TJRN - 0805600-17.2024.8.20.5103

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Currais Novos Rua Manoel Lopes Filho, 1210, Walfredo Galvão, CURRAIS NOVOS - RN - CEP: 59380-000 Contato: (84) 36739582 - Email: [email protected] Número do Processo: 0805600-17.2024.8.20.5103 Parte autora: FERNANDA CARDINALY DE ARAUJO SILVA Parte ré: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A SENTENÇA Trata-se de ação indenizatória em que a parte autora alega que é titular de plano de saúde administrado pela ré e que seu filho menor, dependente, teria sido diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista.

Em razão disto, teria solicitado o acompanhamento multidisciplinar prescrito pelo médico, obtendo negativa parcial e imposições que entende ilícitas e incompatíveis com o tratamento.

Narra que seu filho carece de tratamento contínuo e por tempo indeterminado com profissionais como psicólogo analista de comportamento, auxiliar terapêutico, fonoaudiólogo, psicólogo infantil, terapeuta ocupacional, além de treino funcional psicomotor, todos prestados por profissionais especialistas em ABA.

Todavia, a parte demandada teria negado injustificadamente parte do tratamento, autorizando apenas uma sessão para fonoaudiólogo, uma para terapia ocupacional e outra para psicomotricidade.

Além disto, teria autorizado o reembolso integral do tratamento, com o qual discorda em razão do valor e do tempo para ressarcimento que o plano exige.

Não bastasse isto, esbarraria no fato de que a requerida exigiria solicitações individuais de reembolso para cada sessão, o que seria pouco ágil diante da necessidade de tratamento diário da criança.

Requereu, liminarmente, que a parte requerida forneça cobertura integral e contínua das terapias prescritas, sem exigência de reembolso, em clínica indicada pela parte autora (indeferida no id 140081397); e indenização por danos morais.

A empresa demandada apresentou contestação no id 145759639 alegando, preliminarmente, ilegitimidade da parte autora e incompetência do juízo, pois o tratamento seria destinado ao filho daquela, menor, que é impossível de ser parte no procedimento sumaríssimo; e complexidade da causa diante da necessidade de perícia técnica sobre a enfermidade e o tratamento.

No mérito, defende que possui rede credenciada para atender a enfermidade do beneficiário, mediante observância às condições legais, e que não possui obrigação legal de disponibilizá-la nas proximidades do domicílio da parte autora.

Narra que permite o atendimento em rede não credenciada, mediante reembolso parcial ou integral.

Sustenta que o contrato se vincula ao rol taxativo da ANS para o fornecimento de tratamento médico e que não haveria dano moral.

Pugna pelo indeferimento dos pedidos iniciais.

A parte autora apresentou réplica no id. 147595230.

No id 150642576 a parte autora informou que contratou novo plano de saúde, requerendo a continuidade do feito apenas em relação ao pedido de dano moral. É o que importa relatar.

Decido.

Inicialmente, verifica-se a perda superveniente do interesse de agir da parte autora no tocante à obrigação de fazer, já que houve a portabilidade do plano de saúde e o contrato passou a ser vinculado a novo negócio, perante outra empresa.

Deste modo, o feito deve ser extinto sem resolução do mérito neste ponto.

Quanto às preliminares arguidas pela parte requerida, não lhe assiste razão.

Não se pode falar em falta de interesse da parte autora, genitora do menor beneficiário, quando ela é a titular do plano e arca com a contraprestação devida à seguradora, conforme documento de id 145759649.

Assim, ela possui legitimidade para impugnar suposta falha na prestação dos serviços contratados em favor do menor usuário.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE PLANO DE SAÚDE - PRETENSÃO DE RECONHECIMENTO DA COBERTURA DE EXAMES MÉDICOS - PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA - REJEIÇÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DOS EXAMES SOLICITADOS - ILEGALIDADE - INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO - PREVISÃO NO ROL DA ANS - AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO LEGÍTIMO PARA A NEGATIVA - IMPOSIÇÃO DE COBERTURA EM FAVOR DA BENEFICIÁRIA - O titular do plano de saúde e responsável pelo pagamento das contraprestações pecuniárias correlatas aos serviços prestados pela operadora tem legitimidade para propor ação voltada à cobertura de exames médicos em favor de dependente, uma vez que, por expressa disposição legal, "o que estipula em favor de terceiro pode exigir o cumprimento da obrigação" (artigo 436 do Código Civil). - Constatado nos autos a cobertura contratual dos exames médicos prescritos a beneficiário de plano de saúde, os quais encontram lastro no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, e não apresentado nenhum fundamento hábil a afastar tal cobertura no caso concreto, há de ser reconhecida a ilegitimidade da negativa exarada pela operadora do plano e acolhimento a pretensão autoral de condenação da operadora à respectiva cobertura. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.236270-7/001, Relator(a): Des.(a) Fernando Lins , 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 22/05/2024, publicação da súmula em 23/05/2024).

