TJRN - 0861248-02.2021.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0861248-02.2021.8.20.5001 Polo ativo HUGO DE AZEVEDO ARAUJO Advogado(s): Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.

RISCO DE ATROFIA.

NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO POR PROFISSIONAIS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E MOTORA.

NEGATIVA DE TRATAMENTO PELA COOPERATIVA DIANTE DA EXCLUSÃO DE COBERTURA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível que tem como parte Recorrente UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como parte Recorrida HUGO DE AZEVEDO ARAUJO, representado por sua curadora, por meio da Defensoria Pública, interposta contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 0861248-02.2021.8.20.5001, promovida pelo Apelado, julgou procedente a pretensão autoral, para condenar a parte ré “a autorizar e custear o tratamento domiciliar de fisioterapia respiratória e motora prescrito para o autor.” Nas razões recursais, a operadora de plano de saúde ré aduziu que “esta Operadora resta impossibilitada do cumprimento da obrigação de custear o tratamento domiciliar, via Home Care.

Tal impossibilidade se dá em razão da mencionada ausência de previsão no rol da ANS, além de, por consequência, haver exclusão contratual de obrigatoriedade de cobertura.” Acrescentou que “, não há o que a parte autora pleitear, tendo em vista que a sua pretensão está expressamente excluída nas cláusulas do contrato firmado.

Cláusula esta, plenamente válida.

Deve-se reconhecer que uma discussão quanto a validade das cláusulas contratuais certamente impõe a necessidade de comprovação da suposta abusividade, o que não restou demonstrado.” Requereu, por fim, o conhecimento e provimento do apelo, para reformar a sentença, julgando-se improcedente a demanda.

A parte adversa não apresentou contrarrazões.

Sem manifestação ministerial diante da ausência de interesse público no feito. É o Relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo interposto.

O cerne da controvérsia consiste na análise da recusa de cobertura de tratamento com fisioterapia respiratória e motora, requerido pelo autor, em função de ser usuário do plano de assistência à saúde, administrado pela ora entidade ré/Apelante.

Inicialmente, cumpre esclarecer que, consoante súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.", o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais devem ser feitas do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, o qual transcrevo abaixo: "Art. 47.

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Como visto, a operadora demandada/Apelante mostra-se irresignada com a decisão recorrida, que julgou procedente a pretensão formulada na inicial, condenando-a a autorizar e custear o tratamento domiciliar de fisioterapia respiratória e motora, consoante prescrição médica.

A Recorrente, que é uma cooperativa de serviços médicos, em suas razões, argumentou que os custos referentes ao tratamento em domicílio não se encontram cobertos, conforme contrato firmado entre as partes.

No caso presente, constata-se que o atendimento especializado solicitado pelo demandante é de extrema necessidade para a manutenção de sua qualidade de vida, tendo em vista ser portador de paralisia cerebral (CID 10 G80), encontrando-se impossibilitado de locomover-se e dependente de terceiros para execução de necessidades diárias.

Diante desse quadro clínico, há de se ponderar que a não-disponibilização do serviço de atendimento domiciliar ora almejado afetaria funções vitais do organismo do Recorrido, pois, conforme informação prestada por meio do parecer médico (ID 28510715), o paciente necessita de tratamento de fisioterapia respiratória e motora, sob pena de piora do quadro de atrofia, restando evidenciada a necessidade premente de continuidade do tratamento médico solicitado.

Conforme bem alinhado pela magistrada sentenciante, “No que concerne à necessidade de o autor – diagnosticado com “sequela de paralisia cerebral - CID10 - G80” – se submeter ao tratamento domiciliar, esta restou demonstrada por meio do “Laudo Médico Circunstanciado (assistência domiciliar ou internação domiciliar)” (ID n.º 77039908, pág. 9).

Outrossim, tem-se ainda que no referido Laudo Médico subscrito pelo dr.

Armando Otávio V. de Araújo (CRM/RN 1563) reforçou os riscos de o paciente não se submeter ao tratamento em domicílio (ID n.º 77039908, pág. 22).

Logo, uma vez comprovada a necessidade de tratamento domiciliar por parte do autor, tem-se como abusiva a negativa fornecida pela ré.” Ressalte-se, ainda, que a vida, como bem jurídico protegido constitucionalmente, há de ser preservada e garantida, devendo ser despendidos todos os esforços para a sua manutenção.

