TJRN - 0814326-83.2024.8.20.5004

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0814326-83.2024.8.20.5004 Polo ativo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA Polo passivo DUOFACE CLINICA ODONTOLOGICA LTDA e outros Advogado(s): REJANE LIDICE BEZERRA DE OLIVEIRA Recurso Inominado Cível Nº 0814326-83.2024.8.20.5004 Origem: 5º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal/RN Recorrente: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado(a): DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA (OAB/RN 1422-A) Recorrido(a): DUOFACE CLINICA ODONTOLÓGICA LTDA e THIAGO FELIPPE OLIVEIRA DE MACEDO Advogado(a): REJANE LIDICE BEZERRA DE OLIVEIRA Relator: JOSÉ UNDÁRIO ANDRADE EMENTA: RECURSO INOMINADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA CONDENANDO A OPERADORA AO REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS COM PROCEDIMENTOS MÉDICOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA.

INSURGÊNCIA DA OPERADORA.

ALEGAÇÃO DE RECUSA LEGÍTIMA APENAS QUANTO AOS HONORÁRIOS DE MÉDICO AUXILIAR EM EXAME DE ECOENDOSCOPIA, POR SUPOSTA DESNECESSIDADE, E DE LIMITAÇÃO CONTRATUAL PARA REEMBOLSO DOS DEMAIS PROCEDIMENTOS.

IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA QUESTIONAR A CONDUTA MÉDICA OU A NECESSIDADE DE PROFISSIONAIS INDICADOS PELO MÉDICO.

PRECEDENTES DO STJ.

AUSÊNCIA DE APRESENTAÇÃO, PELA OPERADORA RECORRENTE, DO CONTRATO OU DA TABELA DE HONORÁRIOS E SERVIÇOS QUE EMBASASSEM A ALEGADA LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO OU A DESNECESSIDADE DO PROFISSIONAL AUXILIAR. ÔNUS DA PROVA QUE LHE INCUMBIA (ART. 373, II, DO CPC C/C ART. 6º, VIII, DO CDC).

DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL MANTIDO.

SENTENÇA CONFIRMADA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

ACÓRDÃO Decidem os Juízes que integram a Terceira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, mantendo incólume a sentença atacada, de acordo com o voto do Relator.

Condenação do recorrente em custas processuais e honorários advocatícios, estes no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

JOSÉ UNDÁRIO ANDRADE Relator RELATÓRIO Sentença proferida pelo magistrado HADJA RAYANNE HOLANDA DE ALENCAR: SENTENÇA Vistos, etc.

Duoface Clínica Odontológica Ltda propôs a presente ação de ressarcimento de despesas médicas e danos morais contra a Sul América Companhia de Seguro Saúde, alegando que a seguradora recusou-se a realizar o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.

Segundo a parte autora, os procedimentos médicos foram realizados por necessidade de tratamento de saúde e estão amparados pelas disposições contratuais e legais aplicáveis ao plano de saúde.

Para reforçar sua alegação, aponta como causa de pedir o descumprimento contratual por parte da seguradora, que teria agido em desconformidade com o Código de Defesa do Consumidor ao negar o reembolso, bem como o sofrimento emocional decorrente da negativa, que caracterizaria danos morais.

Ao final, pediu que a Sul América seja condenada a ressarcir a quantia de .

Sul América Companhia de Seguro Saúde apresentou contestação, sustentando que os tratamentos realizados não se enquadram nas condições de urgência ou emergência previstas pela legislação aplicável, e que a escolha por profissionais fora da rede credenciada foi por liberalidade do beneficiário.

Argumenta que, nesses casos, o reembolso está sujeito às limitações estipuladas no contrato e não ao reembolso integral pretendido pela parte autora.

Além disso, a seguradora defendeu que não houve qualquer ato ilícito que justificasse a condenação ao pagamento de danos morais, considerando o mero inadimplemento contratual insuficiente para configurar tal obrigação.

Por fim, requereu a improcedência total dos pedidos.

Houve réplica. É o relatório.

