TJRN - 0812594-03.2021.8.20.5124

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0812594-03.2021.8.20.5124 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do CPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (id. 33134046) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 21 de agosto de 2025 OTAVIO LIMA PONCE DE LEON Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0812594-03.2021.8.20.5124 Polo ativo UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA Advogado(s): JULIANA ARCANJO DOS SANTOS, BRUNA APARECIDA RONDELLI DAVIMERCATI Polo passivo MARCIA EDUARDA DORNELES TEIXEIRA Advogado(s): RAPHAELLA ARANTES ARIMURA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Ação judicial proposta pela parte autora pleiteando a cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores indicados após a perda de 30 kg em tratamento de obesidade e comorbidades associadas.

Os procedimentos incluem dermolipectomia abdominal, correção de diástase dos retos abdominais, correções de lipodistrofias em diversas regiões do corpo e reconstrução mamária com próteses. 2.

A operadora do plano de saúde, ora apelante, alegou que os procedimentos possuem natureza estética e que não há obrigação contratual de cobertura. 3.

Apelação em face da sentença que julgou procedentes os pedidos autorais, determinando a cobertura dos procedimentos cirúrgicos e condenando as rés ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1.

A questão em discussão consiste em definir se os procedimentos cirúrgicos pleiteados possuem caráter reparador ou estético, à luz do Tema 1.069 do STJ e da Lei nº 14.454/2022 e se a recusa da operadora em autorizar os procedimentos enseja indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1.

O Tema 1.069 do STJ estabelece que as operadoras de planos de saúde devem custear cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas por médico assistente em pacientes submetidos à bariátrica, admitindo a atuação de junta médica em caso de dúvida justificada sobre o caráter estético ou funcional do procedimento. 2.

No caso concreto, a parte autora apresentou relatório médico que comprova a necessidade dos procedimentos para o restabelecimento de sua saúde.

A operadora, por sua vez, não instaurou junta médica nem requereu a produção de prova pericial, apesar de devidamente intimada para tanto. 3.

A recusa da operadora em autorizar os procedimentos, diante da comprovação de sua necessidade médica, configura falha na prestação do serviço, sendo inequívoca a obrigação de custeio das cirurgias reparadoras. 4.

Quanto aos danos morais, não se verifica conduta abusiva ou arbitrária por parte da operadora, mas sim interpretação razoável das cláusulas contratuais e dos critérios clínicos.

Ausente demonstração de dano efetivo ou afronta aos direitos da personalidade da parte autora, não subsiste o dever de indenizar.

IV.

DISPOSITIVO 5.

Recurso parcialmente provido para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, e 14; CPC, arts. 1.026, § 2º, e 1.034; Lei nº 9.656/1998, art. 11; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069), Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 2ª Seção, j. 13.09.2023; STJ, AgInt no REsp 1.872.099/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 23.08.2022.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, nos termos do voto da relatora.

Apelação cível interposta pela Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro LTDA em face de sentença que julgou procedentes os pedidos autorais e determinou que as rés, solidariamente, a procederem com a cobertura dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela parte autora, “com o fornecimento de todo o aparato médico para realização de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, nos termos requeridos”.

Também estabeleceu condenação solidária relativamente à condenação das demandadas a pagarem R$ 5.000,00 de indenização por danos morais à parte autora.

A parte apelante argumentou, em resumo, que não cometeu ato ilícito a ensejar sua condenação e que não houve conduta ilícita ou abusiva por parte da operadora, tampouco descumprimento contratual ou infração a normas da ANS, sendo indevida a reparação extrapatrimonial.

Reforçou que os procedimentos requisitados são de natureza estética e que o contrato entabulado entre as partes não prevê sua cobertura.

Assim, pleiteou a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial ou, caso esse não seja o entendimento adotado, o reconhecimento da ausência de danos extrapatrimoniais ou a redução da quantia fixada na sentença.

Contrarrazões pelo desprovimento do apelo.

A parte autora ajuizou ação judicial pleiteando a cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores indicados após a perda de 30 kg em processo de tratamento de obesidade e comorbidades associadas ao sobrepeso.

Também pontuou que, devido à flacidez e a perda de peso, com consequências para outras regiões do corpo, recebeu prescrição médica para a realização dos seguintes procedimentos cirúrgicos reparadores: (i) 30101271 dermolipectomia abdominal para correção de abdome em avental; (ii) 31009050 correção cirúrgica de diástase dos retos abdominais (iii) 30101190 correção de lipodistrofia crural direita (iv) 30101190 correção de lipodistrofia crural esquerda (v) 30101190 correção de lipodistrofia braquial direita (vi) 30101190 correção de lipodistrofia braquial esquerda (vii) 30602262 Plástica mamária/reconstrução da mama com próteses direita (viii) 30602262 Plástica mamária/reconstrução da mama com próteses esquerda (ix) 30602262 reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais a direita (x) 30602262 Plástica mamária/reconstrução da mama com próteses esquerda e (xi) 30212189/30101190 correção de lipomatose iou lipodistrofia de dorso.

As informações estão corroboradas pela documentação médica acostada (id nº 30716990).