Ademais, sob pena de perecimento do bem jurídico tutelado, qual seja, a vida do Apelado, a necessidade de manutenção do serviço de atendimento especializado em questão é medida que se impõe, merecendo destaque o fato de que a restrição do amparo da operadora de saúde poderia desvirtuar o próprio objeto do contrato entabulado entre as partes.

Portanto, não obstante o contrato excluir, expressamente, a cobertura do citado tratamento, ainda assim, o usuário terá direito a ele, se a critério médico ficar comprovada a sua necessidade a fim de prontamente restabelecer o quadro geral de saúde do paciente, como se vê no caso em apreço, restando nula qualquer cláusula restritiva de tal procedimento.

Destaque-se o seguinte aresto do Superior Tribunal, acerca do tema: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE RECONSIDEROU DELIBERAÇÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ E NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à hospitalar.

Incidência da Súmula 83/STJ. 2.

Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula 7/STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.010.728/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022.)(grifos acrescidos) Mesmo que a assistência à saúde seja de livre iniciativa privada, encontra-se sujeita a limitações e fiscalizações, por ser de natureza pública, não podendo prevalecer cláusula que exclua procedimentos necessários à vida do usuário.

Impende destacar o disposto no artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde privados: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Oportuno trazer a lume os seguintes julgados deste Tribunal: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA ANTECIPADA PARA DETERMINAR A PLANO DE SAÚDE QUE CONTINUE PRESTANDO O SERVIÇO DE HOME CARE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE.

TRANSFERÊNCIA PARA O MÉRITO.

ALEGAÇÃO DE QUE O AUTOR NÃO FORMULOU PEDIDO CERTO.

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

COMPROVADA A NECESSIDADE DE HOME CARE.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.1.

Verificando-se que a preliminar de não conhecimento do recurso por ausência de dialetividade se confunde com o próprio mérito do agravo de instrumento, impõe-se sua transferência para a sede meritória.2.

Rejeita-se a alegação preliminar de que o autor não formulou pedido certo, posto que o pleito de fornecimento de pedido de home care está fundado em prescrição médica específica e eventuais valores dispendidos pelo autor no curso do processo, e que sejam objeto de ressarcimento do plano de saúde, naturalmente somente podem ser apurados após o trânsito em julgado, em sede de liquidação.3.

Justificada a necessidade do home care, considerando que se trata de doente que sofreu Acidente Vascular Cerebral Isquêmico e sofre de Pneumonia Broncoaspirativa.4.

A cláusula contratual que restringe a cobertura ao tratamento necessário ao restabelecimento da saúde da paciente, indicado pela solicitação médica, deve ser taxada de abusiva, na medida em que a estrita observância das cláusulas pactuadas entre as partes não constitui fundamento legítimo à recusa.5.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801553-51.2022.8.20.0000, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 18/08/2022) EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO.

AUSÊNCIA DE QUALQUER DAS HIPÓTESES DO ARTIGO 1.022 DO CPC.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

EMBARGOS REJEITADOS. (TJRN – EDAC n. 2016.-15764-5 – Rel.

Des.

Ibanez Monteiro – 2 Câmara Cível – julg. 17/04/2018) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRETENSÃO DE REFORMA DA SENTENÇA QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR (HOME CARE) À PARTE APELADA, INDEPENDENTE DE PREVISÃO CONTRATUAL.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

SÚMULA 469 DO STJ.

IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA DE INSUMOS E MATERIAIS A TÍTULO DE CO-PARTICIPAÇÃO.

DANOS MORAIS EXISTENTES.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE DA INDENIZAÇÃO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (…) (TJRN – AC 2017.021421-6 – Rel.

Des.

Virgílio Macêdo Jr. - 2 Câmara Cível – Julg. 23/10/2018) Destaque-se que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.

Destarte, não merece reparo o julgado.

Por todo o exposto, conheço do recurso para negar-lhe provimento.

Majoro a verba honorária fixada na sentença para 12% (doze por cento) do valor atualizado da causa, a teor do que dispõe o art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 24 de Fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0861248-02.2021.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 24-02-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala para Videoconferência).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 12 de fevereiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo nº 0861248-02.2021.8.20.5001 Parte autora: HUGO DE AZEVEDO ARAUJO Parte ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc.

Hugo de Azevedo Araújo, já qualificado nos autos, representado por sua curadora, via Defensoria Pública, ingressou com “Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Provisória de Evidência” em desfavor de UNIMED Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, também qualificada, alegando, em síntese, que: a) o demandante, nascido em 20 de outubro de 1993, possui 28 anos de idade e é beneficiário do plano de saúde Individual ou familiar, ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia, com adesão em 08 de julho de 2002, sob o n.º 0 062 003001204083 8; b) segundo laudo médico firmado pelo Dr.

