TJRN - 0803374-56.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803374-56.2023.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo GEANE PESSOA MAIA MEDEIROS Advogado(s): RENAN MENESES DA SILVA EMENTA: CIVIL E CONSTITUCIONAL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO PARA PROCEDIMENTO CIRURGICO URGENTE.

PROCEDIMENTO ATESTADO POR EQUIPE MÉDICA COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE.

NATUREZA URGENTE DO TRATAMENTO PLEITEADO EM RAZÃO DA GRAVIDADE DA PATOLOGIA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE SE IMPÕE.

SITUAÇÃO CONCRETA EM QUE A AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO IMPLICA GRAVE RISCO À INTEGRIDADE FÍSICA DA GESTANTE.

REEMBOLSO.

PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CONVENIADA.

RESSARCIMENTO DAS DESPESAS QUE DEVE SER FEITA DE ACORDO COM A TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de decisão do Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da ação AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ajuizada pela agravada em desfavor do ora Agravante, deferiu a tutela de urgência pleiteada, para determinar que a demandada autorize, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a contar da intimação deste decisum, a realização do procedimento cirúrgico requerido, nos moldes da prescrição médica (ID 95702850).

Nas razões recursais, a agravante alega, em suma, que o juízo de primeira instância concedeu liminarmente a obrigação de pagar sem que tenha havido instrução processual para comprovar a necessidade de custeio de conta hospitalar em estabelecimento não credenciado pela operadora.

Acrescenta que a operadora possui hospital apto para a realização do tratamento, não sendo necessário que a beneficiária se dirigisse a qualquer outro estabelecimento de saúde não pertencente a rede assistencial aderida.

Afirma que o Sr.

Eliton recusou a realização do tratamento dentro da rede do plano contratado.

Ao final, pleiteia o acolhimento do efeito suspensivo da decisão proferida em primeira instância, e, no mérito, a procedência do presente agravo, dando-lhe total provimento para reformar a decisão agravada.

Em decisão de ID 18822830 este relator deferiu parcialmente o pedido de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, apenas para permitir ao recorrente que ao custear o procedimento em referência (seja por reembolso ou pagamento direto ao fornecedor do serviço), utilize como parâmetros os valores que seriam gastos na sua rede credenciada Após, o agravante ingressou com embargos de declaração pleiteando o deferimento total do pedido de efeito suspensivo.

Em seguida, a parte contrária ingressou com agravo interno e embargos de declaração.

Adiante, este relator deixou de conhecer dos embargos de declaração opostos, ante à manifesta intempestividade, bem como conheceu do agravo interno e reconheceu que o seu conteúdo se confunde com o mérito do próprio agravo de instrumento.

Por fim, o ente ministerial opinou pelo conhecimento e parcial provimento do agravo de instrumento. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

Compulsando os autos, observo que a controvérsia do presente apelo reside em analisar a legalidade da negativa do plano de saúde em custear o procedimento de hidrocefalia hipertensiva e descompressão medular.

Acerca do tema, a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

E embora o artigo 197 da Carta Magna tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o usuário não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao contratante os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

De acordo com o caderno processual, o agravado foi diagnosticado patologia grave, denominada hidrocefalia hipertensiva e descompressão medular, havendo necessidade, com urgência destacada pelo médico, de submissão à procedimento médico.

Neste desiderato, forçosa é a conclusão de abusividade da conduta da ré em recusar a cobertura do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, especialmente se confrontada com o fato de que a apelante arbitrariamente com sua atitude interfere no tratamento da apelada.

Com efeito, o objetivo precípuo da assistência médica contratada, é o de restabelecer a saúde do paciente através dos meios técnicos existentes que forem necessários, não devendo prevalecer, portanto, limitação contratual alguma que impeça a prestação do serviço médico-hospitalar.

Ressalto, por oportuno, que o reconhecimento da urgência do procedimento não impede que este julgador reconheça a necessidade de observância de regras próprias para o reembolso das quantias pagas no caso em que o paciente decide por realizar a cirurgia em hospital fora da rede conveniada.

Sobre esse tema, retomando a analise do caderno processual, aduz a parte agravada em recente manifestação que a Hapvida restou inerte em proceder com a internação e consequente procedimento cirúrgico imediato da agravada.

Ocorre que, compulsando os autos de origem, verifico não haver comprovação cabal da recalcitrância da operadora em atender a parte em sua rede conveniada.

O único documento anexado pela parte autora para comprovar eventual inércia do plano de saúde é um relatório médico, fornecido por profissional particular que acompanha o paciente, de que a Sra.

Geane teria sido admitida no hospital da Hapvida em Mossoró no dia 24/02/2023, sendo que nos dias posteriores, até o dia 28/02/2023 quando foi deferida a tutela de urgência, não há mais nenhum documento c informando a recalcitrância da operadora em atender o usuário em sua rede.

Ou seja, existe um salto temporal entre o dia 24/02/2023 e 28/02/2023 não informando nenhum contato entre o paciente e a Hapvida, mas tão somente um relatório do médico particular, no dia 25/02/2023 indicando a urgência do procedimento.

Assim sendo, adoto o cenário fático de que a agravada já realizou o procedimento cirúrgico em hospital fora da rede conveniada sem que, aparentemente, tenha havido inércia substancialmente comprovada da operadora em proceder com o tratamento em sua rede.

Nesse ponto, os critérios para o reembolso das quantias pagas encontram-se delineadas no art. 12 da lei 9656/98, senão vejamos: Art. 12(...) VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001) Nesse sentido, eventual reembolso das despesas arcadas deve se dar com a utilização das tabelas praticadas pela operadora, sendo este o entendimento desta Câmara Cível: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DEPENDENTE QUÍMICO.

DETERMINAÇÃO PARA TRATAMENTO EM CLÍNICA POR PRAZO INDETERMINADO CONFORME REQUISIÇÃO MÉDICA E DE ACORDO COM O VALOR DE TABELA OPERACIONALIZADA PELO PLANO DE SAÚDE PARA REEMBOLSOS.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA O CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO DO AUTOR EM CLÍNICA PARTICULAR DE REABILITAÇÃO PARA DEPENDENTE DE DROGAS.

CLÍNICA QUE NÃO FAZ PARTE DA REDE CREDENCIADA.

URGÊNCIA DO TRATAMENTO INDICADO.

REDE QUE DISPÕE DE ATENDIMENTO PSIQUIÁTRICO DE FORMA VOLUNTARIA E PACIENTES COM QUADRO MODERADO E SEM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

TRATAMENTO QUE DIFERE DA NECESSIDADE DO AUTOR.

RISCO DE MORTE PARA SI OU TERCEIROS.

NECESSIDADE DO MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO.

HIPÓTESE EXCEPCIONAL.

REEMBOLSO DE ACORDO COM O VALOR DE TABELA OPERACIONALIZADA PELO PLANO DE SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO (TJ/RN; Ain nº 0809279-76.2022.8.20.0000/ Rel.

Des.

Amaury Moura Sobrinho; 01/02/2023).

Ante o exposto, dou parcial provimento ao agravo de instrumento, para permitir ao recorrente que ao custear o procedimento em referência (seja por reembolso ou pagamento direto ao fornecedor do serviço), utilize como parâmetros os valores que seriam gastos na sua rede credenciada.

Em consequência, julgo prejudicado o agravo interno interpost. É como voto.

Natal, data da sessão.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 2 Natal/RN, 10 de Julho de 2023.