TJRN - 0812574-56.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0812574-56.2022.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo KLEIBA ACUCENA ROMANO DE MENDONCA e outros Advogado(s): MARIA CRISTINA VERCOSA BARRETO EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

FORNECIMENTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR (HOME CARE).

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS.

REJEIÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DOMICILIAR.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 29 DO TJRN.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

PRECEDENTES.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

QUANTIA FIXADA DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator que integra este acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de sentença proferida pelo Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0812574-56.2022.8.20.5001, proposta por Marconi Romano Mendonça, representado pela curadora Kleiba Açucena Romano de Mendonça, julgou procedente a pretensão autoral para, ratificando a tutela de urgência deferida, determinar o fornecimento dos serviços de “Home Care” pelo Plano de Saúde, condenando a ora apelante no pagamento de reparação moral, na ordem de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Nas razões de ID 21192215, sustenta a Cooperativa apelante, em suma, que a recorrida é beneficiária do plano de saúde por si administrado e que sob a alegação de recusa imotivada na disponibilização de serviços de “home care”, teria a parte autora/recorrida ingressado com a presente demanda, a fim de ver judicialmente determinada a concessão do serviço pretendido.

Que como fundamento a sua pretensão, teria a parte autora/recorrida relatado possuir diagnóstico de doença neurodegenerativa incurável e incapacitante (ELA – Esclerose Lateral Amiotrófica), restrita ao leito, traqueostomizada, dependente de nutrição enteral, oxigenoterapia, estando internado há 04 (quatro) meses em ambiente hospitalar, possuindo indicação médica de tratamento multidisciplinar, em sistema de “Home Care”.

Argumenta que diferentemente do quanto consignado pela parte autora/recorrida, “a atividade de home care não consta no Rol de cobertura obrigatória da ANS ou no contrato firmado entre as partes”, razão pela qual não haveria obrigatoriedade da Operadora de Saúde fornecer o serviço, tratando-se de mera liberalidade.

Que diversamente do quanto concluído na sentença atacada, não estaria obrigada a custear o serviço referenciado, pelo simples fato de ter sido prescrito pelo médico assistente, uma vez que os procedimentos listados no Rol da ANS seriam taxativos e não exemplificativos.

Diz ainda, que o repasse de ônus para as operadoras de saúde suplementar sem a respectiva previsão em contrato, importaria em manifesto desequilíbrio contratual; e que sob a ótica da legislação pátria e de fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde estaria atuando em estrito atendimento as suas obrigações contratuais.

Ademais, que não tendo praticado qualquer ato ilícito, inexistiria nexo causal capaz de justificar a reparação determinada.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, a fim de ver reconhecida a improcedência da demanda.

Sucessivamente, pela redução do quantum indenizatório.

A parte apelada apresentou contrarrazões, postulando a manutenção da sentença atacada.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, por intermédio da 17ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do Apelo. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Consoante relatado, se volta a Cooperativa apelante contra sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, reconhecendo a impropriedade da recusa do Plano de Saúde, no fornecimento de serviços de “home care”, condenando-o, via de consequência, em reparação moral.

Da leitura dos autos, verifico que como fundamento a sua irresignação, sustenta a Operadora de Saúde que o serviço pretendido não estaria inserido no Rol de cobertura obrigatória da ANS, tampouco do instrumento contratado, razão pela qual não poderia lhe ser exigido o fornecimento reclamado.

Sem razão a apelante.

Isso porque, em que pese defenda a recorrente a impropriedade da sentença atacada, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

De fato, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservação da saúde do paciente.

A indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

No caso em debate, consta dos autos relatório médico subscrito pela profissional que assiste o recorrido (ID 21192099, 92100 e 92101), indicando especificamente, ante a gravidade e particularidades do caso – paciente com diagnóstico de doença neurodegenerativa incurável e incapacitante (ELA – Esclerose Lateral Amiotrófica), restrito ao leito, traqueostomizado, dependente de nutrição enteral, oxigenoterapia, internado há 04 (quatro) meses em ambiente hospitalar -, a necessidade do tratamento prescrito, em sistema de “home care”, como substituto à internação hospitalar.

Não se pode olvidar que a preservação da vida e da saúde se sobrepõem a qualquer outro interesse, e considerando que a realização do tratamento requerido está amparada por justificativa e requisição médica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente, sob pela de sujeitá-la a risco de dano gravíssimo.

Noutro pórtico, como objetivo precípuo dos contratos de seguro e assistência à saúde, está assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC, preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desamparado de procedimento essencial à preservação de sua vida.

Com efeito, é certo que as coberturas de procedimentos médicos por planos/seguros de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei nº 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma lei.

Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo a hipóteses do citado art. 10.

Entretanto, com vistas à preservação da saúde e atendendo à própria função social do contrato, o C.

Superior Tribunal de Justiça já firmou posicionamento no sentido de que se mostram abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente e excluem o tratamento domiciliar essencial, fundamentando que se pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma.

Some-se ainda, que ao editar a Súmula 29, esta Corte de Justiça pacificou o entendimento quanto a ilegalidade da limitação e/ou exclusão do serviço de tratamento domiciliar por parte da operadora do plano de saúde, senão vejamos: “Súmula 29 TJRN - O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.

No mesmo sentido, os precedentes: “EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR EM DOMICÍLIO (HOME CARE).

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS QUE DEVEM SER OBSERVADOS.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL.