Armando Otávio V. de Araújo – CRM/RN 1563 – RQE 1228, neurologista, foi diagnosticado com Paralisia Cerebral (CID 10 G80), se encontrando impossibilitado de se locomover e necessitando de auxílio para realizar suas atividades diárias básicas; c) necessita de fisioterapia respiratória e motora, 03 (três) vezes por semana, de forma contínua e ininterrupta, e embora não exista cura para a enfermidade que o acomete, a não realização de tal procedimento poderá agravar o seu estado clínico, notadamente para que não sofra piora em seu quadro respiratório; e, d) a genitora do autor requisitou as sessões de terapia ocupacional e multidisciplinar, conforme prescrição de médico especialista e conveniado à operadora de saúde; e) a ré negou a autorização de custeio da fisioterapia, ao argumento de que não teria previsão contratual; e, f) não se justifica a negativa da operadora de saúde do método terapêutico indicado pelo médico conveniado, uma vez que a doença que o acomete não foi contratualmente excluída da cobertura assistencial e especialmente porque a fisioterapia já fora concedida, quando esteve internado por problemas pulmonares, em abril e em dezembro de 2020, e após tais internações, as sessões de fisioterapia motora e respiratória continuaram a ser ofertadas em sua residência, por um período de 06 a 07 meses, mas foram suspensas por entendimento unilateral do plano de que ele não precisaria mais das sessões.

Escorada nos fatos narrados, a parte autora requereu o deferimento , da tutela provisória de evidência visando fosse a parte demandada compelida a autorizar e custear o tratamento domiciliar de fisioterapia respiratória e motora.

Ao final, pleiteou a confirmação da tutela provisória.

Anexou os documentos de IDs n.ºs 77039907, 77039908 e 77039909.

A tutela almejada foi deferida e concedidos os benefícios da justiça gratuita (ID n.º 77056415) .

Petição da ré (ID n.º 77175199) informando o cumprimento da decisão liminar.

A ré apresentou contestação (ID n.º 78469471) sustentando, em suma, que: a) o autor não atendeu aos requisitos para o deferimento da assistência gratuita; b) não se trata de procedimento de urgência e emergência; c) o procedimento não está contemplado no rol da ANS, razão pela qual não se encontra obrigada a proceder com as despesas pleiteadas em regime de home care; d) a ANS, por meio do Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, exclui a cobertura de internações/tratamentos em regime domiciliar; e) a Lei nº 9.656/98 não previu a obrigatoriedade da ré prestar cobertura contratual para o tratamento domiciliar ou home care; e, f) não se esquiva de realizar o custeio das terapias, desde que estejam integralmente cobertas pelos limites do contrato firmado e no determinado pela ANS.

Ao final, requereu a não concessão da gratuidade judiciária em favor do autor e a total improcedência dos pleitos autorais.

Acostou as documentações de ID’s n.º 78469473, 78469474, 78469475 e 78469476.

A ré interpôs agravo de instrumento em face da decisão de ID n.º 77056415 (ID n.º 78545033, 78545035, 78545054 e 78545055.

Realizada audiência de conciliação (ID n.º 80737693), as partes não lograram êxito em alcançar um acordo.

Acórdão proferido pelo TJRN, no qual foi negado provimento ao agravo de instrumento interposto pela ré em face da decisão de ID n.º 77056415 (ID n.º 92437738).

Intimadas a informar interesse na produção de provas (ID n.º 103330453), a ré pleiteou a realização de perícia técnica (ID n.º 80730628).

Decisão (ID n.º 110727831) proferida por este Juízo por meio da qual foi deferido o pedido de produção de prova pericial formulado pela ré, sendo, na oportunidade, nomeado o perito.

Petição da ré (ID n.º 111690419) informando a desistência do pedido de produção de prova pericial e requerendo o agendamento de audiência de instrução e julgamento para a oitiva de testemunha.

Quesitos periciais apresentados pelo autor (ID n.º 113275071).

Por meio do despacho de ID n.º 119598385, este Juízo indeferiu o pedido de produção de prova testemunhal vertido pela demandada.

Na ocasião, foi determinada nova vista aos autos ao Ministério Público para oferta de parecer final.

