TJRN - 0801729-04.2023.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0801729-04.2023.8.20.5300 RECORRENTE: N.

G.

S.

D.

L.

ADVOGADO: FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO RECORRIDO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros ADVOGADOS: IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES DECISÃO Cuida-se de recursos especiais interpostos com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 29552630): EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

OBRIGATORIEDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de tratamento médico fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de compensação por danos morais, em razão da negativa de cobertura de serviço essencial ao beneficiário.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) a obrigação da operadora de plano de saúde de custear o tratamento médico do beneficiário fora da rede credenciada, quando demonstrada a insuficiência do serviço prestado pelo hospital conveniado; e (ii) a caracterização de dano moral em razão da negativa indevida de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O contrato de plano de saúde se vincula aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial quando a rede credenciada não dispõe de estrutura adequada para atender às necessidades do beneficiário. 4.

Nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações abusivas e coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, não podendo a operadora de saúde eximir-se de arcar com o custeio de tratamento indispensável à saúde do beneficiário. 5.

Restando comprovada a inexistência de estrutura adequada na unidade hospitalar credenciada, impõe-se à operadora de saúde a obrigação de custear o tratamento em instituição especializada, nos termos da prescrição médica. 6.

A recusa indevida do plano de saúde em custear tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a prova do prejuízo sofrido, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. 7.

O valor arbitrado para os danos morais (R$ 10.000,00) é proporcional às circunstâncias do caso e não comporta redução.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento do beneficiário fora da rede credenciada quando demonstrada a insuficiência do serviço prestado pelo hospital conveniado. 2.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura abusividade contratual e gera direito à compensação por danos morais, independentemente de prova do prejuízo sofrido.

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: TJ-SP, Apelação Cível nº 1012629-04.2023.8.26.0577, Rel.

Des.

Pastorelo Kfouri, j. 12.01.2024, 7ª Câmara de Direito Privado.

A priori, verifico que uma das matérias suscitadas no recurso extremo diz respeito à definição acerca da configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, que é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos Recursos Repetitivos – Tema 1365/STJ.

Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. À Secretaria Judiciária, observe-se a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACÊDO FACÓ, inscrito na OAB/CE sob o nº 16.470 e na OAB/PE sob o nº 52.348.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 9/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0801729-04.2023.8.20.5300 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 18 de maio de 2025 CINTIA BARBOSA FABRICIO DE SOUZA VIANA Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801729-04.2023.8.20.5300 Polo ativo N.

G.

S.

D.

L.

Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

OBRIGATORIEDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de tratamento médico fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de compensação por danos morais, em razão da negativa de cobertura de serviço essencial ao beneficiário.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) a obrigação da operadora de plano de saúde de custear o tratamento médico do beneficiário fora da rede credenciada, quando demonstrada a insuficiência do serviço prestado pelo hospital conveniado; e (ii) a caracterização de dano moral em razão da negativa indevida de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O contrato de plano de saúde se vincula aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial quando a rede credenciada não dispõe de estrutura adequada para atender às necessidades do beneficiário. 4.

Nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações abusivas e coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, não podendo a operadora de saúde eximir-se de arcar com o custeio de tratamento indispensável à saúde do beneficiário. 5.

Restando comprovada a inexistência de estrutura adequada na unidade hospitalar credenciada, impõe-se à operadora de saúde a obrigação de custear o tratamento em instituição especializada, nos termos da prescrição médica. 6.

A recusa indevida do plano de saúde em custear tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a prova do prejuízo sofrido, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. 7.

O valor arbitrado para os danos morais (R$ 10.000,00) é proporcional às circunstâncias do caso e não comporta redução.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento do beneficiário fora da rede credenciada quando demonstrada a insuficiência do serviço prestado pelo hospital conveniado. 2.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura abusividade contratual e gera direito à compensação por danos morais, independentemente de prova do prejuízo sofrido.

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: TJ-SP, Apelação Cível nº 1012629-04.2023.8.26.0577, Rel.

Des.

Pastorelo Kfouri, j. 12.01.2024, 7ª Câmara de Direito Privado.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer do recurso de apelação e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e HOSPITAL ANTÔNIO PRUDENTE LTDA contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial da ação ajuizada por N.

