TJRN - 0800981-40.2021.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800981-40.2021.8.20.5106 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, HUMBERTO GRAZIANO VALVERDE, MAURICIO SILVA LEAHY Polo passivo WELDSON DANTAS JALES e outros Advogado(s): FABRICIO SANTOS DA SILVA EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM TUTELA ANTECIPADA.

SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS DEDUZIDOS NA EXORDIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DO EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA T2 ESTRELA DO CORAÇÃO (IND HEMOSSIDEROSE).

NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL.

CONTRATO FIRMADO SOB A ÉGIDE DO CÓDIGO LIMITAÇÃO À REALIZAÇÃO DE EXAME NECESSÁRIO AO CORRETO DIAGNÓSTICO DA PATOLOGIA QUE ACOMETE O AUTOR.

DEFEITO NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o Parecer Ministerial, em conhecer e negar provimento à Apelação Cível, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta Hapvida Assistência Médica S/A contra a r. sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Reparação por Danos Morais com Tutela Antecipada proposta por W.

D.

J.

J. rep. p/ genitor W.

D.

J. julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na exordial, para condenar à ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA na obrigação de fazer consistente na autorização e custeio do exame de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA T2 ESTRELA DO CORAÇÃO, na forma prescrita no relatório médico acostado aos autos.

Condenou ainda, a demandada ao pagamento de indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) (Sentença de ID 26375615).

Irresignada, a insurgente persegue reforma do édito judicial a quo.

Em suas razões (Id 26375616), defende, em síntese, o plano de Saúde que: a) “o procedimento está excluído da cobertura assistencial”; b) deve ser mantido o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde; c) o Rol da ANS é taxativo, e, portando a pretensão da Recorrida se encontra em desconformidade com a Lei nº 9.656/9898 da ANS, razão pela qual ela não faz jus à cobertura almejada.

Ao final, pugnou pelo provimento do recurso, para que seja reformada a sentença recorrida, julgando-se improcedentes os pleitos deduzidos na exordial.

Contrarrazões não foram apresentadas, conforme certidão de ID 26375621.

Com vista dos autos, a 11ª Procuradora de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 26554710). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível.

Cinge-se o mérito do recurso em aferir a legalidade da conduta da apelante ao negar o custeio do exame de ressonância Magnética T2 Estrela do Coração (Ind Hemossiderose).

Inicialmente, importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.

Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

Por conseguinte, estando os serviços prestados pelas seguradoras ou planos de saúde submetidos às disposições do CDC, enquanto relação de consumo, as cláusulas do contrato firmado pelas partes devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, conforme prevê o artigo 47, do referido diploma, sendo reputadas nulas aquelas que limitam ou restringem procedimentos médicos, especialmente as que inviabilizam a realização da legítima expectativa do consumidor, contrariando prescrição médica (CDC, art. 51). É importante mencionar que, em recente julgamento dos Embargos de divergência nos REsp’s 1886929 e 1889704, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra, é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada e mesma efetividade do tratamento prescrito, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade.

Na sequência, em 21/09/2022, foi publicada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo a relação jurídica entre os litigantes e a necessidade de obediência ao disposto no art. 10, § 13, incisos I e II, da mencionada norma, cuja redação transcrevo a seguir: “Art.10. ………………… (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. (NR) Volvendo ao caso concreto, verifica-se que não existem dúvidas quanto à necessidade e urgência de realização do exame indicado, conforme explicado na sentença e delimitado na declaração médica.

Importante esclarecer que o direito à vida e o direito à saúde são expressões de direitos subjetivos inalienáveis e constitucionalmente consagrados como direitos fundamentais, na perspectiva de realização do princípio fundamental de proteção da dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III e 5º, X da CRFB/88) e deve se sobrepor às restrições legais e contratuais.

Logo, verifica-se estar configurado o ato ilícito, diante da conduta do plano de saúde em não autorizar o exame necessário ao diagnóstico do paciente, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente o autor, certo de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito.