Parecer ministerial (ID n.º 11977551) através do qual o representante do Ministério Público opinou pela procedência do pedido autoral É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

De início, impende anotar que o presente feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, uma vez que versa sobre direito disponível e as partes, quando oportunizadas, não protestaram pela produção de novas provas além daquelas carreadas aos autos.

I - Da impugnação à justiça gratuita É cediço que o art. 99, §3º, do CPC consagra a presunção relativa de pobreza para a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural, ou seja, para fazer jus à concessão da gratuidade judiciária, basta a alegação de que é pobre na forma da lei, não se fazendo necessárias maiores dilações a respeito.

Nessa esteira, após o deferimento do benefício da justiça gratuita à pessoa natural, incumbe à parte adversa desconstituir a presunção juris tantum estabelecida pela legislação de regência, apresentando elementos probatórios que evidenciem que a parte impugnada possui condições financeiras de arcar com as despesas processuais, o que não ocorreu na hipótese.

Com efeito, ao impugnar o pedido de justiça gratuita, a parte requerida escorou-se na alegação de que a parte requerente não comprovou sua hipossuficiência financeira, o que, por si só, não é suficiente para demonstrar a capacidade da parte demandante de arcar com as despesas do processo.

Portanto, não merece guarida a impugnação à justiça gratuita apresentada pela parte ré.

II – Do mérito Com abrigo nas definições apresentadas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, tanto a parte demandante quanto a demandada enquadram-se, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, atraindo a incidência da referida legislação no caso em exame, também por injunção expressa do que preleciona o enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Em se tratando de relação de consumo ou a ela equiparada (art. 17 do CDC), é cediço que a responsabilidade do fornecedor pelo fato do produto ou do serviço é objetiva, ou seja, despicienda a comprovação da culpa - art. 14 do CPC.

Prescinde-se, pois, do elemento culpa ou dolo, exigindo-se apenas a presença de três pressupostos: a) conduta ilícita (ação ou omissão); b) dano à vítima; e c) a existência de nexo de causalidade entre a conduta comissiva ou omissiva ilícita do agente e o dano sofrido pela vítima.

Ainda conforme o §3º do mesmo dispositivo legal, o fornecedor de serviços somente não será responsabilizado quando provar (inversão do ônus da prova ope legis) a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros ou que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste.

Ao compulsar a documentação acostada aos autos, verifica-se que não há controvérsia quanto à existência de relação contratual entre as partes (ID n.º 77039908, pág. 3), tampouco quanto ao requerimento formulado pelo autor com o fito de obter assistência/internação domiciliar para a realização de fisioterapia respiratória e motora (ID n.º 77039908, pág. 9), e ainda, no que diz respeito à existência de prescrição para os procedimentos pleiteados (ID n.º 77039908).

Além disso, constata-se que a ré confirmou, em sede de contestação, que recusou a cobertura em pauta sob a justificativa de que “o procedimento não está contemplado no rol da ANS” (ID n.º 78469471, pág. 8) e que tanto a Lei nº 9.656/98 não prevê “a obrigatoriedade da CIA prestar cobertura contratual aos seus segurados para o tratamento domiciliar ou home care” (ID n.º 78469471), quanto que o “PARECER TÉCNICO Nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 (...) exclui a cobertura de internações/tratamentos em regime domiciliar”.

Portanto, o cerne da controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, de a ré proceder com a cobertura dos procedimentos prescritos para o autor, nos termos do Laudo Médico (ID n.º 77039908), quais sejam fisioterapia respiratória e motora em regime de home care (ID n.º 77039909).

Tratando-se de relação de consumo havida entre segurado e plano de saúde, as normas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, bem como as cláusulas limitativas devem estar expressamente previstas e com os devidos destaques (Art. 54, parágrafos 3º e 4º do CDC).

Nesse contexto, convém pontuar que, quanto às fisioterapias, a RN nº 465/2021 estabelece em seu art. 18, V que é de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde os procedimentos de reabilitação/reeducação que podem ser realizados por fisioterapeutas, tal como o pleiteado.

Confira-se: Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: V - procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano; (grifo acrescidos) Ressalte-se que nas situações específicas direcionadas para o tratamento de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, no qual poderia se enquadrar o autor, há de se observar as modificações promovidas pela Resolução Normativa da ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, que acrescentou o §4º ao art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021, prevendo a obrigação de cobertura pelo plano de saúde do método ou técnica indicada pelo médico assistente por meio de profissional apto a prestá-los, in verbis: Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento , incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Logo, constata-se, inicialmente, que é obrigatória a cobertura das fisioterapias.

