TJRN - 0802208-41.2025.8.20.5004

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0802208-41.2025.8.20.5004 Polo ativo THAISE DE VASCONCELOS NASCIMENTO Advogado(s): HAGAEMERSON MAGNO SILVA COSTA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO RELATOR: JUIZ JOÃO AFONSO MORAIS PORDEUS EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA.

AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por usuária de plano de saúde em razão de negativa de cobertura para atendimento médico realizado fora da área de abrangência contratual. 2.

A autora pleiteou a restituição de despesas médicas no valor de R$ 1.074,00 e indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, alegando falha na prestação do serviço. 3.

Sentença de improcedência dos pedidos, com fundamento na ausência de comprovação de urgência ou emergência do atendimento, bem como na inexistência de falha na prestação do serviço por parte da operadora do plano de saúde.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1.

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a reembolsar despesas médicas realizadas fora da área de abrangência contratual, à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998, considerando a ausência de comprovação de urgência ou emergência do atendimento.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1.

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado nas Súmulas 469 e 608 do STJ. 2.

A Lei nº 9.656/1998 permite a limitação da área de abrangência dos planos de saúde, excetuando-se os casos de urgência, emergência e planejamento familiar (art. 35-C). 3.

A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa de atendimento por hospital conveniado ou urgência/emergência do procedimento. 4.

No caso concreto, não foi comprovada a urgência ou emergência do atendimento médico realizado pela autora, tampouco a inexistência de estabelecimento credenciado ou recusa de atendimento. 5.

A imposição de reembolso em situações que não se enquadram nas hipóteses excepcionais previstas acarretaria desequilíbrio financeiro do contrato e onerosidade excessiva à operadora do plano de saúde.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença recorrida confirmada por seus próprios fundamentos.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde não está obrigada a reembolsar despesas médicas realizadas fora da área de abrangência contratual, salvo nos casos de urgência, emergência ou inexistência de estabelecimento credenciado no local, devidamente comprovados.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do recurso acima identificado, ACORDAM os Juízes da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, confirmando a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Condenação da recorrente em custas processuais e em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, ficando suspensa a exigibilidade, conforme o disposto no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil.

Esta súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

RELATÓRIO Trata-se de recurso inominado interposto por Thaise de Vasconcelos Nascimento contra a sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial da ação ajuizada em desfavor da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico pleiteando o ressarcimento de R$ 1.074,00 (um mil e setenta e quatro reais), além de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de danos morais.

Nas razões recursais (Id.

TR 31922721), a recorrente requereu, inicialmente, a gratuidade da justiça e a reforma da sentença, aduzindo que o atendimento médico realizado no Hospital São Luiz na cidade de São Paulo/SP foi necessário e urgente, conforme orientação médica prévia, argumentando que o plano de saúde contratado deveria ter autorizado o atendimento ou garantido o reembolso das despesas, independentemente da abrangência geográfica do contrato, destacando a falha na prestação do serviço por parte da recorrida.

Ressaltou que a negativa de cobertura gerou prejuízos materiais e morais, justificando a restituição do valor de R$ 1.074,00 (um mil e setenta e quatro reais) e a condenação em danos morais no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Ao final, requereu o conhecimento e o provimento do recurso reformando a sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais.

Em suas contrarrazões (Id.

TR 31922725), a Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico requereu o desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO Quanto ao pedido de gratuidade da justiça, formulado pela recorrente, há de ser deferido, nos termos dos arts. 98, § 1º, inciso VIII, e 99, § 7º, todos do Código de Processo Civil.

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade do recurso, a proposição é no sentido do seu CONHECIMENTO.

Com efeito, evidencia-se o cabimento do recurso, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade, a regularidade formal, tratando-se de recorrente beneficiária da gratuidade da justiça.

Pelo exame dos autos verifica-se que se impõe o desprovimento do recurso, com a confirmação da sentença recorrida por seus próprios fundamentos. É que as questões postas foram bem analisadas na sentença recorrida, da qual consta o seguinte: [...] I.

RELATÓRIO Cuida-se de ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por Thaise de Vasconcelos Nascimento em desfavor da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, todos devidamente qualificados e representados.