Consequentemente, afasta-se a preliminar de incompetência por ilegitimidade ativa e interesse de terceiro incapaz.

Também não se verifica necessária a perícia técnica, pois nem a enfermidade nem o tratamento do filho parte autora são objetos dos autos, apenas o fornecimento dele.

Neste sentido, consta na inicial o laudo e a indicação, não havendo impugnação da parte ré a este documento.

Assim, a causa é compatível com o procedimento sumaríssimo, já que o fornecimento deve ser analisado à luz do contrato e das normativas da ANS, impondo-se a rejeição das preliminares e o julgamento do mérito.

Mérito.

Inicialmente, consigne-se a aplicabilidade da legislação consumerista na relação contratual firmada entre a seguradora de saúde e o Demandante, consoante disposto na Súmula 608 do STJ ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.").

No caso dos autos, é incontroversa a existência do plano e sua vigência à época do ajuizamento da ação, cingindo-se o caso a analisar se houve recusa indevida da ré no fornecimento do tratamento e eventuais danos morais decorrentes disto.

A parte autora apresentou laudo médico no id 137008162 descrevendo a enfermidade do beneficiário menor e a necessidade de tratamento/acompanhamento periódico e por tempo indeterminado com psicólogo analista de comportamento, auxiliar terapêutico, fonoaudiólogo, psicólogo infantil, terapeuta ocupacional, além de treino funcional psicomotor, todos prestados por profissionais especialistas em ABA.

Constam, ainda, protocolos de atendimento e diversas mensagens trocadas com a requerida para o fornecimento das terapias.

De fato, as respostas da requerida são genéricas.

Apesar de informarem a autorização de reembolso integral do tratamento ou apontarem a existência de clínica credenciada em outro município, não fica claro exatamente quais atendimentos/tratamentos seriam feitos e de que modo.

Isto coaduna com a defesa, também genérica, informando a disponibilidade do tratamento sem indicar objetivamente onde ele poderia ser feito.

Sequer foi apresentada a íntegra dos processos administrativos abertos pela parte autora, atinentes aos tratamentos, indicando os pedidos feitos e as respostas a eles (números descritos na inicial e nos respectivos documentos).

Deve-se registrar, também, que o tratamento prescrito tem natureza contínua e ininterrupta.

Deste modo, ainda que razoável impor ao usuário apresentação regular de novas solicitações médicas para fins de renovação da autorização, não se mostra crível que a seguradora autorize sessões/consultas isoladas e condicione o fornecimento das demais a novas solicitações.

Trata-se de medida manifestamente contraproducente e ilícita, na medida em dificulta exageradamente o beneficiário do acesso ao tratamento de saúde pelo qual paga.

Menos sorte assiste à defesa na afirmação de disponibilização de rede credenciada próxima ao domicílio do autor, que não ficou provada.

Além disto, tal cumprimento deve ser observado à luz da enfermidade e do tratamento médico pretendido, sob risco de piorar o quadro clínico da parte ou inviabilizar o tratamento.

No caso concreto, a parte autora é portadora de TEA e tem prescrição de tratamentos semanais com diversas especialidades.

Assim, inviável se deslocar diariamente grandes distâncias, ainda que custeadas pela requerida, sem prejuízo de sua saúde física e psicológica. É ônus da empresa demandada fazer prova modificativa, impeditiva ou extintiva do direito autoral (art. 373, I, do CPC c/c art. 6º, VIII, do CDC).

Deste modo, incumbia a ela ter comprovado o cumprimento integral da contraprestação contratada, qual seja, a disponibilização do tratamento prescrito em rede credenciada.

Caso não houvesse profissional cadastrado, cumpria a ela custear o tratamento em rede conveniada ou autorizar o reembolso mediante procedimento compatível com a continuidade e periodicidade das sessões.

Portanto, conclui-se por verdadeiros os fatos narrados na inicial no tocante à negativa indevida no fornecimento do tratamento médico prescrito ao beneficiário do plano, ainda que parcial, devendo a requerida assumir o ônus inerente ao risco do serviço prestado.