Portanto, havendo prescrição médica indicando a necessidade do tratamento, mostra-se de todo abusiva a recusa.

Nessa linha intelectiva, reitere-se, descabida a negativa securitária por parte da demandada, pois o plano de saúde não está autorizado a interferir na atuação médica para negar o tratamento prescrito, subsistindo a patente a responsabilidade da Operadora de Saúde em fornecer a terapêutica indicada.

Nesse sentir, colaciono julgados desta Corte de Justiça em casos similares: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DO EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS ÉXONS (EXOMA).

NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0908286-73.2022.8.20.5001, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/06/2024, PUBLICADO em 20/06/2024) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE ARCAR COM OS CUSTOS DO EXAME INDICADO PELO MÉDICO.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DO ABDÔMEN E PELVE COM PERFUSÃO E DIFUSÃO.

ALEGAÇÃO DE NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS.

CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA O TRATAMENTO MÉDICO.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE DA EXISTÊNCIA DE UM PROCEDIMENTO EQUIVALENTE EFICAZ, EFETIVO E SEGURO.

EXAME QUE SOMENTE FOI AUTORIZADO APÓS A CONCESSÃO DA LIMINAR E DE FORMA DIVERSA DA PRESCRITA.

DIREITO AO REEMBOLSO.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL.

INDENIZAÇÃO.

QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0861360-34.2022.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023) Quanto ao montante indenizatório, tem-se que a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido.

Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta.

Na hipótese, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra razoável e proporcional para compensar o abalo moral sofrido pelo promovente, levando-se em conta a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável, a situação econômica das partes, bem como o patamar que vem sendo utilizado por este Tribunal ao apreciar casos análogos.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao apelo, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, na proporção da sentença para cada parte. É como voto.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 2 de Dezembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800981-40.2021.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 02-12-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 18 de novembro de 2024.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Alameda das Carnaubeiras, 355, Presidente Costa e Silva, Mossoró - RN - CEP: 59625-410 Contato: (84) 3673-4896 - Email:[email protected] Processo nº 0800981-40.2021.8.20.5106 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a)(es): WELDSON DANTAS JALES e outros (2) Advogado do(a) AUTOR: FABRICIO SANTOS DA SILVA - RN10359 Ré(u)(s): Hapvida Assistência Médica Ltda. e outros Advogados do(a) REU: HUMBERTO GRAZIANO VALVERDE - BA13908, MAURICIO SILVA LEAHY - BA13907 Advogado do(a) REU: IGOR MACEDO FACO - CE16470 SENTENÇA Vistos, etc.

RELATÓRIO Trata-se de Ação de PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL, ajuizada por W.D.J.J, menor impúbere, neste ato representado por seu genitor, WELDSON DANTAS JALES, ambos qualificados nos autos, em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e QUALICORP/CLUBE DE SAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, igualmente qualificadas.

Em prol do seu querer, alegou a parte autora ser beneficiário de plano de saúde ofertado pela operadora demandada.

Afirmou que possui diagnóstico diferencial (F70,0, F71,0,M FN90.0), com déficit cognitivo de atenção significativo, acarretando prejuízos quanto a inteligência global e motricidade fina, conforme laudo psicológico em anexo.

Aduziu que a médica que lhe assiste, Dra.

Edvis Santos Soares Serafim (CRM/RN 1960), identificando alterações em exames laboratoriais do demandante, requisitou os exames de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA T2 ESTRELA DO CORAÇÃO IND HEMOSSIDEROSE E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA T2 ESTRELA DO FÍGADO IND HEMOSSIDEROSE.

No entanto, a cobertura de tais procedimentos foi negado pel operadora ré, ao argumento de que não fazem parte do rol da ANS.

Sustentou que a realização dos exames supra é de suma importância para a prevenção e o tratamento da sobrecarga de ferro no coração e no fígado, com fincas a prevenir danos oxidativos às membranas celulares e protéicas.

Pugnou pela concessão de tutela de urgência, para que as rés fossem compelidas a autorizar os referidos exames, nos termos da prescrição médica colacionada aos autos.