A autora informou que durante viagem a São Paulo precisou de atendimento médico e procurou o Hospital São Luiz, contudo, o atendimento através do seu plano de saúde não foi autorizado, de modo que teve que arcar com os custos.

Com isso, requereu: a) a concessão dos benefícios da justiça gratuita; b) restituição do valor de R$ 1.074,00 e c) indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

Juntou documentos.

Na contestação (id. nº 147456259), a parte ré impugnou o pedido de justiça gratuita.

No mérito, sustentou, em resumo, que o plano de saúde da autora possui abrangência estadual e a cobertura em outra unidade federativa é somente nos casos de urgência e emergência.

Ademais, defendeu que a autora não buscou atendimento na rede conveniada e não solicitou prévia autorização ou reembolso.

A parte autora apresentou réplica no id. nº 148675977. É o suficiente relatório.

Fundamento e decido.

II.

FUNDAMENTAÇÃO A matéria vertida nos autos, embora não seja exclusivamente de direito, comporta julgamento no estado em que se encontra o processo, mostrando-se dispensável a produção de outras provas, além das já constantes dos autos, na medida em que suficientes ao deslinde da causa, motivo pelo qual se impõe o seu julgamento antecipado, a teor do art. 355, I, do Código de Processo Civil.

Constatada a existência de matéria preliminar, analiso-a no tópico seguinte.

II.1 Preliminar de impugnação ao pedido de justiça gratuita No tocante à impugnação à concessão dos benefícios da gratuidade judiciária, deixo para apreciá-la em eventual recurso (Súmula 481 do STJ), visto que não há, nesse momento, nenhum interesse da parte ré, pois não há cobrança de custas, taxas ou despesas, em primeiro grau de jurisdição nos Juizados Especiais (Lei nº 9.099/95, art. 54).

Presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda e não havendo outras questões processuais pendentes, passo ao exame do mérito.

II.2 Do Mérito Inicialmente, cumpre enfatizar que no caso em comento são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois a ré figura como prestadora de serviços, ao passo que o autor, como destinatário final desses.

Existindo, inclusive, enunciados de súmulas do STJ neste sentido: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Súmula 469/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Ainda, a relação contratual entre as partes também se encontra abrangida pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998), a qual deve ser aplicada ao caso em tela.

Nos autos, restou incontroversa que a relação contratual entre as partes tem área de abrangência no estado do Rio Grande do Norte e que em 30/06/2024 a autora utilizou serviços médicos hospitalares no estado de São Paulo por custeio próprio no valor de R$ 1.074,00 (id. nº 142264915).

O cerne da questão é aferir se o reembolso é devido à autora.

De acordo com o art. 16, X da Lei nº 9.656/98, é lícito aos planos de saúde limitarem a área geográfica de cobertura dos seus serviços.

Contudo, a mesma Lei em seu art. 35-C excepciona tal direito nos casos de urgência, emergência e planejamento familiar: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), entende que a imposição do reembolso ao plano de saúde do atendimento em clínica não credenciada deve ocorrer em casos excepcionais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e/ou urgência da internação): AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

DESPESAS REALIZADAS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.

INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação). 2.

No caso, não ficou demonstrada nenhuma hipótese de excepcionalidade.

Para desconstituir a convicção formada pelas instâncias ordinárias a esse respeito, far-se-ia necessário incursionar no substrato fático-probatório dos autos, bem como proceder à interpretação de cláusulas contratuais, o que é defeso a esta Corte Superior ante o teor das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 964617 / SC AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2016/0209004-0, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Julgamento 22/11/2016).

In casu, em análise ao conjunto probatório, não foi possível verificar a urgência ou emergência do atendimento.

Não há nenhum documento do dia do atendimento que ateste a situação de urgência, nem se pode aferir tal condição pela leitura dos exames apresentados.

Ressalte-se que os “prints” de conversas nos quais médica ginecologista orienta a busca de atendimento imediato, não possui rigor necessário a caracterizar a urgência ou emergência.

De igual modo, não restou demonstrada a ocorrência dos outros casos excepcionais, isto é, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado em receber a paciente.

A imposição de reembolso do segurado que, em área fora da abrangência do seu plano e ao invés de buscar atendimento conveniado desse, optou por outro de sua confiança, tornaria a relação excessivamente onerosa ao prestador de serviço e acarretaria o desequilíbrio financeiro do contrato.

