TJRN - 0806287-40.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO - 0806287-40.2025.8.20.0000 Polo ativo M.

B.

P.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

INSUFICIÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo interno interposto contra decisão que deferiu efeito suspensivo à apelação, restabelecendo os efeitos de tutela antecipada que garantiu o custeio integral ou reembolso de terapias realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, em razão da insuficiência de profissionais disponíveis para o tratamento prescrito.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1.

A questão em discussão consiste em definir se é cabível o reembolso integral das terapias realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, em razão da insuficiência de profissionais aptos na rede credenciada para atender à prescrição médica. 2.

Examina-se, ainda, se a decisão agravada observou os requisitos legais para a concessão de efeito suspensivo à apelação, conforme o art. 1.012, §§ 3º e 4º, do CPC.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS assegura o direito ao atendimento por prestadores não credenciados, com reembolso integral, quando houver indisponibilidade de profissionais na rede credenciada para atender à demanda do beneficiário. 4.

O direito ao reembolso integral é limitado à hipótese de insuficiência de profissionais credenciados.

Caso o beneficiário opte por profissional não credenciado, sem justificativa, o reembolso será limitado à tabela da operadora. 5.

A relevância da fundamentação e o risco de dano grave foram demonstrados, justificando a concessão do efeito suspensivo à apelação. 6.

Os argumentos apresentados no agravo não são suficientes para infirmar a decisão agravada, que está em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.012, §§ 3º e 4º; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada: TJRN, AgInt no AI 0817635-89.2024.8.20.0000, Rel.

Juíza Convocada Érika de Paiva, 3ª Câmara Cível, j. 25.03.2025; TJRN, AgInt no AI 0817905-16.2024.8.20.0000, Rel.

Juíza Convocada Érika de Paiva, 3ª Câmara Cível, j. 18.02.2025.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso.

Agravo interno interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra decisão monocrática que deferiu pedido de efeito suspensivo para restabelecer os efeitos da tutela antecipada concedida em primeira instância, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar a beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

Alegou a agravante a existência de rede credenciada apta para o atendimento, a legalidade do descredenciamento da clínica inicialmente contratada, a inexistência de negativa de cobertura, bem como a observância das normas da ANS e do contrato celebrado entre as partes.

Requereu a reconsideração da decisão monocrática ou, subsidiariamente, o provimento do Agravo Interno pelo colegiado, com a reforma da decisão agravada.

Contrarrazões apresentadas nas quais defendeu a manutenção da decisão agravada.

Pugnou pelo desprovimento do recurso.

A parte recorrente não trouxe qualquer argumento, fático ou jurídico, capaz de alterar o posicionamento adotado pelo relator na decisão recorrida.

Diante disso, deve ser mantido inalterado o teor da decisão, o qual transcrevo para apreciação desta Turma de Julgamento: O requerimento de concessão de efeito suspensivo ao recurso de apelação está previsto no art. 1.012, §§ 3º e 4º, do CPC, mediante a demonstração de que a apelação já interposta provavelmente será provida ou se, sendo relevante a fundamentação do recurso, houver risco de dano grave ou de difícil reparação.

A pretensão do recorrente consiste em deferir efeito ativo para restabelecer a eficácia da decisão liminar que garantiu o custeio integral ou reembolso dos profissionais que prestam o atendimento das terapias fora da rede credenciada do plano de saúde, em vista da insuficiência das terapias disponibilizadas pela operadora.

A ausência de profissionais disponíveis para a realização das terapias, como ocorre, autoriza até mesmo à realização do tratamento por prestador não credenciado, a expensas da operadora, conforme art. 4º da Resolução Normativa nº. 566/2022 da ANS: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

A decisão concessiva da tutela determinou que o tratamento deveria ser fornecido por profissionais credenciados no plano de saúde aptos na aplicação do método ABA.

O direito a reembolso ocorre em certas hipóteses de prestação de serviço deficitário pela operadora do plano de saúde.

Na hipótese de não haver profissionais credenciados suficientes a garantir a frequência do tratamento prescrito, as terapias deverão ser fornecidas por profissionais não credenciados, mediante reembolso mensal pelo plano de saúde.

O reembolso nessa hipótese deve ser integral, e somente ocorre em valor limitado à tabela da operadora nos casos em que o paciente escolhe, por mera opção, profissional não credenciado.

O direito invocado pelo postulante está em linha com o entendimento desta Corte de Justiça em diversos julgados, o que é suficiente para amparar o requisito da relevância da fundamentação da pretensão recursal.

Cito os seguintes julgados: AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0817635-89.2024.8.20.0000, Dra. Érika de Paiva substituindo Des.

Ibanez Monteiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/03/2025, PUBLICADO em 26/03/2025; AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0817905-16.2024.8.20.0000, Dra. Érika de Paiva substituindo Des.

Ibanez Monteiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 18/02/2025 Aliado a isso, o risco de dano decorrente da interrupção do tratamento do paciente restou demonstrado em vista da insuficiência de recursos da consumidora de custear o tratamento do infante na rede não credenciada, caso seja mantida a sentença.

Ante o exposto, defiro o pedido de efeito suspensivo à apelação, sustando a eficácia da sentença, de modo a repristinar os efeitos da antecipação de tutela deferida na origem que resguardou o direito ao reembolso integral, quando demonstrada a insuficiência do tratamento na rede credenciada.