Fundamento e decido.

Julgo antecipadamente a lide, na forma do disposto no art. 355, I, do Código de Processo Civil, considerando que, sendo a matéria de direito e de fato, no caso concreto, a documentação anexada aos autos, por si só, permite o julgamento imediato da controvérsia.

Pois bem.

Ante o conjunto probatório coligido aos autos, tenho por não prosperar a pretensão autoral.

Inicialmente, cabe esclarecer que o caso vertente deve ser analisado sob a égide do Código Civil, uma vez que não se verifica a presença dos requisitos necessários para a caracterização de uma relação de consumo entre as partes, conforme disposto nos artigos 2º e 3º do CDC.

Com efeito, para aferir se o CDC incide ou não na presente relação jurídica, cumpre analisar se a autora pode ser considerada destinatária final do serviço contratado, nos termos do art. 2º do Código Consumerista, o que não se revela no caso.

Nesse contexto, o marco normativo para a averiguação do caso é o Código Civil, e o ônus probatório deve ser distribuído conforme o art. 373 do CPC, cabendo a cada parte a prova daquilo que alega.

Feito esse esclarecimento preliminar, passa-se à análise do mérito da demanda.

O ponto central da controvérsia é decidir se a Sul América Companhia de Seguro Saúde é obrigada a realizar o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada e se deve ser responsabilizada por danos morais pela negativa de cobertura.

Em outras palavras, deve-se definir se a negativa de reembolso constitui um descumprimento contratual que justifique a obrigação da seguradora de cobrir integralmente os custos e de compensar o autor por danos morais.

A inteligência do art. 186 do novo Código Civil Brasileiro, assim dispõe: “Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”.

Portanto tal assertiva corrobora com o art. 927 do mesmo diploma legal, que dispõe: “aquele que, por ato ilícito causar dano a outrem fica obrigado a repará-lo”.

A parte autora demonstrou que os procedimentos realizados eram necessários para o tratamento de saúde e que estavam amparados pelas disposições contratuais do plano.

Além disso, argumentou que a negativa de reembolso causou prejuízo financeiro e sofrimento emocional, solicitando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor para inverter o ônus da prova, uma vez que se considera parte hipossuficiente.

Por sua vez, a Sul América alegou que os tratamentos foram realizados fora da rede credenciada por escolha do beneficiário e que, por isso, o reembolso deve se limitar aos valores contratuais estabelecidos.

Alega ainda que a recusa não caracterizou ato ilícito, não havendo, portanto, justificativa para a indenização por danos morais.

Da análise dos autos, em especial os documentos acostados à petição inicial, verifica-se que a seguradora negou o reembolso alegando a desnecessidade do auxiliar para a realização do procedimento, bem como a realização de tratamentos fora da rede credenciada.

Entretanto, deve-se considerar que a escolha por um profissional fora da rede, por si só, não justifica a negativa de cobertura contratual, especialmente se o procedimento era imprescindível para o tratamento do paciente.

Ademais, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Assim, temos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO.

ABUSIVIDADE.

ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N. 83/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 2.

No âmbito do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.

Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 3 É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.960.863/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO DENOMINADO HIFU (HIGH INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND OU ULTRASSONOGRAFIA FOCADA DE ALTA INTENSIDADE).

ABUSIVIDADE.

TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

ACÓRDÃO CONFORME JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N. 83/STJ. 1 Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 2.

Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente.

Súmula n. 83/STJ.

Agravo interno improvido (AgInt no AREsp n. 2.420.809/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/3/2024, DJe de 14/3/2024.) Além disso, cabe ressaltar que o réu não trouxe aos autos a tabela de honorários de serviços médicos que serviria como base para o cálculo do valor reembolsável, deixando de comprovar de forma objetiva a limitação alegada quanto ao valor do reembolso devido.

Essa omissão prejudica a análise sobre a razoabilidade dos valores praticados, colocando em dúvida a fundamentação apresentada pela seguradora para a negativa do reembolso integral.