Assim, diante do conjunto probatório apresentado nos autos, não é possível reconhecer falha na prestação do serviço a ser imputada a ré, de forma a serem julgados improcedentes os pedidos autorais.

III.

DISPOSITIVO Ante o exposto, rejeito a preliminar arguida e JULGO IMPROCEDENTES os pedidos encartados na exordial, nos termos do art. 487, inc.

I do CPC, pelo que extingo o processo com resolução do mérito o que faço por sentença, para que produza efeitos legais e jurídicos. [...].

Em que pese as alegações da recorrente, não assiste sorte ao seu apelo.

Isso porque a usuária, ora recorrente, não comprovou o caráter de urgência/emergência do procedimento médico.

Considerando, pois, tudo o que dos autos consta, o projeto de acórdão é no sentido de conhecer do recurso e negar-lhe provimento, confirmando a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Condenação da recorrente em custas processuais e em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, ficando suspensa a exigibilidade, conforme o disposto no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil.

Submeto, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95, o presente projeto de acórdão para fins de homologação por parte do Juízo de Direito.

PRISCILA TÉRCIA DA COSTA TAVARES Juíza Leiga TERMO DE HOMOLOGAÇÃO Trata-se de projeto de acórdão elaborado por juíza leiga, em face do disposto no art. 98, inciso I, da Constituição Federal, no art. 5º, inciso III, da Lei nº 9.099/95, na Resolução CNJ nº 174/2013 e na Resolução TJRN nº 11/2024.

Com fundamento no art. 40 da Lei nº 9.099/95 e considerando que nada há a modificar neste projeto a mim submetido para apreciação, HOMOLOGO-O em todos os seus termos, para que produza os seus jurídicos e legais efeitos.

Natal/RN, data registrada no sistema.

JOÃO AFONSO MORAIS PORDEUS Juiz Relator Natal/RN, 8 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534, Cidade Alta, NATAL - RN - CEP: 59025-580 Processo: 0802208-41.2025.8.20.5004 Ação: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: THAISE DE VASCONCELOS NASCIMENTO REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I.

RELATÓRIO Cuida-se de ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por Thaise de Vasconcelos Nascimento em desfavor da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, todos devidamente qualificados e representados.

A autora informou que durante viagem a São Paulo precisou de atendimento médico e procurou o Hospital São Luiz, contudo, o atendimento através do seu plano de saúde não foi autorizado, de modo que teve que arcar com os custos.

Com isso, requereu: a) a concessão dos benefícios da justiça gratuita; b) restituição do valor de R$ 1.074,00 e c) indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

Juntou documentos.

Na contestação (id. nº 147456259), a parte ré impugnou o pedido de justiça gratuita.

No mérito, sustentou, em resumo, que o plano de saúde da autora possui abrangência estadual e a cobertura em outra unidade federativa é somente nos casos de urgência e emergência.

Ademais, defendeu que a autora não buscou atendimento na rede conveniada e não solicitou prévia autorização ou reembolso.

A parte autora apresentou réplica no id. nº 148675977. É o suficiente relatório.

Fundamento e decido.

II.

FUNDAMENTAÇÃO A matéria vertida nos autos, embora não seja exclusivamente de direito, comporta julgamento no estado em que se encontra o processo, mostrando-se dispensável a produção de outras provas, além das já constantes dos autos, na medida em que suficientes ao deslinde da causa, motivo pelo qual se impõe o seu julgamento antecipado, a teor do art. 355, I, do Código de Processo Civil.

Constatada a existência de matéria preliminar, analiso-a no tópico seguinte.

II.1 Preliminar de impugnação ao pedido de justiça gratuita No tocante à impugnação à concessão dos benefícios da gratuidade judiciária, deixo para apreciá-la em eventual recurso (Súmula 481 do STJ), visto que não há, nesse momento, nenhum interesse da parte ré, pois não há cobrança de custas, taxas ou despesas, em primeiro grau de jurisdição nos Juizados Especiais (Lei nº 9.099/95, art. 54).

Presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda e não havendo outras questões processuais pendentes, passo ao exame do mérito.

II.2 Do Mérito Inicialmente, cumpre enfatizar que no caso em comento são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois a ré figura como prestadora de serviços, ao passo que o autor, como destinatário final desses.