No mérito, além da confirmação da liminar pleiteada, pediu pela condenação das demandadas ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00.

Requereu o benefício da justiça gratuita, o que foi deferido no despacho inaugural.

A liminar foi parcialmente deferida, para determinar que a promovida autorize/custeie a realização do exame de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA T2 ESTRELA DO CORAÇÃO.

Contestando, a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA sustentou: a) o cumprimento integral de suas obrigações contratuais; b) ausência de comprovação da urgência ou emergência dos exames descritos à inicial; c) ausência de previsão dos exames no rol da ANS; d) ausência de cobertura obrigatória legal e contratual para o custeio dos exames, mencionado o caráter taxativo do rol da ANS; e) ausência de ato ilícito; f) inexistência de danos morais a serem indenizados; e g) impossibilidade de inversão do ônus da prova.

Pediu pela improcedência da ação.

Juntou documentos.

Ato contínuo, a HAPVIDA noticiou a interposição de Agravo de Instrumento em face da decisão liminar proferida nos autos.

A promovida CLUBE DE SAUDE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA/QUALICORP CONSULTORIA E CORRETORA DE SEGUROS S.A interpôs embargos de declaração contra a decisão liminar, apontando a existência de omissão no que se refere a ausência de especificação sobre qual acionada recairá a obrigação de cumprimento da liminar.

Pediu pela correção do vício apontado.

Em seguida, a CLUBE DE SAUDE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA/QUALICORP CONSULTORIA E CORRETORA DE SEGUROS S.A apresentou contestação, arguindo, preliminarmente, a inépcia da inicial e a sua ilegitimidade passiva, argumentando inexistir provas nos autos de que a administradora demandada tenha composto a relação contratual descrita à inicial.

Sustentou que não intermediou o contrato de plano de saúde objeto da lide, mormente considerando que se trata de plano individual, o qual por expressa vedação legal não pode ser intermediado por uma administradora de benefícios.

No mérito, defendeu a ausência de responsabilidade e a inexistência de danos morais a serem indenizados.

A parte autora, apesar de intimada, não apresentou réplica.

Dada a oportunidade de especificação de provas, a demandada CLUBE DE SAUDE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA/QUALICORP CONSULTORIA E CORRETORA DE SEGUROS S.A reiterou os termos da contestação, pugnando pelo julgamento antecipado da lide.

A HAPVIDA informou não ter interesse na produção de outras provas, pugnando pela realização de audiência de conciliação.

Manifestando-se, a parte autora informou o descumprimento da liminar, requeredendo a aplicação da multa prevista no aludido decisium.

Ao final, pugnou pelo julgamento antecipado da lide.

O Agravo de instrumento interposto pela HAPVIDA foi provido, reformando a decisão liminar e indeferindo a antecipação dos efeitos da tutela.

Em audiência de conciliação, não houve acordo.

Em despacho de ID 103302770, este Juízo determinou que fosse solicitada Nota Técnica ao Núcleo de Apoio do TJRN ou ao NAT-JUS Nacional, para esclarecer se, nas circunstância da parte autora, e conforme a solicitação médica acostada aos autos, os exames supra mencionados são efetivamente imprescindíveis.

A Secretaria certificou que deixou de solicitar nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do TJRN, ou ao eNAT-JUS Nacional, tendo em vista a resposta dos referidos órgãos no sentido de que apenas analisa solicitações que envolvam demandas em desfavor do SUS.

Vieram-me os autos conclusos.

Decido.

FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil.

Antes de adentrar ao mérito, devo apreciar as preliminares suscitada pela promovida CLUBE DE SAUDE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA/QUALICORP CONSULTORIA E CORRETORA DE SEGUROS S.A.

No tocante à impugnação à justiça gratuita, entendo não assistir razão à demandada, uma vez que, à luz do art. 99, §2º, do Código de Processo Civil, a alegação de insuficiência financeira, quando deduzida por pessoa física, presumir-se-á verdadeira.

