VERISSIMO DA COSTA JUNIOR AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806917-96.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA AGRAVADO: RODRIGO PORPINO MAFRA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS.

DEPRESÃO GRAVE RESISTENTE.

ROL DA ANS DE NATUREZA TAXATIVA MITIGADA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina) ao beneficiário, enquanto perdurar a indicação médica.

A agravante destacou ausência de cobertura contratual e inexistência de obrigatoriedade de fornecimento, por se tratar de medicamento não incluído no rol da ANS, além de alegar caráter experimental e ausência de evidência robusta de superioridade frente a tratamentos disponíveis e cobertos.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento não previsto no rol da ANS, diante das cláusulas contratuais e da regulamentação aplicável; (ii) estabelecer se o medicamento prescrito, registrado na ANVISA e indicado como única alternativa terapêutica viável, pode ser considerado de fornecimento compulsório em razão do direito fundamental à saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O rol da ANS possui caráter taxativo mitigado, admitindo a cobertura de medicamento ou procedimento não previsto quando presentes determinados requisitos: inexistência de tratamento substitutivo com igual eficácia, prescrição por profissional habilitado e comprovação da necessidade como única alternativa viável ao tratamento da patologia. 4.

O medicamento Spravato (cloridrato de escetamina) possui registro regular na ANVISA, o que afasta a alegação de experimentalidade e uso off label, sendo prescrito por médico habilitado como única alternativa ao tratamento do transtorno depressivo maior resistente, com risco iminente à vida do paciente. 5.

A limitação contratual invocada pela operadora do plano não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde e à vida, nos termos dos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, especialmente diante da urgência e da necessidade do tratamento indicado por laudo médico. 6.

Não há nos autos prova de existência de alternativa terapêutica de igual eficácia disponível no rol da ANS capaz de substituir o medicamento prescrito.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O rol de procedimentos e eventos da ANS tem caráter taxativo mitigado, sendo obrigatória a cobertura de medicamento nele não previsto quando ausente alternativa terapêutica com igual eficácia, prescrita por profissional habilitado como única opção viável ao tratamento da doença. 2.

O registro do medicamento na ANVISA afasta a alegação de experimentalidade e de uso off label para fins de exclusão de cobertura contratual. 3.

As limitações contratuais dos planos de saúde não podem prevalecer sobre o direito fundamental à saúde e à vida quando comprovada a necessidade e urgência do tratamento.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, art. 1.026, § 2º.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal, que, nos autos da ação ordinária com pedido de tutela de urgência (processo nº 0802193-57.2025.8.20.5300), ajuizada por RODRIGO PORPINO MAFRA, deferiu o pedido liminar para determinar o fornecimento do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), conforme prescrição médica, enquanto perdurar a indicação clínica e até ulterior deliberação do juízo.

Aduziu a agravante que a medicação requerida se encontra fora do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que sua exclusão de cobertura está expressamente prevista no contrato firmado entre as partes, bem como respaldada na legislação aplicável à saúde suplementar, especialmente a Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa nº 465/2021.

Argumentou que não se trata de cláusula abusiva, mas sim de previsão contratual clara e válida, que não afronta o Código de Defesa do Consumidor, havendo inclusive precedentes que reconhecem a legalidade da negativa de cobertura nos casos de tratamentos experimentais ou de uso off label, como o da escetamina nasal.

Salientou que a liminar impõe custeio de medicamento de alto custo sem comprovação científica suficiente, tampouco evidência de eficácia superior a outras opções terapêuticas disponíveis e cobertas, gerando risco de dano irreparável à operadora.

Requereu, em sede liminar, a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada e, ao final, o provimento do recurso, com a consequente revogação da medida antecipatória deferida em primeiro grau.

Foi proferida decisão indeferindo o pedido de efeito suspensivo (Id 30995544).

Contrarrazões apresentadas no Id 31520110.

O Ministério Público, por meio da 8ª Procuradoria de Justiça, se manifestou esclarecendo que inexiste a necessidade de sua intervenção (Id 31366490). É o relatório.

VOTO Conheço do agravo de instrumento.

Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina) ao agravado, enquanto perdurar a indicação médica.

A controvérsia recursal está centrada na obrigatoriedade de fornecimento do medicamento pleiteado, à luz das cláusulas contratuais, da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar e dos princípios constitucionais que regem o direito à saúde.

A agravante argumenta que o medicamento em questão não consta no rol da ANS e que o contrato celebrado entre as partes exclui expressamente a sua cobertura, não havendo, portanto, obrigatoriedade de custeio.

Aduz ainda que o tratamento seria experimental ou de uso off label, bem como que inexistiria evidência robusta de superioridade em relação a tratamentos alternativos disponíveis e cobertos.

Por outro lado, conforme consta na decisão recorrida e nas contrarrazões apresentadas pelo agravado, o medicamento Spravato (cloridrato de escetamina) possui registro regular na ANVISA, o que afasta a alegação de caráter experimental.

Ademais, foi prescrito por profissional habilitado como única alternativa terapêutica viável para o quadro de depressão grave resistente, com ideação suicida, quadro este documentado por laudo médico.