Quanto ao dano moral, este à luz da Constituição Federal, nada mais é do que violação do direito à dignidade.

A dignidade humana, por sua vez, engloba todos os direitos personalíssimos, como o direito à honra, à imagem, ao nome, à intimidade, à privacidade ou a qualquer outro direito à personalidade.

No caso dos autos, verifica-se que a recusa arbitrária e imposição de obstáculos ao fornecimento do tratamento médico prescrito ao beneficiário afetou a incolumidade psíquica da parte autora, pois se tratava de necessidade de seu filho menor, que carecia dele para controle da enfermidade e melhora na socialização e nos sintomas inerentes ao TEA.

Além disto, postergou indevidamente o início do tratamento por exigências burocráticas excessivas e incompatíveis com a periodicidade exigida pelo profissional médico, expondo-a a situação que ultrapassa o mero dissabor.

Some-se a isto o desgaste administrativo da parte autora nas tentativas de resolução da lide, conforme histórico anexo, indicando perda de tempo útil e manifesta desídia da empresa demandada, autorizando a indenização ora pretendida.

Neste sentido, cita-se: RECURSO INOMINADO.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NECESSIDADE DE MARCAÇÃO DE CONSULTA COM NEUROPEDIATRA.

AUSÊNCIA DE FORNECIMENTO DE CONSULTA MÉDICA EM CONDIÇÕES RAZOÁVEIS E TEMPO HÁBIL.

SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO.

RECURSO DO RÉU.

CONFIGURADA AUSÊNCIA DA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO REQUERIDO.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (RECURSO INOMINADO CÍVEL, 0809299-56.2023.8.20.5004, Mag.

SABRINA SMITH , 3ª Turma Recursal, JULGADO em 14/08/2024, PUBLICADO em 15/08/2024) RECURSO INOMINADO CÍVEL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME EXOMA.

TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENCAO (TDH) E DESCALCULIA.

INVESTIGAÇÃO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

PROCEDIMENTO NECESSÁRIO PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PRÁTICA ABUSIVA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

OBRIGAÇÃO DE INDENIZAR MATERIAL E MORALMENTE CARACTERIZADOS.

SÚMULA 15 DA TUJ-TJRN.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE NA QUANTIFICAÇÃO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

No caso dos autos, o recorrido buscou amparo judicial após a negativa do plano assistencial de saúde, quanto a cobertura do exame de nominado Exoma, o qual fora requisitado pelo médico que o acompanha, a fim de investigar a patologia Transtorno do espectro autista – TEA, sendo tal procedimento necessário e considerado a última tentativa para definição de seu diagnóstico. 2.

O Exoma se trata de um exame genético, no qual é discriminado o sequenciamento completo de todos os éxons do genoma humano. 3.

Logo, se torna infundada e abusiva a cláusula contratual que suprime a terapêutica prescrita para garantir o restabelecimento e mantença da saúde do beneficiário, tendo em vista que embora o plano de saúde possa elencar quais são as doenças que terão cobertura, não pode interferir ou contradizer o tipo de tratamento indicado pelo médico do autor na busca da cura. 4.

A cobertura da patologia sem a garantia de custeio dos exames imprescindíveis à cura da enfermidade representaria uma incoerência contratual, sendo abusiva a cláusula que veda tal direito, imprescindível ao tratamento do autor, ainda que se trate de medicamento ou procedimento de uso off label. 5.

No caso dos autos, foi regularmente demonstrada a imprescindibilidade de realização do exame prescrito pelo profissional médico, consoante se verifica no documento id. 13376150, assim como, a recusa pela cobertura assistencial em id. 13376750, fls. 2 – exame não incluso no rol da ANS- e o desembolso de forma particular do exame e demais procedimentos médicos pelo recorrido (id’s. 13376759 e seguintes). 6.

Por outro lado, o fato do exame não se encontrar previsto no rol da ANS ou constante de seu rol taxativo, não afasta o dever de cobertura pelo plano de saúde, pois, cabe ao médico a escolha do tratamento mais eficaz ao paciente, já que é ele que é detentor dos conhecimentos técnicos a respeito da doença.

Nesse sentido: “(...) O entendimento registrado em julgamentos do STJ, de que o rol da ANS e taxativo, nao sao de observância obrigatoria, de forma que o julgamento do recurso nao esta vinculado ao quanto decidido, alem do que, a taxatividade do rol da ANS e ainda controversa naquele Tribunal. (TJ-SP - AC: 10148363820218260482 SP 1014836-38.2021.8.26.0482, Relator: HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 16/05/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/05/2022).” 7.