Além disso, não há nos presentes autos elementos que caracterizem a capacidade econômica do autor para suportar as despesas processuais, razão pela qual rejeito a preliminar suscitada e mantenho o deferimento da justiça gratuita.

Quanto à preliminar de ilegitimidade passiva, entendo que esta merece prosperar, uma vez que, da análise dos autos, não há qualquer documento que aponte a existência de relação contratual entre as partes.

O contrato de plano de saúde acostado ao ID nº 64556900, de tipo individual, foi realizado junto a um representante da HAPVIDA, e não por intermédio da administradora de benefícios demandada.

Como se sabe, o plano de saúde individual é aquele realizado por qualquer pessoa física juntamente com a operadora de saúde.

A contratação é direta e o cliente não conta com os serviços e o apoio de uma administradora de benefícios.

Ademais, na inicial não se atribui nenhuma conduta ou responsabilidade da CLUBE DE SAUDE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA/QUALICORP CONSULTORIA E CORRETORA DE SEGUROS S.A pelo evento narrado.

Assim, merece acolhida a preliminar suscitada, devendo ser reconhecida a ilegitimidade passiva da ré CLUBE DE SAUDE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA/QUALICORP CONSULTORIA E CORRETORA DE SEGUROS S.A.

Não havendo questões processuais pendentes, passo ao exame do mérito.

De início, destaca-se que o caso dos autos trata de uma relação de consumo, tendo em vista o autor e a ré se encaixarem nos tipos de consumidor e fornecedor, respectivamente, figurados nos artigos 2° e 3º, do Código de Defesa do Consumidor.

Outrossim, prescreve a Súmula n° 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. (STJ. 2ª Seção.

Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

Não havendo questões processuais pendentes, passo ao exame do mérito.

No caso dos autos, conforme narrativa constante na petição inicial e documentos a ela anexos, no momento da propositura da presente demanda o requerente se encontrava com alterações em seus exames laboratoriais, especificamente, em relação à proteína ferritina (ID 64556910).

Diante desse quadro, a profissional que o assiste prescreveu a realização dos exames de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA T2 ESTRELA DO CORAÇÃO IND HEMOSSIDEROSE E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA T2 ESTRELA DO FÍGADO IND HEMOSSIDEROSE.

A demandada, no entanto, não autorizou a realização do procedimento RESSONÂNCIA MAGNÉTICA T2 ESTRELA DO CORAÇÃO, conforme negativa acostada ao ID 65489635.

O cerne da controvérsia está em reconhecer – ou não – a possibilidade de imposição de restrição, pela operadora de saúde, quanto ao exame de que necessita o autor.

Na hipótese, tenho como indevida a recusa na autorização do exame de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA T2 ESTRELA DO CORAÇÃO à parte autora.

Em situações como a que aqui se analisa, é pacífico o entendimento de que incumbe exclusivamente ao profissional médico que acompanha o enfermo a indicação do tratamento de saúde que se afigura mais exitoso – o que inclui o exame a ser realizado.

Eventual negativa da operadora de saúde, nesse contexto, afigura-se ilícita e abusiva, sobretudo quando se considera a essencialidade do tratamento para a preservação da saúde da parte autora.

Ademais, a ausência de previsão no rol da ANS não constitui obstáculo para a obrigação de custear o procedimento em questão.

A despeito da orientação firmada no STJ (REsp 1.733.013 – PR;EREsp 1.886.929), não apontou a ré concretamente para circunstância indicativa de que a situação não estaria enquadrada nas exceções que previu.

Quando da orientação do Superior Tribunal de Justiça, no sentido deque o rol de procedimentos da ANS é taxativo, o EREsp 1.886.929 admitiu exceções, a saber: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros.

Ocorre que a relação no caso é consumerista.

Portanto, caberia à requerida demonstrar que não se fazem presentes aqueles requisitos.

O ônus da prova a respeito era da ré, em atenção ao disposto no artigo 6º, VIII, do CDC.

Contudo, dele não se desincumbiu.