Todavia, quanto ao dano moral, a inadimplência contratual, por si só, não é motivo suficiente para ensejar a reparação por danos morais em favor da pessoa jurídica credora.

Vale dizer que a honra objetiva das pessoas jurídicas não é atingida pelo simples descumprimento de obrigações contratuais.

A reparação por danos morais visa compensar o abalo psíquico sofrido pela vítima, protegendo sua honra subjetiva, intimidade, imagem e outros direitos da personalidade.

No entanto, as pessoas jurídicas, por sua natureza impessoal e desvinculada de aspectos exclusivamente humanos, não possuem honra subjetiva a ser tutelada.

Nesse sentido, a honra objetiva, que se refere à reputação, credibilidade e boa fama da empresa perante terceiros, só é passível de reparação quando efetivamente maculada por atos ilícitos que extrapolem a esfera meramente contratual.

O mero inadimplemento de obrigações pactuadas entre as partes não é capaz, por si só, de causar danos à imagem ou reputação da pessoa jurídica credora perante a coletividade.

Portanto, o inadimplemento contratual isolado, como regra geral, não enseja indenização por danos morais à pessoa jurídica credora, uma vez que não atinge sua honra objetiva perante terceiros.

DISPOSITIVO: Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, no sentido de condenar a Sul América Companhia de Seguro Saúde a reembolsar à parte autora o valor de R$ 10.850,00 (dez mil oitocentos e cinquenta reais).

O valor deverá ter correção monetária pelo IPCA e acrescido de juros pela taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, nos termos do § 1º do art. 406 do CC, desde a data de citação.

Fica a parte vencedora ciente de que, transitada em julgado a presente decisão, deverá requerer sua execução em 30 (trinta) dias do trânsito em julgado, com a atualização do débito por meio da calculadora automática do site do TJRN disponível no link: https://calculadoraautomatica.tjrn.jus.br/f/public/paginapublicinicial.xhtml.

Sem manifestação da parte autora no referido prazo, arquive-se com baixa na distribuição.

Sem custas, não sendo também cabível condenação em honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55 da Lei nº 9.099/95.

Eventual pedido de gratuidade judiciária deverá ser feito caso exista manejo de Recurso Inominado, em face da gratuidade dos feitos em sede primeiro grau no rito sumaríssimo.

Intimem-se.

Natal, 14 de novembro de 2024.

HADJA RAYANNE HOLANDA DE ALENCAR Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06).

Trata-se de Recurso Inominado interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face da sentença proferida pelo Juízo do 5º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado por DUOFACE CLINICA ODONTOLÓGICA LTDA e THIAGO FELIPPE OLIVEIRA DE MACEDO.

A parte autora, ora recorrida, ajuizou a presente ação narrando que necessitou realizar uma ecoendoscopia com punção por agulha.

Alegou que, ao solicitar o reembolso, recebeu negativa ou reembolso parcial/insuficiente.

Requereu, assim, o reembolso integral das despesas e indenização por danos morais.

Em contestação, a ré, ora recorrente, sustentou, em síntese, que a recusa de reembolso se deu apenas quanto aos honorários do médico auxiliar (1º) no exame de ecoendoscopia (R$ 4.000,00), por não ser necessário para o procedimento.

Quanto aos demais valores, argumentou que o reembolso, quando cabível para procedimentos fora da rede credenciada, observa os limites contratuais e tabelas da operadora, não sendo integral.

Pugnou pela improcedência dos pedidos.

A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a ré a reembolsar à parte autora o valor de R$ 10.850,00, corrigido monetariamente e com juros, por entender que a seguradora negou o reembolso integral indevidamente e não comprovou a desnecessidade do auxiliar ou as limitações contratuais alegadas.

O pedido de danos morais foi julgado improcedente.

Inconformada, a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE interpôs o presente Recurso Inominado, reiterando as teses defensivas, pugnando pela reforma da sentença para que o reembolso seja limitado ou afastado, especialmente quanto ao auxiliar.