A operadora do plano de saúde, então apelante, argumentou que os procedimentos requisitados possuem natureza estética e que não há obrigação contratual de cobertura.

Assim, resumidamente, sustentou que não deve ser condenada a fazer o procedimento ou a pagar indenização por danos morais à parte demandante.

A sentença julgou procedentes os pedidos autorais e determinou que as rés, solidariamente, – Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro LTDA e a Unimed do Estado do Rio de Janeiro – Federação Estadual das Cooperativas Médicas, procedessem com a cobertura dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela parte autora, “com o fornecimento de todo o aparato médico para realização de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, nos termos requeridos”.

Estabeleceu condenação solidária, também, no tocante à condenação das demandadas a pagarem R$ 5.000,00 de indenização por danos morais à parte autora.

Considerando a matéria em debate, se faz necessário estabelecer o equilíbrio entre o direito do consumidor e as obrigações da requerida, principalmente diante da interpretação do Tema 1069 do STJ e da Lei nº 14.454/2022.

No julgamento do RESP nº 1870834/SP[1], em 1870834/SP, em 13/09/2023, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), a 2ª Seção do STJ entendeu que as operadoras de planos de saúde devem custear cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente submetido à bariátrica.

Ao mesmo tempo, possibilitou que as operadoras utilizem o procedimento da junta médica quando houver dúvidas justificadas sobre o caráter estético da cirurgia.

Ainda que a Lei nº 14.454/2022 tenha estabelecido o caráter exemplificativo do rol da ANS, tal disposição não elimina a necessidade de prova quanto à função terapêutica dos procedimentos não listados.

A jurisprudência do STJ orienta que, em casos com dúvida técnica relevante sobre a finalidade dos procedimentos, é imprescindível a realização de perícia: PLANO DE SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO.

QUESTÃO TÉCNICA.

JULGAMENTO DA CAUSA, SEM INSTRUÇÃO PROCESSUAL.

INVIABILIDADE.

ERROR IN PROCEDENDO.

CASSAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO E DA SENTENÇA. 1.

Segundo a jurisprudência do STJ, nas questões que envolvem conhecimento técnico, como aquelas em que há divergência entre o profissional de saúde e médico-auditor da operadora do plano a respeito de determinado tratamento médico, deve o magistrado, nos termos o Enunciado n. 31 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ, obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais.Precedentes. (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.219.074/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 28/3/2022, DJe de 31/3/2022.) 2.

No caso, a própria autora/agravante reconhece que, na avença celebrada em novembro de 2015, admitiu textualmente, na própria contratação, ser portadora de "artrose na perna direita", tendo, em novembro de 2016, exigido o custeio de procedimento cirúrgico para implantação de prótese no quadril e outras coberturas. 3.

Por um lado, o art. 11, caput, da Lei n. 9.656/1998 dispõe acerca do período de cobertura parcial temporária, estabelecendo ser "vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário". 4.

Por outro lado, consoante escólio doutrinário, "a existência de doenças e lesões pode permitir a ampliação do período de carência, tecnicamente adotando-se nomenclatura específica para tal situação (cobertura parcial temporária), em relação a certas patologias que deverão [salvo prova de má-fé do consumidor] ser discriminadas documentadamente, cuja cobertura parcial ocorrerá até que a contratação complete vinte e quatro meses (Lei n. 9.656/98, art. 11), vedando-se, expressamente, que após transcorrido esse período possa haver restrição à cobertura contratada mesmo naquilo que diga respeito à doença ou à lesão preexistente".

Portanto, "não basta - e nem tem qualquer relevância jurídica - a mera existência de um quadro de saúde carregado de sintomas e que possa implicar uma futura doença ou lesão. É indispensável que a doença ou a lesão tenha adrede e precocemente ocorrida e sido diagnosticada e que isso seja de conhecimento ou, pelo menos, acessível ao conhecimento do consumidor.

Isso sem prejudicar as iniciativas que as operadoras têm a obrigação de adotar para acautelar direito futuramente" (ESMERALDI, Renata Maria Gil; LOPES, José Fernando da Silva.

Planos de saúde no Brasil.

Doutrina e jurisprudência. 2. ed.

São Paulo: Saraiva, 2015, p. 160-163). 5.

Toda a controvérsia gira em torno da oportunamente suscitada alegada exclusão contratual em vista do período de cobertura parcial temporária - supostamente, segundo a ré, a autora vindica a cobertura de doença preexistente -, e o Juízo de primeira instância não se dignou a instruir o processo para dirimir a questão técnica acerca de saber se, no caso concreto, a doença caracteriza-se como preexistente.

A sentença, de forma insólita e ilegítima (vide o art. 375 do CPC) envereda-se por questão técnica sem subsídio em perícia ou nota técnica do Nat-jus, isto é, sem nenhuma apuração válida para saber se a doença, no caso concreto, caracteriza-se, tecnicamente e à luz do art. 11, caput, da Lei n. 9.656/1998, como doença ou lesão preexistente (por evidente, caso a prova técnica não possa assegurar isso, há o dever de cobertura contratual). 6. "[N]ão podem as regras de experiência substituírem a prova pericial na necessidade de demonstração de questão técnica necessária ao julgamento" (GAJARDONI, Fernando da Fonseca; DELLORE, Luiz; ROQUE, Andre Vasconcelos; OLIVEIRA JÚNIOR, Zulmar Duarte de.