Outrossim, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante mencionado no julgado reproduzido acima, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente.

Sobre o tema, já decidiu o Egrégio Tribunal de Justiça do RN: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA, OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAXILA/MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE DESOBRIGAÇÃO DA COOPERATIVA EM OFERECER TRATAMENTO NÃO PREVISTO EM LISTA DA ANS.

TESE INSUBSISTENTE.

DEMONSTRADOS OS REQUISITOS DE BENEFICIÁRIA E DE COBERTURA DA ENFERMIDADE PELO CONTRATO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA DO PROFISSIONAL ASSISTENTE COMPROVANDO A NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS.

OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER COBERTURA INTEGRAL INDEPENDENTEMENTE DA LISTAGEM OU NÃO DO PROCEDIMENTO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - 2ª Câmara Cível - Agravo de Instrumento n. 0804148-23.2022.8.20.0000 - Relatora: Desembargadora Maria Zenaide Bezerra.

Julgado em 19/10/2022). (grifei).

Desse modo, impõe-se à parte ré a obrigação de custear o exame de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA T2 ESTRELA DO CORAÇÃO, conforme laudo médico acostado aos autos.

Com relação ao exame RESSONÂNCIA MAGNÉTICA T2 ESTRELA DO FÍGADO, verifico que, malgrado o autor tenha apresentado a requisição médica correspondente ao aludido exame, a negativa acostada se refere a exame diverso, qual seja, "Ressonância Magnética Abdome Superior", conforme mencionado no despacho de ID 64579667.

E, apesar de intimado, não o demandante sanou o vício apontado, vez que não juntou aos autos a negativa correspondente ao exame de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA T2 ESTRELA DO FÍGADO.

Destarte, uma vez que a negativa de atendimento constante nos autos refere-se apenas à autorização/custeio do exame de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA T2 ESTRELA DO CORAÇÃO, o pedido autoral para autorização e custeio do exame de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA T2 ESTRELA DO FÍGADO deve ser julgado improcedente.

No tocante à indenização por danos morais, entendo que, também, assiste razão a demandante, pois os obstáculos que vêm sendo, gratuitamente, impostos pela promovida para fornecer o exame de que necessita o autor, tem sido, a meu ver, intenso e descabido, causando, obviamente, um sofrimento injusto e desnecessário ao demandante, a ponto de atingir a esfera da dignidade da pessoa humana, causando ofensa à honra subjetiva destes.

Isto significa que o dano moral precisa ser reparada através de uma justa compensação ao ofendido.

O art. 186, do Código Civil, estabelece que “aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”.

Já o art. 927, do mesmo diploma legal, reza que “aquele que, por ato ilícito, causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo”.

No campo das relações de consumo, o art. 14, do CDC, dispõe que “o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos”.

Vejo, pois, presentes, todos os requisitos necessários à configuração da responsabilidade civil da promovida, pelo dano moral causado ao promovente, quais sejam: a) um ato ilícito; b) um dano (moral); c) um nexo de causalidade entre este e aquele.

Para compensar o abalo moral causado à vítima e tendo em vista a gravidade do fato (de média intensidade); as condições socioeconômicas da ofensora e da vítima; bem como a dupla finalidade: compensatória e pedagógica da condenação, hei por bem fixar o quantum indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este que deve ser atualizado monetariamente pelos índices do INPC/IBGE e acrescido de juros moratórios de 1% ao mês, fluindo ambos os encargos a partir da data da publicação desta sentença.

DISPOSITIVO Ante o exposto, REJEITO a preliminar de impugnação à justiça gratuita.

ACOLHO a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela ré CLUBE DE SAUDE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA/QUALICORP CONSULTORIA E CORRETORA DE SEGUROS S.A., em relação a quem extingo o processo, sem resolução do mérito, com fulcro no art. 485, IV, do CPC.

CONDENO o autor no pagamento, em favor da promovida CLUBE DE SAUDE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA/QUALICORP CONSULTORIA E CORRETORA DE SEGUROS S.A., das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, fixando-os em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, ficando a exigibilidade suspensa por força do disposto no artigo 98, § 3° do CPC, uma vez que o demandante é beneficiário da justiça gratuita.