Comunicar ao Juízo de origem.

Aguardar a apelação.

Como exposto na decisão agravada, o risco de dano decorrente da interrupção do tratamento do paciente restou demonstrado em vista da insuficiência de recursos da consumidora de custear o tratamento do infante na rede não credenciada.

Nesse contexto, deve ser garantido o direito de acesso ao tratamento pela rede credenciada do plano de saúde.

Na falta de profissionais credenciados suficientes a garantir a frequência do tratamento prescrito, as terapias deverão ser fornecidas por profissionais não credenciados, mediante reembolso mensal pelo plano de saúde.

O reembolso somente ocorre em valor limitado à tabela da operadora nos casos em que o paciente escolhe, por mera opção, profissional não credenciado.

Por tais razões, não é possível acolher os argumentos apresentados na tentativa de infirmar a decisão do então relator.

Ante o exposto, mantenho a decisão agravada e a submeto à deliberação desta Câmara.

Data de registro eletrônico.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 15 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806287-40.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 15-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 10 de julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806287-40.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 14-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 1 de julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO (12357)0806287-40.2025.8.20.0000 REQUERENTE: M.

B.

P.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS REQUERIDO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Relatora: Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte DESPACHO Intimar a parte agravada, por seu advogado, para se manifestar a respeito do agravo interno, no prazo de 15 dias (art. 1.021, § 2º do CPC).

Publicar.

Natal, 27 de maio de 2025.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO (12357)0806287-40.2025.8.20.0000 REQUERENTE: M.

B.

P.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS REQUERIDO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): Relatora: Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte DECISÃO Pedido de concessão de efeito suspensivo à apelação formulado por M.

B.

P., representada por sua genitora, por ocasião da interposição do recurso em face da sentença que “julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, confirmando os termos da decisão de ID nº 136496963, determinar que a ré autorize e custeie os tratamentos prescritos pelo autor”, mas limitou o custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede conveniada ao valor da tabela da operadora HAPVIDA.

Alegou que a limitação imposta inviabiliza a continuidade do tratamento, uma vez que não há rede credenciada apta a oferecer as terapias prescritas e os responsáveis legais não têm condições financeiras de arcar com os custos para posterior reembolso.

Defendeu, com base na RN 566/2022 da ANS, no entendimento do STJ e na jurisprudência do TJRN, que é devida a cobertura integral fora da rede credenciada, inclusive mediante pagamento direto ao prestador.

Alegou risco de dano grave e difícil reparação, dada a condição de saúde do menor, bem como a probabilidade de provimento do recurso.

Requereu, por fim, o restabelecimento da eficácia da decisão liminar.

Juntou a cópia integral do processo de origem. É o relatório.

Decido.

O requerimento de concessão de efeito suspensivo ao recurso de apelação está previsto no art. 1.012, §§ 3º e 4º, do CPC, mediante a demonstração de que a apelação já interposta provavelmente será provida ou se, sendo relevante a fundamentação do recurso, houver risco de dano grave ou de difícil reparação.

A pretensão do recorrente consiste em deferir efeito ativo para restabelecer a eficácia da decisão liminar que garantiu o custeio integral ou reembolso dos profissionais que prestam o atendimento das terapias fora da rede credenciada do plano de saúde, em vista da insuficiência das terapias disponibilizadas pela operadora.

A ausência de profissionais disponíveis para a realização das terapias, como ocorre, autoriza até mesmo à realização do tratamento por prestador não credenciado, a expensas da operadora, conforme art. 4º da Resolução Normativa nº. 566/2022 da ANS: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

A decisão concessiva da tutela determinou que o tratamento deveria ser fornecido por profissionais credenciados no plano de saúde aptos na aplicação do método ABA.

O direito a reembolso ocorre em certas hipóteses de prestação de serviço deficitário pela operadora do plano de saúde.

Na hipótese de não haver profissionais credenciados suficientes a garantir a frequência do tratamento prescrito, as terapias deverão ser fornecidas por profissionais não credenciados, mediante reembolso mensal pelo plano de saúde.

O reembolso nessa hipótese deve ser integral, e somente ocorre em valor limitado à tabela da operadora nos casos em que o paciente escolhe, por mera opção, profissional não credenciado.

O direito invocado pelo postulante está em linha com o entendimento desta Corte de Justiça em diversos julgados, o que é suficiente para amparar o requisito da relevância da fundamentação da pretensão recursal.

Cito os seguintes julgados: AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0817635-89.2024.8.20.0000, Dra. Érika de Paiva substituindo Des.

Ibanez Monteiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/03/2025, PUBLICADO em 26/03/2025; AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0817905-16.2024.8.20.0000, Dra. Érika de Paiva substituindo Des.

Ibanez Monteiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 18/02/2025 Aliado a isso, o risco de dano decorrente da interrupção do tratamento do paciente restou demonstrado em vista da insuficiência de recursos da consumidora de custear o tratamento do infante na rede não credenciada, caso seja mantida a sentença.

Ante o exposto, defiro o pedido de efeito suspensivo à apelação, sustando a eficácia da sentença, de modo a repristinar os efeitos da antecipação de tutela deferida na origem que resguardou o direito ao reembolso integral, quando demonstrada a insuficiência do tratamento na rede credenciada.

Comunicar ao Juízo de origem.

Aguardar a apelação.

Publique-se.

Intime-se.

Data do registro eletrônico.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora