TJRN - 0817104-03.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0817104-03.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo M.

I.

S.

D.

L.

Advogado(s): EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA AUTISTA.

REDE CREDENCIADA INEXISTENTE NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO.

REEMBOLSO EM CLÍNICA PARTICULAR AUTORIZADO.

DESACOLHIMENTO DO RECURSO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela liminar para obrigar plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar (ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outros) a criança autista, preferencialmente em clínica credenciada no município de residência da beneficiária (Nova Cruz/RN) ou, na impossibilidade, mediante reembolso de custos em clínica particular.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia centra-se em definir: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde custear tratamentos fora de sua rede credenciada quando inexistente no município do beneficiário; (ii) a aplicação da Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e da Resolução Normativa nº 259/2011, que garantem atendimento em municípios limítrofes ou reembolso em casos de ausência de prestadores credenciados.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA EM NOVA CRUZ/RN.

Constatada a inexistência de clínicas credenciadas no município de residência da beneficiária, a operadora deve garantir o tratamento em prestador não integrante da rede, conforme Resolução ANS nº 259/2011, art. 5º, I e II. 4.

DISTÂNCIA EXCESSIVA DE NATAL/RN.

O município de Natal/RN, embora possua rede credenciada, não é limítrofe de Nova Cruz/RN (distância de 113 km), tornando inviável a exigência de deslocamento diário para tratamento intensivo. 5.

RESPONSABILIDADE DA OPERADORA.

A Resolução ANS nº 539/2022 (art. 4º) impõe à operadora o custeio de serviços em prestadores não credenciados quando inexistentes na área de abrangência, sob pena de violação ao direito à saúde da criança (art. 227, CF/1988). 6.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA.

Precedentes do TJ-SP e TJ/PR reconhecem o dever de custeio em municípios distantes quando ausentes alternativas credenciadas, evitando ônus excessivo ao beneficiário.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Conhecido e desprovido o recurso , mantendo-se a decisão que determina à UNIMED NATAL custear o tratamento multidisciplinar no município de Nova Cruz/RN (preferencialmente em clínica credenciada) ou reembolsar custos em clínica particular, conforme tabela da operadora.

Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura de tratamentos multidisciplinares para autistas por planos de saúde, inclusive em prestadores não credenciados, quando inexistentes no município de residência do beneficiário, conforme Resolução ANS nº 259/2011 e 539/2022." "2.

A distância excessiva entre o município de residência do beneficiário e o local de atendimento credenciado (113 km) configura obstáculo ao acesso à saúde, autorizando o reembolso de custos em clínica particular." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, arts. 4º e 5º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada: TJ-SP, AC nº 10034934620208260299, Rel.

Maria do Carmo Honorio, j. 09/06/2022; TJ/PR, AI nº 0055498-31.2021.8.16.0000, Rel.

Domingos José Perfetto, j. 29/01/2022.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e desprover o recurso, mantendo inalterada a decisão que obriga a UNIMED NATAL a custear o tratamento multidisciplinar da criança autista no município de Nova Cruz/RN (em clínica credenciada) ou, na sua ausência, reembolsar os custos em clínica particular, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Agravo de Instrumento (Id. 28364959) interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão (Id’s. 28364961 e 28364962) proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0858677-53.2024.8.20.5001, movida por M.

I.

S. de L., representada por sua genitora DYUANA MARIA SOARES DA COSTA, deferiu parcialmente procedente a tutela liminar pleiteada pela parte autora, nos seguintes termos: “Destaca que o autor, atualmente com pouco mais de 11 meses de idade, é fruto de uma gestação desejada e planejada.

Todavia, começou a apresentar comportamentos e evoluções inadequadas em comparação àqueles tidos como crianças típicas em pleno desenvolvimento, não restando dúvidas acerca da necessidade de uma investigação profissional e tratamento multidisciplinar especializado.

Ressalta que o diagnóstico e os tratamentos adequados são fundamentais para se tentar obter uma sobrevida minimamente digna e para isso é fundamental a submissão escorreita aos tratamentos especializados para tratamento da doença e de suas gravíssimas sequelas.

Informa que é acompanhado pela médica Dra.

Jéssica Gonçalves, CRM 10.216, que prescreveu os tratamentos indispensáveis e emergenciais à sua vida, destacando que o menor necessita de Imediato e Urgente do programa Multiprofissional Intensivo a ser realizado no mesmo ambiente e pelos mesmos profissionais: Psicologia infantil, através do ABA, com devida certificação profissional em analista do comportamento – 40 horas semanais, conforme planejamento do analista do comportamento; • Fonoaudiologia (linguagem) – 03 sessões semanais; • Terapia ocupacional (com integração sensorial em Ayres) – 02 sessões semanais; • Psicomotricidade (com fisioterapeuta) – 02 sessões semanais; • Psicopedagogia – 02 sessões semanais; • Musicoterapia – 01 sessão semanal; • Nutricionista (especialista em seletividade alimentar) – 01 sessão semanal.

Destaca que, conforme prescrição médica e fisioterapêutica, o menor necessita de reabilitação multiprofissional interdisciplinar de forma urgente, acompanhamento especializado e contínuo.