Processo de conhecimento e cumprimento de sentença: comentários ao CPC de 2015.

São Paulo: Método, 2016, p. 286).

Como dito no acórdão do recurso especial repetitivo n. 1.124.552/RS, julgado pela Corte Especial, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias de fato ou eminentemente técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto.

Ressaltou-se que: a) cabe franquear às partes a produção da prova necessária à demonstração dos fatos constitutivos do direito alegado, sob pena de cerceamento de defesa e invasão do magistrado em seara técnica com a qual não é afeito; b) sem dirimir a questão eminente técnica subjacente á jurídica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendida da prova dos autos - em não raros casos simplesmente inexistente; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais do julgador acerca de questões técnicas, matéria acerca da qual, em regra, deveria o magistrado se abster de manifestar juízo de valor. 7.

Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença, determinando-se o requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem. 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.872.099/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/8/2022, DJe de 31/8/2022).

Observa-se que, no curso do processo, com o julgamento do Tema 1.069 do STJ e após a apresentação da réplica, determinou-se a intimação das partes para se manifestarem sobre eventuais provas a serem produzidas (id nº 30717030).

A parte apelante foi silente nesse aspecto e sobreveio a sentença.

A prova pericial, portanto, não foi produzida, assim como a parte apelante não instaurou junta médica para avaliar o caráter estético ou reparador dos procedimentos pleiteados na exordial.

Em contrapartida, a parte autora apresentou relatório médico que demonstra, com base na indicação técnica da médica que a acompanha, que os procedimentos são imprescindíveis para o restabelecimento de sua saúde (id nº 30716984).

De fato, a perícia seria indispensável para esclarecer se os procedimentos solicitados pela autora possuem caráter terapêutico ou meramente estético, questão fundamental para a correta aplicação do Tema 1069 do STJ, da Lei nº 14.454/2022 e das normas regulatórias pertinentes ao rol da ANS, mas não foi requerida.

Ocorre que não há dúvidas de que foi oportunizada à recorrente os meios de defesa adequados a fim de que pudesse solicitar esse meio de prova, porém, permaneceu em silêncio.

Sendo assim, com base nas teses firmadas pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069 e na análise das provas, não há dúvidas justificadas ou razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético dos procedimentos.

A recusa da operadora em cobrir os procedimentos solicitados, diante da comprovação da sua necessidade médica, configura falha na prestação do serviço de saúde, sendo inequívoca a obrigação do plano de saúde em custear as cirurgias reparadoras.

Ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em contrariedade à prescrição do profissional de saúde, a ameaçar, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

A parte recorrente também questionou a condenação estabelecida na sentença quanto ao pagamento de R$ 5.000,00 à parte autora a título de indenização por danos morais.

Como visto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.069 (REsp 1.870.834/SP), reconheceu a obrigatoriedade de custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas quando indicadas por médico assistente, como parte do tratamento da obesidade mórbida.

Contudo, também admitiu a atuação da operadora por meio de junta médica, quando houver dúvida razoável sobre o caráter funcional ou estético do procedimento, desde que respeitados os limites legais e contratuais.

No presente caso, o parecer técnico elaborado pela cirurgiã plástica, então anexado à petição inicial, indicou a necessidade de realização dos procedimentos requisitados na petição inicial.

No entanto, dentro do contexto apresentado, é preciso considerar que a parte ré não deferiu os pleitos autorais de imediato, por levar em consideração não apenas a natureza do contrato, mas também a reflexão acerca da natureza dos procedimentos, se estéticos ou reparadores.

A ausência de deferimento imediato por parte da ré (tendo em vista a falta de respostas) não se mostra arbitrária ao ponto de ensejar a caracterização do dano extrapatrimonial.

Não se verifica, desse modo, má-fé por parte da operadora, mas, sim, interpretação razoável das cláusulas contratuais e dos critérios clínicos, sem demonstração de conduta abusiva.

Sendo assim, ausente demonstração de dano efetivo, desvio de finalidade ou afronta aos direitos da personalidade da parte consumidora, não subsiste o dever de indenizar.

Necessária, pois, a modificação da sentença apenas para afastar a condenação da ré a pagar indenização por danos morais à parte autora.

Ante o exposto, voto por prover parcialmente o recurso para afastar a condenação da ré a pagar indenização por danos morais à parte autora.

Não majorados os honorários advocatícios sucumbenciais em razão do entendimento já firmado na Segunda Seção do STJ, no julgamento do AgInt nos EREsp 1539725/DF[1].

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será considerada manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC).

Data de registro eletrônico.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora [1] É devida a majoração da verba honorária sucumbencial, na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, quando estiverem presentes os seguintes requisitos, simultaneamente: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.3.2016, quando entrou em vigor o novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou desprovido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso".

Natal/RN, 14 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0812594-03.2021.8.20.5124, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 14-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 1 de julho de 2025.