G.

S.

D.

L., representado por GLEBYA SOUZA E SILVA, em desfavor das apelantes.

Na sentença, o Juízo determinou que a operadora do plano de saúde custeasse integralmente o tratamento médico do autor em unidade hospitalar especializada, sem limitação de tempo, além de condená-las ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente e acrescidos de juros, bem como em custas processuais e em honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Na sentença (ID 28081172), o Juízo a quo registrou que o plano de saúde demandado não comprovou possuir estrutura física e equipe médica suficientes para atender ao tratamento especializado do apelado, menor portador de leucemia linfoide aguda.

A decisão enfatizou que a ausência de oncologista pediátrico na unidade hospitalar e a impossibilidade de um acompanhamento multidisciplinar adequado tornavam inviável a manutenção do tratamento no Hospital Antônio Prudente, justificando a necessidade de sua transferência para uma unidade especializada.

O magistrado destacou ainda que, conforme laudo médico anexado aos autos, o apelado apresentava um quadro de imunossupressão severa, o que demandava cuidados específicos que não estavam sendo devidamente prestados na unidade hospitalar do plano de saúde.

Foi ressaltado que a negativa de transferência representava risco grave à saúde do paciente, em especial pelo fato de a instituição onde ele se encontrava internado não contar com protocolos adequados para pacientes oncológicos, além de não dispor de profissionais especializados em tempo integral.

Além disso, a sentença pontuou que a operadora do plano de saúde não apresentou elementos suficientes para comprovar a capacidade de oferecer o tratamento adequado, não tendo demonstrado, por exemplo, a efetiva disponibilidade da oncologista pediátrica mencionada na contestação.

Pelo contrário, documentos acostados pelas próprias apelantes indicavam que o atendimento dessa profissional se dava de maneira remota, sem acompanhamento presencial contínuo.

Diante desse cenário, o Juízo entendeu que a recusa da operadora em autorizar a transferência do apelado para unidade hospitalar apta ao tratamento violava o direito à saúde e à dignidade do paciente, ensejando a obrigação de cobertura integral dos custos médicos, incluindo procedimentos, exames e medicamentos prescritos.

Além disso, reconheceu-se a configuração de danos morais, tendo em vista que a postura do plano de saúde agravou o sofrimento do autor e de sua família, comprometendo seu acesso a um tratamento adequado.

Em suas razões (ID 28081176), os apelantes afirmaram que sempre prestaram assistência adequada ao autor e que a unidade hospitalar credenciada possuía infraestrutura suficiente para seu tratamento.

Aduziram que a sentença impôs obrigação excessiva ao plano de saúde, desconsiderando os limites contratuais e a existência de rede credenciada apta a realizar o tratamento necessário.

Alegaram, ainda, que não houve negativa de atendimento, mas apenas a exigência do cumprimento das cláusulas do contrato firmado, que prevê atendimento exclusivamente em sua rede credenciada.

Sustentaram que o apelado recebeu acompanhamento médico contínuo e que não ficou demonstrada a necessidade de sua transferência para outra unidade hospitalar.

Requereram, ao final, que seja conhecido e provido o presente recurso de apelação para que seja reformada a sentença recorrida, julgando-se improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Não foram apresentadas contrarrazões (Id 0801729-04.2023.8.20.5300).

Registre-se que estes autos não foram remetidos à Procuradoria de Justiça uma vez que o presente feito versa, exclusivamente, sobre direito individual disponível. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço da apelação.

Com efeito, evidencia-se o cabimento do recurso, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade, a regularidade formal, havendo sido recolhido o preparo recursal (Id 28081177) Em que pesem os fundamentos expostos nas razões do presente recurso de apelação, há de ser mantida a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a operadora de plano de saúde arque com o custeio do tratamento médico em unidade hospitalar especializada fora da rede credenciada, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, diante da recusa na prestação do serviço essencial.

A controvérsia dos autos cinge-se à análise da obrigação da operadora de plano de saúde em garantir o tratamento adequado ao beneficiário, ainda que fora da rede credenciada, quando demonstrada a insuficiência dos serviços prestados pela unidade hospitalar conveniada.