Importante ressaltar que os tratamentos do menor devem ser realizados por profissionais especializados em neurologia, com experiência e certificação para aplicação dos métodos prescritos e que sejam realizados de forma integrada em um mesmo ambiente terapêutico, para serem realizados.

Que plano de saúde réu negou tacitamente a solicitação administrativa do autor.

Pugna pelo deferimento de tutela provisória de urgência de caráter incidental e de natureza antecipatória na presente Ação Ordinária, para determinar que a ré promova a autorização e custeio das terapias do autor no que diz respeito: Psicologia infantil, através do ABA, com devida certificação profissional em analista do comportamento – 40 horas semanais, conforme planejamento do analista do comportamento; • Fonoaudiologia (linguagem) – 03 sessões semanais; • Terapia ocupacional (com integração sensorial em Ayres) – 02 sessões semanais; • Psicomotricidade (com fisioterapeuta) – 02 sessões semanais; • Psicopedagogia – 02 sessões semanais; • Musicoterapia – 01 sessão semanal; • Nutricionista (especialista em seletividade alimentar) – 01 sessão semanal, em clínica credenciada no Município da Autora, caso não haja qualquer clínica credenciada, fica a ré obrigada a custear, limitados ao valor praticado pela ré junto aos seus prestadores credenciados, até a plena recuperação ou determinação de alta, no prazo de 48 horas, sob pena de bloqueio de verbas da empresa Requerida para sua aquisição, e multa diária no valor sugerido em R$1.000,00 (mil reais), em caso de recalcitrância, cujo pleito, por ocasião do julgamento final, pede seja ratificado. (…) Isto posto, DEFIRO EM PARTE, com fulcro nos artigos 297 e 300, caput e §2º, ambos do CPC, o pedido de tutela provisória de urgência satisfativa, liminarmente, formulado pela parte autora, para determinar que a UNIMED NATAL mantenha o tratamento do autor, no prazo de 05 (cinco) dias, com exceção da musicoterapia e apenas em ambiente clínico, em clínica credenciada, e na falta desta deve haver o reembolso da ré, com base em tabela do plano de saúde, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor total de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).

Deixo de determinar o aprazamento de audiência de conciliação prevista no art. 334 do CPC ,facultando às partes, por meio de manifestação expressa nos autos quanto ao interesse na realização da audiência conciliatória.

Tendo em vista as alterações promovidas no CPC pela Lei n° 14.195/2021, cite-se a parte ré, no prazo de até dois (02) dias úteis, contados desta decisão, por meio dos endereços eletrônicos indicados pelo citando no banco de dados do Poder Judiciário, consoante determina a nova redação do art. 246,, caput, do CPC/15.” Em suas razões, a parte recorrente aduziu que “na Unimed Natal existe uma ampla rede credenciada/referenciada plenamente capaz de atender o beneficiário com tratamento de qualidade em toda sua Região de Saúde” e que “os requerimentos da apelada acabam por rasgar por completo as obrigações contratuais fixadas, pleiteando que a Unimed Natal autorize/custeie tratamento com profissionais fora da rede credenciada e no município de residência da demandada”.

Ademais, a operadora do plano de saúde alegou que “não há que se falar em custeio de tratamento fora da rede credenciada, que está disponível em Região de Saúde conforme área de abrangência da apelada, considerando os valores particulares realizados pela clínica, quando estes não dizem respeito à despesa da Unimed Natal ao beneficiário”.

Outrossim, questionou o cálculo atuarial para realização do tratamento fora da rede credenciada que poderia trazer graves prejuízos ao plano de saúde recorrente.

Por fim, pleiteou a concessão do efeito suspensivo para que sejam sobrestados os efeitos da decisão combatida, com intuito de suspender a determinação para custear o tratamento em rede particular fora da rede credenciada.

Preparo recolhido e comprovado (Id. 28364968).

Proferida decisão (Id. 28996988) indeferindo o pleito suspensivo, pois caberia ao plano de saúde agravante promover o tratamento vindicado da criança autista em sua rede credenciada em Nova Cruz/RN e, caso seja incontroversa a inexistência de prestador integrante da rede credenciada no respectivo município de moradia da beneficiária, bem como, considerando que Natal/RN não é limítrofe, a parte agravante deve assumir os gastos com profissional não integrante da rede assistencial no município de residência da criança.

Contrarrazões não apresentadas, conforme certidão de decurso de prazo (Id. 29626271).

O Ministério Público, por meio do seu 17º Procurador de Justiça, Dr.

Herbert Bezerra, apresentou parecer pelo desprovimento do recurso instrumental, ´sob o argumento de que é obrigação do plano de saúde garantir a continuidade do tratamento da criança autista, seja em clínica credenciada ou mediante reembolso das despesas em clínica não credenciada, conforme jurisprudência consolidada e Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a demanda recursal em suspender a determinação para custear o tratamento em rede particular fora da rede credenciada.