Contrarrazões apresentadas pela parte recorrida, pugnando pela manutenção da sentença. É o breve relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

No mérito, entendo que a sentença vergastada não merece reparos, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos, aos quais me reporto, na forma do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

A controvérsia recursal cinge-se à legalidade da recusa de reembolso integral das despesas médicas realizadas pela beneficiária do plano de saúde.

A recorrente sustenta que a negativa foi legítima em relação aos honorários do médico auxiliar no exame de ecoendoscopia e que, para os demais procedimentos, o reembolso deve observar os limites contratuais.

Inicialmente, quanto à alegação de desnecessidade do médico auxiliar para a realização do exame de ecoendoscopia com punção, é cediço o entendimento jurisprudencial de que não cabe à operadora do plano de saúde questionar a conduta médica ou os meios indicados pelo profissional assistente para a realização de um procedimento coberto pelo plano.

A decisão sobre a equipe necessária, incluindo auxiliares, é de responsabilidade do médico que acompanha o paciente e realiza o procedimento.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou: "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019).

Ademais, no que tange à limitação do reembolso aos valores previstos em tabela e contrato, verifica-se que a recorrente, não se desincumbiu do ônus de apresentar os referidos documentos (contrato e/ou tabela de procedimentos e honorários) que comprovassem as alegadas limitações e os valores que entende devidos.

Conforme o art. 373, II, do Código de Processo Civil, incumbe ao réu o ônus da prova quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Em relações de consumo, como a presente, essa regra é reforçada pela possibilidade de inversão do ônus da prova em favor do consumidor (art. 6º, VIII, do CDC), especialmente quando se trata de documentos que estão na posse da fornecedora.

A ausência do contrato e das tabelas de reembolso nos autos impede a verificação dos limites alegados pela seguradora.

Caberia à recorrente demonstrar, de forma clara e objetiva, quais seriam os valores de reembolso aplicáveis a cada procedimento realizado, conforme as cláusulas contratuais e suas tabelas, o que não ocorreu.

Nesse sentido: EMENTA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.

COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES .

NEGATIVA DE REEMBOLSO.

DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANTUENÇÃO DA SENTENÇA .

Tendo sido comprovadas as despesas médicas e hospitalares, revela-se ilícita a recusa da operadora de plano de saúde de restituir a quantia despendida pelo segurado.

O segurado tem direito a ser integralmente ressarcido das despesas que adiantou, por serem elas inerentes à próprias atividade que o plano de saúde se dispôs a prestar.

Indevida recusa ao reembolso das despesas realizadas.

Aborrecimentos experimentados pelo segurado, que fogem as meras chateações cotidianas .

Valor arbitrado que se mostra em consonância com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Recurso interposto após a vigência do CPC/2915.

Incidência de honorários recursais.

Conhecimento e desprovimento do recurso. (TJ-RJ - APL: 00111554720118190054 RIO DE JANEIRO SAO JOAO DE MERITI 4 VARA CIVEL, Relator.: ROGÉRIO DE OLIVEIRA SOUZA, Data de Julgamento: 05/12/2017, VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/12/2017) Assim, correta a sentença ao determinar o reembolso integral da quantia de R$ 10.850,00, uma vez que a recorrente não logrou êxito em comprovar a desnecessidade do médico auxiliar, tampouco demonstrou, mediante apresentação do contrato e das tabelas pertinentes, quais seriam as limitações aplicáveis ao reembolso das despesas efetuadas pela parte autora.

Ante o exposto, voto pelo CONHECIMENTO e NÃO PROVIMENTO do recurso, mantendo-se a sentença recorrida em todos os seus termos.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95. É como voto.

Natal/RN, data da assinatura eletrônica.

Juiz Relator Natal/RN, 3 de Junho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte 3ª Turma Recursal Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0814326-83.2024.8.20.5004, foi pautado para a Sessão Ordinária do dia 03-06-2025 às 08:00, a ser realizada no PLENÁRIO VIRTUAL, PERÍODO: 03 a 09/06/25.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 21 de maio de 2025.