Existindo, inclusive, enunciados de súmulas do STJ neste sentido: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Súmula 469/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Ainda, a relação contratual entre as partes também se encontra abrangida pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998), a qual deve ser aplicada ao caso em tela.

Nos autos, restou incontroversa que a relação contratual entre as partes tem área de abrangência no estado do Rio Grande do Norte e que em 30/06/2024 a autora utilizou serviços médicos hospitalares no estado de São Paulo por custeio próprio no valor de R$ 1.074,00 (id. nº 142264915).

O cerne da questão é aferir se o reembolso é devido à autora.

De acordo com o art. 16, X da Lei nº 9.656/98, é lícito aos planos de saúde limitarem a área geográfica de cobertura dos seus serviços.

Contudo, a mesma Lei em seu art. 35-C excepciona tal direito nos casos de urgência, emergência e planejamento familiar: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), entende que a imposição do reembolso ao plano de saúde do atendimento em clínica não credenciada deve ocorrer em casos excepcionais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e/ou urgência da internação): AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

DESPESAS REALIZADAS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.

INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação). 2.

No caso, não ficou demonstrada nenhuma hipótese de excepcionalidade.

Para desconstituir a convicção formada pelas instâncias ordinárias a esse respeito, far-se-ia necessário incursionar no substrato fático-probatório dos autos, bem como proceder à interpretação de cláusulas contratuais, o que é defeso a esta Corte Superior ante o teor das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 964617 / SC AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2016/0209004-0, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Julgamento 22/11/2016).

In casu, em análise ao conjunto probatório, não foi possível verificar a urgência ou emergência do atendimento.

Não há nenhum documento do dia do atendimento que ateste a situação de urgência, nem se pode aferir tal condição pela leitura dos exames apresentados.

Ressalte-se que os “prints” de conversas nos quais médica ginecologista orienta a busca de atendimento imediato, não possui rigor necessário a caracterizar a urgência ou emergência.

De igual modo, não restou demonstrada a ocorrência dos outros casos excepcionais, isto é, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado em receber a paciente.

A imposição de reembolso do segurado que, em área fora da abrangência do seu plano e ao invés de buscar atendimento conveniado desse, optou por outro de sua confiança, tornaria a relação excessivamente onerosa ao prestador de serviço e acarretaria o desequilíbrio financeiro do contrato.

Assim, diante do conjunto probatório apresentado nos autos, não é possível reconhecer falha na prestação do serviço a ser imputada a ré, de forma a serem julgados improcedentes os pedidos autorais.

III.

DISPOSITIVO Ante o exposto, rejeito a preliminar arguida e JULGO IMPROCEDENTES os pedidos encartados na exordial, nos termos do art. 487, inc.

I do CPC, pelo que extingo o processo com resolução do mérito o que faço por sentença, para que produza efeitos legais e jurídicos.

Havendo interposição de embargos declaratórios no prazo legal, intime-se a parte embargada para manifestar-se, no prazo de 05 (cinco) dias, voltando-me em seguida conclusos para sentença, na forma do art. 1.023, §2º, do CPC.

Existindo interesse das partes em recorrer, estas devem fazê-lo através de advogado habilitado no sistema, no prazo de 10 (dez) dias a partir da ciência da sentença.

Em caso de interposição de recurso pela parte autora será apreciado o pedido de gratuidade da justiça.

Sem custas e sem honorários advocatícios, nos termos dos arts. 54 e 55 da Lei n.º 9.099/95.

Após, nada mais sendo requerido no prazo de 10 (dez) dias, arquivem-se os autos, com a consequente baixa nos registros, independentemente de nova conclusão.

Observe a Secretaria eventual pedido para que as intimações dos atos processuais sejam feitas em nome do(s) advogado(s) indicado(s), consoante o disposto no art. 272, § 5º, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Expedientes necessários.

ANA LUIZA CAVALCANTE NOGUEIRA Juíza Leiga HOMOLOGAÇÃO Com supedâneo no art. 40 da Lei nº 9.099/95, bem como por nada ter a acrescentar ao entendimento acima exposto, HOMOLOGO na íntegra o projeto de sentença para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

PAULO GIOVANI MILITAO DE ALENCAR Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)