Pois bem, analisando os autos, vejo que a ação originária versa sobre a obrigação de autorização e custeio, em favor de criança autista, das seguintes terapias: Psicologia infantil, através do ABA, com devida certificação profissional em analista do comportamento (40 horas semanais, conforme planejamento do analista do comportamento); Fonoaudiologia com ênfase em linguagem (03 sessões semanais); Terapia ocupacional com integração sensorial em Ayres (02 sessões semanais); Psicomotricidade com fisioterapeuta (02 sessões semanais); Psicopedagogia (02 sessões semanais); Musicoterapia (01 sessão semanal); Nutricionista especialista em seletividade alimentar (01 sessão semanal).

O juízo de primeira instância deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada, determinando que a ré (Unimed) arcasse com os custos do tratamento solicitado pela autora em Nova Cruz/RN, preferencialmente em clínica credenciada ao plano de saúde.

Caso não haja prestadores credenciados no município, a decisão autoriza a realização do atendimento por meio de serviços particulares, desde que respeitados os valores previstos na tabela de reembolso da operadora.

Em sede recursal, a Unimed sustentou, em síntese, que o magistrado extrapolou suas atribuições ao determinar a cobertura de procedimentos em estabelecimentos particulares não vinculados à rede credenciada do plano.

A operadora defendeu que o tratamento deveria ser mantido em Natal/RN, onde há unidades credenciadas, alegando que a obrigatoriedade de custear serviços privados em Nova Cruz/RN acarretaria despesas excessivas e injustificadas, além de comprometer a sustentabilidade financeira e operacional da cooperativa.

A Resolução Normativa nº 566/2022 determina que a operadora do plano de saúde custeie o atendimento por prestador particular quando não houver profissional credenciado disponível no município do beneficiário.

Destaco a norma aplicável: “Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.” Outrossim, convêm destacar que a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS dispõe, em seu art. 5º, sobre a garantia de atendimento médico-hospitalar na hipótese de inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto: “Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.” Da leitura extrai-se, portanto, que, ausente rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário no seu município, a operadora deverá garanti-lo em um limítrofe ou na região da saúde da qual ele faz parte, seja o prestador integrante ou não da rede assistencial.

No caso em tela, muito embora a Agravante afirme que existe prestador do serviços no Município de Natal, este não deve ser considera, em hipótese alguma, “município limitrofe”, ainda mais quando a Agravada reside na distante cidade de Nova Cruz/RN.

O certo é que, aparentemente, em Nova Cruz/RN, onde a parte Agravada reside, inexiste rede credenciada da Agravante onde ela possa realizar os tratamentos prescritos, razão pela qual tinha que vir a Natal para realizar o tratmento da infante.

Assim, embora haja rede credenciada em Natal, conforme apontado na exordial recursal, o referido município encontra-se aproximadamente a 113 Km do Município de Nova Cruz/RN.

Logo, penso que obrigar a Agravada a fazer o tratamento em município tão distante do qual reside, é impor-lhe ônus excessivo, podendo até mesmo obstaculizar o próprio atendimento à esta.

Sobre o tema e em igual sentido, trago a colação os seguintes julgados, verbia gratia: “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A REALIZAR O TRATAMENTO NO MUNICÍPIO E CIDADES LIMÍTROFES DE ONDE A BENEFICIÁRIA RESIDE.

CLÍNICA INDICADA PELA OPERADORA HÁ 37KM DE DISTÂNCIA, O QUE LEVARIA A UM DESLOCAMENTO, 3 VEZES NA SEMANA, DE MAIS DE 2 HORAS.

INVIABILIDADE.

OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE PRIVADA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS.

RECURSO PROVIDO.

Ausente rede credenciada apta a realizar o tratamento indicado (hemodiafiltração) no Município ou em um limítrofe de onde reside a paciente, fica a Operadora obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria sobremaneira a beneficiária.” (TJ-SP - AC: 10034934620208260299 SP, Relatora: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 09/06/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/06/2022) (Destaques acrescidos) “AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER –TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUÍZO DE PRIMEIRO GRAU – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO EVIDENCIADOS - TERAPIAS MULTIDICIPLINARES PARA O TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INTERVENÇÃO TÉCNICA NECESSÁRIA – TERAPIAS QUE INCIDEM NO DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA, CONTUDO, EM MUNICÍPIO DIVERSO AO DA RESIDÊNCIA DO INFANTE – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 4º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 459/2011, DA ANS – COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA DEVIDA, A FIM DE PROPICIAR A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO NA LOCALIDADE DO DOMICÍLIO DO AUTOR – DIREITO À SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – PRIORIDADE ABSOLUTA – RECURSO DESPROVIDO.” (TJ/PR AI nº 0055498-31.2021.8.16.0000, Relator: Domingos José Perfetto, Data de Julgamento: 29/01/2022, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 01/02/2022) (Destaques acrescidos) Assim sendo, entendo correto o posicionamento adotado pelo juízo a quo, no sentido de deferir, em favor da criança autista, o seu tratamento em clínica credenciada no município em que reside, e, na falta desta, promover o o reembolso devido.

Assim sendo, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo-se inalterada a decisão combatida.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art. 1.026, § 2º do CPC). É como voto.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ RELATORA Natal/RN, 25 de Março de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0817104-03.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 24-03-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 11 de março de 2025.