Neste sentido, é o entendimento preconizado por nosso e.

TJRN e Turma Recursal:EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PLEITO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

EXAME DE “SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA” PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

CRIANÇA COM SÍNDROME GENÉTICA A ESCLARECER.

PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO CORRETO DIAGNÓSTICO E DIRECIONAMENTO DO TRATAMENTO.

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE AO ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

EXAME PREVISTO NO ROL DA ANS.

ESPECIALISTA QUE ATESTOU O CUMPRIMENTO DOS CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE, DE ÍNDOLE CONSTITUCIONAL, SOBRE QUAISQUER OUTRAS NORMAS PREVISTAS EM REGULAMENTO OU MESMO EM CONTRATO.

OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR O EXAME.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (RECURSO INOMINADO CÍVEL, 0813481-56.2021.8.20.5004, Mag.

JOAO EDUARDO RIBEIRO DE OLIVEIRA, 3ª Turma Recursal, JULGADO em 27/03/2023, PUBLICADO em 30/03/2023) Comprovado o dano e analisados os aspectos fáticos e as disposições normativas pertinentes, resta proceder ao arbitramento da indenização para que se estabeleça o “quantum” a ser ressarcido.

Para a fixação do “quantum” indenizatório, além da extensão do dano, atenta-se para a situação econômico-financeira das partes, grau de culpa do causador do dano e prejuízos da vítima, bem como o caráter dissuasório e orientador da medida.

Analisando os aspectos invocados, constato que a falha nos serviços prestados pela ré e a negativa indevida de tratamento causou à parte autora considerável constrangimento psicológico, situação que poderia ter sido evitada, houvesse a requerida procedido com diligência.

Nessas condições, fixo o valor de R$ 5.000,00, a título de indenização por danos morais, considerando-se que tal quantia não pode representar quantia ínfima, sob pena de o polo passivo não sofrer nenhum desestímulo à reincidência da prática danosa, nem tampouco quantia significativa, sob pena de enriquecimento indevido.

DISPOSITIVO Ante o exposto, REJEITO as preliminares e julgo EXTINTO o feito, sem resolução do mérito, no tocante à obrigação de fazer pretendida (fornecimento de tratamento para TEA – Transtorno do Espectro Autista), em razão da perda superveniente do interesse de agir.

Julgo PROCEDENTE, EM PARTE, o pedido encartado na inicial, formulado por FERNANDA CARDINALY DE ARAUJO SILVA em desfavor da empresa SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A, para condenar esta a pagar àquela a importância de R$ 5.000,00, a títulos de indenização por danos morais, acrescida de juros de mora de acordo com a taxa legal (art. 406 do CC, com redação conferida pela Lei nº 14.905, de 28/06/2024), a contar da citação (art. 405 do CC), bem como correção monetária pelo IPCA, a contar da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ).

Sem custas, nem honorários (arts. 54 e 55, da L. 9.099/95).

Intimem-se.

Transitado em julgado, arquivem-se.

CURRAIS NOVOS, data constante no id. (Documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06) MARIA NADJA BEZERRA CAVALCANTI Juiz(a) de Direito

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Currais Novos Rua Manoel Lopes Filho, 1210, Walfredo Galvão, CURRAIS NOVOS - RN - CEP: 59380-000 Contato: (84) 36739582 - Email: [email protected] Número do Processo: 0805600-17.2024.8.20.5103 Parte autora: FERNANDA CARDINALY DE ARAUJO SILVA Parte ré: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A DESPACHO Intime-se a parte autora para, em prazo de 15 dias, especificar que pontos entende controvertidos e que provas pretende produzir, de modo a se verificar a necessidade ou não de AIJ.

Havendo necessidade de prova testemunhal, deve a parte apresentar o seu ROL, no prazo de 10 dias, observando o disposto no art. 34, da L. 9.099/95, trazendo-as independente de intimação ou indicando-as com antecedência suficiente para que se proceda com a intimação.

O silêncio ou o protesto genérico por produção de provas serão interpretados como anuência ao julgamento antecipado da lide, indeferindo-se, ainda, os requerimentos de diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Decorrido o prazo, havendo silêncio da parte e/ou manifestação pela desnecessidade de AIJ, concluam-se os autos para sentença.

Caso contrário, retornem conclusos para análise do requerimento de provas.

Cumpra-se.

CURRAIS NOVOS, data constante no id. (Documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06) MARIA NADJA BEZERRA CAVALCANTI Juiz(a) de Direito