Nos termos do entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo mitigado, sendo possível a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos ou medicamentos não constantes do rol quando presentes os seguintes requisitos: (i) inexistência de tratamento substitutivo no rol com igual eficácia; (ii) prescrição por profissional habilitado; e (iii) comprovação da necessidade como única alternativa viável ao tratamento da patologia diagnosticada.

No caso, observa-se que tais requisitos foram preenchidos.

O laudo médico acostado aos autos atesta a gravidade do quadro e a ausência de resposta a terapias convencionais.

O medicamento foi indicado como imprescindível ao controle do transtorno depressivo maior com risco iminente à vida do paciente.

Outrossim, o registro na ANVISA afasta o argumento de uso off label ou de experimentalidade, inexistindo nos autos elementos que demonstrem a existência de alternativa terapêutica de igual eficácia no rol da ANS.

Por fim, a limitação contratual não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à vida, especialmente diante da demonstração da urgência e necessidade do tratamento indicado, sob pena de afronta ao disposto nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal.

Diante do exposto, conheço do agravo de instrumento e nego-lhe provimento.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto.

Natal, data do registro no sistema.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 8 Natal/RN, 7 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806917-96.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 07-07-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 24 de junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806917-96.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA AGRAVADO: RODRIGO PORPINO MAFRA RELATOR: JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal, que, nos autos da ação ordinária com pedido de tutela de urgência (processo nº 0802193-57.2025.8.20.5300), ajuizada por RODRIGO PORPINO MAFRA, deferiu o pedido liminar para determinar o fornecimento do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), conforme prescrição médica, enquanto perdurar a indicação clínica e até ulterior deliberação do juízo.

Aduziu a agravante que a medicação requerida se encontra fora do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que sua exclusão de cobertura está expressamente prevista no contrato firmado entre as partes, bem como respaldada na legislação aplicável à saúde suplementar, especialmente a Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa nº 465/2021.

Argumentou que não se trata de cláusula abusiva, mas sim de previsão contratual clara e válida, que não afronta o Código de Defesa do Consumidor, havendo inclusive precedentes que reconhecem a legalidade da negativa de cobertura nos casos de tratamentos experimentais ou de uso off label, como o da escetamina nasal.

Salientou que a liminar impõe custeio de medicamento de alto custo sem comprovação científica suficiente, tampouco evidência de eficácia superior a outras opções terapêuticas disponíveis e cobertas, gerando risco de dano irreparável à operadora.

Requereu, em sede liminar, a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada e, ao final, o provimento do recurso, com a consequente revogação da medida antecipatória deferida em primeiro grau. É o relatório.

Conheço do recurso.

Conforme relatado, a controvérsia recursal cinge-se à análise da legalidade da decisão que deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde o fornecimento do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina) a paciente diagnosticado com transtorno depressivo recorrente grave com ideação suicida, diante da negativa de cobertura fundamentada na ausência do fármaco no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e na exclusão contratual.

Não assiste razão à agravante.

Embora a Lei nº 9.656/98 e as resoluções da ANS efetivamente estabeleçam parâmetros de cobertura mínima obrigatória, inclusive com a fixação de rol de procedimentos e diretrizes de utilização, o entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça é o de que tal rol possui caráter taxativo mitigado, admitindo-se a obrigatoriedade de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, desde que preenchidos requisitos mínimos de excepcionalidade, notadamente: (i) a inexistência de tratamento substitutivo com igual eficácia previsto no rol; (ii) a prescrição por profissional habilitado; e (iii) a comprovação da necessidade do procedimento como única via possível de tratamento.

No caso, o autor, ora agravado, apresentou laudo médico atestando a gravidade de seu quadro clínico e a ineficácia das terapias convencionais já tentadas, tendo sido indicado, por especialista, o uso do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), com base em sua condição de depressão refratária com risco de suicídio, a ser administrado em regime de hospital-dia.

O medicamento encontra-se regularmente registrado na ANVISA, o que afasta a alegação de experimentalidade nos termos do art. 16, § 1º, da RN nº 262/2011 da ANS.

Tampouco foi demonstrado nos autos, pela operadora agravante, a existência de tratamento alternativo de igual eficácia disponível na rede credenciada.

Ademais, a prescrição médica deve prevalecer sobre limitações administrativas do plano de saúde, quando evidenciado o risco de dano à saúde ou à vida do beneficiário.

O perigo de dano encontra-se caracterizado pela urgência do tratamento, diante do quadro de depressão grave com ideação suicida, sendo imprescindível a rápida intervenção terapêutica para evitar agravamento do quadro e risco concreto à vida do paciente.

Em situações como esta, a proteção constitucional ao direito à saúde (art. 6º e art. 196 da Constituição Federal) impõe-se às cláusulas contratuais restritivas, especialmente quando confrontadas com laudo técnico que demonstra, com clareza, a ausência de alternativa terapêutica viável.

Portanto, presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, probabilidade do direito e perigo de dano, mostra-se acertada a decisão que determinou, em caráter provisório, o fornecimento do medicamento prescrito.

Diante do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao presente recurso no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe a juntada dos documentos que julgar necessários (art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil).

Na sequência, vão os autos à Procuradoria de Justiça.

Por fim, retornem-me conclusos.

Publique-se.

Intime-se.

Natal, data da assinatura no sistema.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 8