O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação de assistência médica e hospitalar ao beneficiário, mediante contraprestação pecuniária, vinculando-se ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato, de forma que a prestação do serviço deve ocorrer de forma adequada e eficaz, sem que cláusulas contratuais possam restringir ou inviabilizar a tutela da saúde e da vida do paciente.

A negativa de cobertura de tratamento essencial pode configurar abusividade contratual, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, que prevê: Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

A boa-fé objetiva impõe às partes a necessidade de agir com transparência e lealdade, não podendo a operadora de saúde, mediante cláusulas contratuais, eximir-se de custear tratamentos indispensáveis à manutenção da vida e da saúde do beneficiário, especialmente quando o serviço oferecido não atende às necessidades médicas específicas do paciente.

No caso em apreço, restou devidamente demonstrado que o hospital credenciado pelo plano de saúde não dispunha de estrutura adequada para o tratamento do apelado (o que foi garantido através da antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional e confirmado por ocasião do julgamento do acórdão proferido nos autos do Agravo de Instrumento nº 0804168-77.2023.8.20.0000), notadamente pela ausência de oncologista pediátrico em tempo integral, pela inexistência de protocolos específicos para pacientes imunossuprimidos e pelo fato de que as intercorrências clínicas do paciente não estavam sendo devidamente monitoradas.

O laudo médico acostado aos autos (Id 28081074) é expresso em apontar a necessidade de internação em hospital especializado, sob pena de agravamento do quadro clínico do autor.

Diante desse contexto, a negativa da operadora em custear a transferência do paciente viola os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé e da razoabilidade, colocando em risco a integridade física do beneficiário. É certo que os contratos de planos de saúde estabelecem a prestação dos serviços médicos e hospitalares por meio de uma rede credenciada, sendo essa a regra geral aplicável à relação contratual.

No entanto, tal limitação não pode prevalecer em casos nos quais a operadora não dispõe de unidade credenciada com condições técnicas e estruturais adequadas para a realização do tratamento necessário ao paciente.

No caso em análise, há expressa recomendação médica de que a internação do apelado deve ocorrer em unidade hospitalar especializada, diante da complexidade do tratamento oncológico e da necessidade de acompanhamento multidisciplinar.

Portanto, havendo prescrição médica determinando a necessidade do tratamento em unidade hospitalar diversa daquela credenciada e não restando comprovado pela operadora que a unidade contratada possuía a estrutura adequada, a negativa de cobertura mostra-se abusiva, impondo-se o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento.

Assim é que a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento especializado do beneficiário enseja a reparação por danos morais, na medida em que acarreta angústia, sofrimento e agravamento do quadro clínico do paciente e de seus familiares.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que a negativa indevida de cobertura médica configura dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a prova do prejuízo sofrido pelo paciente.

Sobre a matéria, é da jurisprudência: Apelação.

Ação de obrigação de fazer (plano de saúde).

Negativa de cobertura.

Paciente que necessita de procedimento (biópsia) para a realização do tratamento quimioterápico indicado para o controle de sua doença, para o seu bem-estar e manutenção da saúde.

Princípio da dignidade da pessoa humana, direito à vida e à saúde.

Súmula 96 do TJSP.

Precedentes.

Obrigação de custeio.

Danos morais configurados.

Negativa de cobertura que gera o dever de indenizar (danos morais in re ipsa).

Reiterada recusa no atendimento.

Quantum indenizatório mantido.

Ação parcialmente procedente.

Sentença mantida.

Recurso não provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1012629-04.2023.8.26.0577 São José dos Campos, Relator: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 12/01/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/01/2024) No caso dos autos, a negativa de cobertura médica impôs ao autor e a seus familiares situação de grande aflição, diante da gravidade da enfermidade e do risco de agravamento do quadro clínico do paciente.

O valor arbitrado pelo Juízo a quo, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso e sua respectiva gravidade, não comportando qualquer redução.

Diante do exposto, conheço do apelo e nego-lhe provimento, nos termos da fundamentação supra.

Em virtude do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios fixados no primeiro grau em 2% (dois por cento), nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. É como voto.

Natal/RN, data da assinatura no sistema.

JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES RELATOR 18 Natal/RN, 17 de Fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801729-04.2023.8.20.5300, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 17-02-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 5 de fevereiro de 2025.