No que toca ao tratamento de âmbito domiciliar, é entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça de que esse serviço, também denominado "home care", é uma extensão dos serviços prestados no estabelecimento hospitalar, não podendo a operadora de plano de saúde negar ao paciente, caso recomendado pelo médico assistente, sendo considerada abusiva a cláusula contratual que vede o tratamento domiciliar como meio alternativo à internação hospitalar.

Sobre o assunto: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

HOME CARE.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1.

Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de "home care". 2.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, reputa-se abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar ("home care") como alternativa à internação hospitalar.

Precedentes. 3.

Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (STJ - AgInt no AREsp n. 2.164.280/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi,Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 30/11/2022).

DIREITO CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSO.

REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 3.

O Tribunal de origem entendeu que o beneficiário do plano teria direito ao tratamento home care com fisioterapia, pois seria inconteste sua necessidade, ante seu estado de saúde frágil decorrente da doença de Parkinson.4.

Rever a conclusão da Corte de origem quanto à imprescindibilidade do home care exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, o que esbarra na Súmula n. 7/STJ.5. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022).6. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" ( AgInt no AREsp n. 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022).7.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2032929 SP 2022/0325563-2, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/04/2023) Saliente-se, ademais, que o entendimento fixado pela Segunda Seção do STJ pela taxatividade do rol da ANS não entra em conflito com a compreensão de que a cláusula que restringe a prestação do home care é abusiva, conforme aresto a seguir ementado: “AGRAVO INTERNO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA.

PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO ESTADUAL.

INEXISTÊNCIA.

HOME CARE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES.

FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO.

NÃO IMPUGNAÇÃO.

INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. 1.

As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2.

Os embargos de declaração só se prestam a sanar obscuridade, omissão ou contradição porventura existentes no acórdão, não servindo à rediscussão da matéria já julgada no recurso. 3.

A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (homecare) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência. 4.

A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp n.1.696.364/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). 5.

Ante a ausência de impugnação de fundamento autônomo, aplica-se, por analogia, o óbice da Súmula 283 do STF. 6.

Agravo interno a que se nega provimento.” (grifou-se) (STJ - AgInt no AREsp n. 2.021.667/RN, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022.) Além disso, impõe-se registrar o entendimento sumulado pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, acerca do tema: “Súmula 29: O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.” No mesmo tom, traz-se à baila julgado do colendo Tribunal de Justiça deste Estado: CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADORA DE MICROCEFALIA GRAVE.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.

RISCO DE BRONCOASPIRAÇÃO.NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO POR PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM, ALÉM DE ASSISTÊNCIA DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E ASPIRAÇÃO CONTÍNUA.

SERVIÇO DE HOMECARE.

NEGATIVA DE TRATAMENTO PELA COOPERATIVA DIANTE DA EXCLUSÃO DE COBERTURA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 29 DESTA CORTE.RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO ARBITRADO.

DESCABIMENTO.

MONTANTE FIXADO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0808182-54.2019.8.20.5106, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 04/11/2022).

No que concerne à necessidade de o autor – diagnosticado com “sequela de paralisia cerebral - CID10 - G80” – se submeter ao tratamento domiciliar, esta restou demonstrada por meio do “Laudo Médico Circunstanciado (assistência domiciliar ou internação domiciliar)” (ID n.º 77039908, pág. 9).

Outrossim, tem-se ainda que no referido Laudo Médico subscrito pelo dr.

Armando Otávio V. de Araújo (CRM/RN 1563) reforçou os riscos de o paciente não se submeter ao tratamento em domicílio (ID n.º 77039908, pág. 22).

Logo, uma vez comprovada a necessidade de tratamento domiciliar por parte do autor, tem-se como abusiva a negativa fornecida pela ré.

Ante o exposto, rejeito a impugnação à justiça gratuita, ratifico a tutela de urgência deferida, JULGO PROCEDENTE a pretensão autoral e, em decorrência, condeno a parte ré a autorizar e custear o tratamento domiciliar de fisioterapia respiratória e motora prescrito para o autor.

Em decorrência, julgo extinto o processo com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC/15.

Condeno a parte ré ao pagamento de custas processuais e de honorários advocatícios, que ora fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º, do CPC), valor que deverá ser revertido ao Fundo de Modernização e Aparelhamento da Defensoria Pública do Estado – FUMADEP (agência 3795-8, conta de n. 8779-3).

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquivem-se.

NATAL/RN, 28 de setembro de 2024.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)