RECUSA ILEGÍTIMA.

CLÁUSULA CONTRATUAL QUE DEVE SER INTERPRETADA DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

SÚMULA 29 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE.

DECISUM MANTIDO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO INSTRUMENTAL. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800344-81.2021.8.20.0000, Dr.

JUDITE DE MIRANDA MONTE NUNES, Gab.

Desª.

Judite Nunes na Câmara Cível, ASSINADO em 04/06/2021) EMENTA: CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO OBRIGACIONAL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE IDOSO, VÍTIMA DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL, APRESENTANDO SEVEROS PROBLEMAS DE DEGLUTIÇÃO.

NECESSIDADE DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.

SERVIÇO DE HOME CARE.

NEGATIVA DE TRATAMENTO PELA COOPERATIVA, DIANTE DA EXCLUSÃO DE COBERTURA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 29 DESTA CORTE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PEDIDO DE MINORAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO ARBITRADO, FORMULADO PELA PARTE DEMANDADA.

DESCABIMENTO.

MONTANTE REPARATÓRIO FIXADO EM SINTONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0815146-87.2019.8.20.5001, Dr.

HOMERO LECHNER DE ALBUQUERQUE, Gab. da Vice-Presidência no Pleno, ASSINADO em 30/04/2021) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).

RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA N.º 29 DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

DECISÃO RECORRIDA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808354-51.2020.8.20.0000, Dr.

AMILCAR MAIA, Gab.

Des.

Amilcar Maia na Câmara Cível, ASSINADO em 23/02/2021) EMENTA: PROCESSO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FORNECIMENTO E MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA NA ORIGEM.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) DO PACIENTE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DE COBERTURA, SOB O ARGUMENTO DE QUE OS SERVIÇOS DE ATENÇÃO DOMICILIAR ESTARIA FORA DO ROL DA ANS.

LIMITAÇÃO AO TRATAMENTO INDICADO.

SÚMULA 29 DO TJRN.

IMPOSSIBILIDADE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI TRATAMENTO DOMICILIAR QUANDO ESSENCIAL À SAÚDE OU A VIDA DO CONSUMIDOR/SEGURADO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS APTOS À ENSEJAR A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA.

DECISÃO AGRAVADA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PRECEDENTES. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800517-42.2020.8.20.0000, Dr.

EDUARDO BEZERRA DE MEDEIROS PINHEIRO, Gab.

Des.

João Rebouças na Câmara Cível - Juiz convocado Dr.

Eduardo Pinheiro, ASSINADO em 05/05/2020).

No caso dos autos, os documentos colacionados revelam a necessidade do tratamento domiciliar, o que torna ilegítima a negativa prestada pela Cooperativa Médica, na medida em que não poderia se eximir da responsabilidade de arcar com as despesas médicas para tratamento de doenças que possuem cobertura contratualmente prevista.

Nesse sentido, não merece reforma o provimento judicial objurgado, porquanto indevida a negativa do plano de saúde quanto à prestação de tratamento médico no sistema “home care”, quando imprescindível para a manutenção da saúde do segurado, e como substituto à internação hospitalar.

Dessa forma, patente a obrigação do plano de saúde de autorizar o tratamento domiciliar, nos termos prescritos pelo médico assistente da paciente.

Nesse contexto, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação do Plano requerido de reparar os danos a que deu ensejo.

Demais disso, o dano moral experimentado pelo demandante/recorrido é in re ipsa, ou seja, decorre diretamente da ofensa, de modo que, com lastro na responsabilidade objetiva, o ilícito aqui comprovado repercute em ofensa a direitos de personalidade, gerando constrangimento, angústia e preocupações na esfera íntima da apelada.

Corroborando o entendimento, o Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO HOME CARE.

NEGATIVA.

ABUSIVIDADE.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

ENTENDIMENTO EM HARMONIA COM O STJ.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

REEXAME.

SÚMULA 7/STJ.

VALOR DA INDENIZAÇÃO.

RAZOABILIDADE NA FIXAÇÃO.

SÚMULA 7/STJ.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ - AgInt no AREsp 1703875/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

VALOR RAZOÁVEL.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1.

Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamentos decisórios.

Reconsideração. 2. É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Precedentes. 3.

A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a internação domiciliar (home care), conforme reconhecida pelas instâncias ordinárias, agravou, no caso, a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, o que enseja a indenização por danos morais. 4.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou excessivo.

No caso, o montante fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não é exorbitante nem desproporcional aos danos causados em decorrência de recusa de cobertura de tratamento domiciliar (home care). 5.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp 1741492/DF, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 22/03/2021) No que pertine ao montante indenizatório, é sabido que deve ser arbitrado sempre com moderação, segundo o prudente arbítrio do julgador, observando-se as peculiaridades do caso concreto e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, levando em consideração o caráter pedagógico-punitivo da medida e à recomposição dos prejuízos, sem importar enriquecimento ilícito.

Desse modo, entendo que o valor arbitrado a título de reparação moral (R$ 5.000,00) não comporta redução, eis que compatível com a gravidade do ato lesivo e com as repercussões decorrentes da lesão causada, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de não destoar da linha de precedentes desta Corte, em casos semelhantes.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

Por fim, em observância ao disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários de sucumbência de 10% para 15% sobre o valor da condenação. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator K Natal/RN, 23 de Outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0812574-56.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 23-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 2 de outubro de 2023.