Com fulcro no art. 487, I, do CPC extingo o processo com resolução do mérito e JULGO PROCEDENTE, em parte, os pedidos autorais, para CONDENAR à ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA na obrigação de fazer consistente na autorização e custeio do exame de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA T2 ESTRELA DO CORAÇÃO, na forma prescrita no relatório médico acostado aos autos, sob pena de imediato bloqueio das contas da promovida do valor necessário ao custeio do referido procedimento.

JULGO PROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, CONDENANDO, por conseguinte, a promovida HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ao pagamento de indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia esta que deve ser atualizada monetariamente pelos índices do INPC/IBGE e acrescida de juros moratórios de 1% ao mês, fluindo ambos os encargos a partir da data da publicação desta sentença.

JULGO IMPROCEDENTE o pedido relativo à autorização e custeio do exame de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA T2 ESTRELA DO FÍGADO.

Como houve sucumbência recíproca, distribuo as custas, despesas processuais e honorários advocatícios na proporção de 75% para a parte ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e 25% para o autor.

Fixo os honorários sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (o que engloba o custo do exame de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA T2 ESTRELA DO CORAÇÃO e o valor do dano moral), devidamente atualizado, em conformidade com o disposto no art. 85, § 2º, do CPC, ficando a parcela honorária imposta ao demandante com a exigibilidade suspensa durante o prazo de 5(cinco) anos, nos moldes do art. 98, §§ 2º e 3º, do CPC, uma vez que o autor é beneficiário da Justiça gratuita.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com a baixa respectiva.

Publique-se e Intimem-se.

Mossoró/RN, data registrada no sistema.

MANOEL PADRE NETO Juiz de Direito (Documento assinado digitalmente, na forma da Lei 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Contato: ( ) - Email: [email protected] Processo nº 0800981-40.2021.8.20.5106 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a)(es): WELDSON DANTAS JALES e outros (2) Advogado do(a) AUTOR: FABRICIO SANTOS DA SILVA - RN10359 Ré(u)(s): Hapvida Assistência Médica Ltda. e outros Advogados do(a) REU: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341-A, PRISCILA COELHO DA FONSECA BARRETO - RN1668 Advogados do(a) REU: HUMBERTO GRAZIANO VALVERDE - BA13908, MAURICIO SILVA LEAHY - BA13907 DESPACHO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, por meio da qual o demandante almeja que a promovida seja obrigada a custear a realização de um exame de "ressonância magnética T2 estrela do coração ind. de hemossiderose" e um exame de "ressonância magnética T2 estrela do fígado ind. hemossiderose", cuja autorização foi negada pelo plano de saúde.

Por ocasião do recebimento da inicial, foi deferido o pedido de Tutela de Urgência, determinando-se que a Hapvida Assistência Médica Ltda autorize a realização dos mencionados exames.

A demanda interpôs Agravo de Instrumento, ao qual o TJRN deu provimento, para, reformando a decisão singular, indeferir a antecipação dos efeitos da tutela.

Na contestação, a promovida afirma que não tem obrigação de custear os referidos exames, uma vez que os mesmos não fazem parte do ROL TAXATIVO da ANS.

Assim sendo, solicite-se NOTA TÉCNICA ao Núcleo de Apoio do TJRN, ou ao NAT-JUS Nacional, para esclarecer se, nas circunstância da parte autora, e conforme a solicitação médica acostada aos autos, os exames supra mencionados são efetivamente imprescindíveis.

Após a resposta, intimem-se as partes, por seus patronos, para, querendo, sobre a mesma se manifestarem, no prazo de 15 (quinze) dias.

Publique-se.

Intimem-se e Cumpra-se.

Mossoró/RN, 13 de julho de 2023.

MANOEL PADRE NETO Juiz de Direito (Documento assinado digitalmente, na forma da Lei 11.419/06)